Introducción
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) representa un grave problema de salud pública1,2. España ocupa el primer lugar de Europa en cuanto a incidencia2 y el distrito barcelonés de Ciutat Vella es una zona de alta prevalencia de pacientes VIH/sida 4 veces superior a la del conjunto de Barcelona ciudad3.
La mejor medida de actuación sanitaria que tenemos actualmente frente a la infección es la prevención de su transmisión a través de la educación sanitaria4-6. Son importantes la detección de la infección en estadio asintomático7 y el apoyo (psicológico, social, legal) a las personas directa o indirectamente afectadas por el VIH8-10. La atención primaria (AP) debe adoptar un papel progresivamente más activo en asumir estas actividades11-14.
La capacitación para el asesoramiento (counselling) es en la actualidad uno de los retos principales de los profesionales sanitarios de AP8. Sin embargo, no se conocen suficientemente los factores que influyen, facilitan o dificultan el proceso de utilización del counselling y el manejo clínico de la infección por parte de éstos. En realidad, los trabajos realizados sobre el tema15-22 analizan poco el impacto que la infección tiene sobre los profesionales en AP.
El objetivo de nuestro trabajo es profundizar en los condicionantes de la atención a personas infectadas o con comportamientos de riesgo, analizando las actitudes, conocimientos, necesidades de formación y opiniones sobre el tema de los profesionales de AP de una zona con alta prevalencia de infección VIH. Se ha pretendido determinar también sus posibilidades futuras de formación.
Material y métodos
Sujetos. Participaron 66 profesionales de AP (34 de enfermería y 32 médicos generales de 4 equipos de AP del sector sanitario Ciutat Vella (zona cuya prevalencia de infección VIH/sida es 4 veces superior a la del conjunto de Barcelona Ciudad) de la región sanitaria Barcelona Ciutat3. La distribución por sexos fue de 14 varones (21%) y 42 mujeres (79%). La edad media fue de 38,6 años (DT=5,9)
Material. Se utilizó una prueba de conocimientos (PC) con 20 preguntas de elección múltiple con 4 alternativas de respuesta y una prueba de actitudes (PA) de 10 ítems con escala tipo Likert de 5 puntos (1=actitud muy negativa a 5=actitud muy positiva) previamente validadas en otro estudio23. La PC tenía un índice de dificultad de 0,46, muy cercano al óptimo de 0,5 (aunque «más bien fácil --0,36-- para los médicos y «más bien difícil» --0,64-- para enfermería) y un índice de fiabilidad de 0,76. La PA obtuvo una fiabilidad de consistencia interna de 0,57, aceptable dado el reducido número de ítems. Además de las 2 pruebas validadas, se incluyeron también datos referentes a la filiación del encuestado (edad, sexo), tipo de profesional (médico, enfermería), pertenencia o no a centro docente y número de pacientes seropositivos atendidos, así como distintas preguntas de opinión sobre: a) seguridad en el manejo del paciente infectado o con riesgo; b) necesidad de formación sobre el tema, y c) facilidad de interrogar sobre prácticas de riesgo. Se valoraron las respuestas también utilizando una escala de tipo Likert de 5 puntos (tabla 1).
Se definieron 4 posibles grupos de intervención en lo referente a las opciones futuras de formación continuada:
1. Prioritaria y factible: englobaría aquellos profesionales «ideales para formarse», es decir, con conocimientos insuficientes (<5 en una escala de 0-10), alta necesidad subjetiva de formación (>3 en una escala de 1-5) y actitudes positivas (>3 en escala de 1-5).
2. Prioritaria y poco factible: varía respecto al grupo anterior en que sus necesidades subjetivas de formación son bajas.
3. No prioritaria y factible: con conocimientos altos y necesidades altas.
4. No prioritaria ni factible: conocimientos suficientes y baja necesidad subjetiva para formarse.
Método. En el segundo semestre de 1994 se convocó a todos los profesionales médicos y de enfermería de los 4 equipos del sector, en sus respectivos centros, a una «sesión sobre enfermedades infecciosas». Tras informarles el día de la convocatoria sobre el objetivo real de la reunión, sólo 2 de los presentes se negaron a realizar la prueba. Se logró la participación de 32 de los 49 médicos (65,3%) y 34 de los 43 profesionales de enfermería (79%) del sector sanitario. Se consiguió preservar unas condiciones óptimas de cumplimentación (espacio tranquilo, ausencia de ayuda bibliográfica, presencia física de una persona supervisora, anonimato). El tiempo medio requerido para su realización fue de 29 minutos. En la PC se utilizó una puntuación decimal (0-10) a partir de la puntuación corregida después de controlar las respuestas al azar por el sistema habitual (puntuación corregida=aciertos [errores /n1] ). Las notas iguales o superiores a 5 se consideraron como suficiente y por debajo de esta puntuación como insuficiente. En la PA se definió como actitud la puntuación media de los 10 ítems y se interpretó según la escala de Likert de 5 puntos. Para el análisis de los resultados se utilizó el paquete estadístico SPSS. En la comparación de grupos utilizamos la prueba t de Student para los datos cuantitativos y la ji-cuadrado y Z de comparación de proporciones para los cualitativos (con aplicación de la prueba exacta de Fisher para valores < 5).
Resultados
Las características de los profesionales de AP que fueron evaluados en cuanto a edad, sexo, y ejercicio en centro docente o no, las vemos reflejadas en la tabla 2. No encontramos diferencias significativas entre la población real de médicos y enfermeros/as del sector sanitario y la población evaluada, aunque se evidencia una mayor participación de las mujeres que de los varones, tanto en médicos como en enfermería.
Los médicos declaraban haber atendido, hasta entonces, un mayor número de pacientes seropositivos que los compañeros de enfermería, tal y como podemos ver en la tabla 3.
El rendimiento obtenido en la PC fue: X=5,37, DT=2,0 para el personal médico y de X=3,57, DT=3,8 en enfermería.
En relación a la PA no se hallaron diferencias entre ambos grupos de profesionales (tabla 4). En la misma tabla 4 mostramos que los médicos tienen percepción de mayor seguridad, y así lo declaraban, en el control/manejo de los pacientes VIH y/o con prácticas de riesgo que los profesionales de enfermería, mientras que estos últimos evidenciaban una mayor necesidad de formación. En conjunto, el 82% (54/66) de los profesionales percibían una clara necesidad de formación. Pudimos constatar que no es fácil interrogar sobre prácticas de riesgo a los usuarios que consultan por un motivo no relacionado con la infección.
Al relacionar los conocimientos (PC), las actitudes (PA) y las opiniones del conjunto de profesionales con las variables edad, sexo, número de pacientes atendidos y pertenencia o no a centro docente, observamos ciertas relaciones estadísticamente significativas: a) los sujetos más jóvenes (<40 años) tenían conocimientos superiores (t=4,12; p<0,001); b) los profesionales que habían atendido mayor número de pacientes también obtenían mejores puntuaciones en la prueba de conocimientos (t=3,53; p<0,001) y expresaban una mayor seguridad en su manejo (t=2,58, p<0,05), y c) en el grupo de médicos, las mujeres mostraron actitudes más positivas que los varones (t= 2,25, p<0,05).
Sólo uno de los profesionales tenía una actitud negativa (<3 en una escala 1-5 de la PA).
En la tabla 5 se refleja la relación entre conocimientos y necesidad de formación. De los 8 profesionales que tenían pocas necesidades de formación, 6 mostraban conocimientos insuficientes. Así, los 4 posibles grupos de profesionales que definiríamos según las posibilidades teóricas de poder intervenir en lo referente a su formación continuada serían: formación prioritaria y factible, 49,2% de los profesionales; formación prioritaria y poco factible, 3,1%; formación no prioritaria pero factible, 38%, y formación no prioritaria ni factible, 9,5%.
Discusión
Aunque una tercera parte de los médicos y una cuarta parte de los profesionales de enfermería del sector sanitario no pudieron ser evaluados, la metodología seguida y la igualdad entre la población evaluada y la real garantizan la representatividad de la muestra conseguida. Los profesionales del sector no habían recibido formación específica antes de la realización de la prueba. Sus actividades en los respectivos centros de salud eran las propias de los equipos de atención primaria reformados, teniendo en cuenta que dos eran centros docentes y los otros dos no.
Algo más de una tercera parte de los médicos no obtuvo un buen resultado en la PC. Este porcentaje fue bastante superior en enfermería. La PC era una prueba más bien difícil para enfermería, dado que, si bien las 13 primeras preguntas las podían responder con las mismas opciones teóricas de acierto tanto médicos como enfermería, las últimas 7 preguntas tenían un contenido eminentemente médico. Se trata, por tanto, de una prueba en conjunto más adecuada para valorar conocimientos de los médicos que de enfermería. Para este último colectivo sería muy probablemente mejor aplicar únicamente las 13 primeras preguntas, aunque no se dispone de datos de validación para esta versión reducida del cuestionario. Los diferentes estudios que han evaluado de una manera fiable los conocimientos sobre la infección VIH/sida en profesionales sanitarios de AP también muestran unos resultados relativamente pobres24-30. De la misma forma, se pone en evidencia una mayor dificultad en las cuestiones referentes al manejo que en los conceptos generales de la infección. Así mismo, tanto los profesionales más jóvenes, como quienes atienden un mayor número de pacientes, puntuaron mejor en la PC. Esta última relación se observa tanto en zonas con elevada prevalencia de infección caso del estado de New Jersey24, en Estados Unidos, como en países donde ésta es menor caso del Reino Unido29. En los otros estudios realizados en nuestro país no se ha podido demostrar dicha relación16,31,32. Al igual que en otros estudios28,29, tampoco encontramos diferencias de conocimientos entre sexos.
Nuestros profesionales mostraron una actitud positiva frente a la infección, sin diferencias en función de las principales variables analizadas. Únicamente, entre los médicos, las mujeres mostraron actitudes más positivas que los varones. En los profesionales de enfermería no hicimos comparaciones entre sexos, ya que sólo había un varón. Si bien en ciertos estudios24,29 las actitudes también parecen relacionarse positivamente con un mayor número de pacientes seropositivos atendidos, tanto en nuestro estudio como en otros realizados en nuestro país16,31,32, no se ha podido demostrar dicha relación. El menor número de participantes en los estudios españoles y la valoración de aspectos algo distintos pueden ser la explicación de esta discrepancia. Señalemos que los estudios estadounidenses33, por ejemplo, inciden más en aspectos actitudinales sociales referidos a homofobia, rechazo a drogadictos, etc. que en aquellos profesionales relacionados con la información, educación, confidencialidad, consentimiento informado o control.
Los médicos de nuestro estudio, al contrario que el personal de enfermería, se sentían, en conjunto, seguros en el manejo del paciente VIH. En otros estudios los resultados son variables16,29,31. Nos tememos que pocos pacientes infectados se estén beneficiando de un correcto manejo. La dificultad para interrogar sobre comportamientos de riesgo para la infección VIH, cuando un paciente consulta por un motivo no relacionado, y que hemos constatado en nuestros profesionales, impediría la detección de la mayoría de infectados asintomáticos y es sin duda un grave obstáculo para luchar contra la epidemia.
Como en el resto de estudios, nuestros trabajadores de la salud muestran una clara necesidad de más formación sobre el tema VIH29-31,33.
La formación debe dirigirse preferentemente hacia aquellos profesionales que muestren mayores deficiencias (menor capacitación). Será más factible y eficaz la intervención si el propio profesional reconoce su necesidad de reciclaje34. Dado que el número de médicos y de enfermeros/as participantes era muy parecido, y que la PC era mas bien fácil para los primeros y más bien difícil para los segundos, creemos que la mitad de nuestros encuestados serían candidatos a lograr un máximo aprovechamiento formativo. Una tercera parte, a pesar de tener conocimientos suficientes, mostraron además una buena predisposición a mejorarlos.
La necesidad social de luchar contra la epidemia, junto a la individual de los trabajadores de la salud, hace necesaria la investigación de nuevos tratamientos, prioritaria la información de la población y básica la formación de los profesionales. Sería conveniente profundizar en el análisis de estas necesidades de formación en colectivos de AP de zonas con menor prevalencia de infección VIH/sida.
