Las pruebas diagnósticas usadas actualmente para el diagnóstico de la isquemia arterial crítica son fundamentales. La presencia de calcificación de la media, la ausencia de pulsos debido a la oclusión de los vasos produce en ocasiones una sobreestimación en las mediciones de las presiones arteriales periféricas. Este hecho hace que las características morfológicas y clínicas de los pacientes diabéticos con isquemia arterial difieran de los pacientes no diabéticos, siendo por tanto el diagnóstico más complicado en los pacientes diabéticos.

Por añadido la imposibilidad de medir la presión digital como resultado de la calcificación de las arterias digitales, la presencia de úlceras o amputaciones menores hacen que este método sea impracticable en muchos casos.

La oximetría permite investigar el estado de los tejidos estudiados, siendo una útil herramienta para la determinación de las variaciones regionales en la perfusión tisular de los pacientes con pie de riesgo5–7. Se trata de una prueba no invasiva, de uso sencillo y fácilmente reproducible. Existen varios estudios publicados acerca de la utilidad de la TcPO2 en la valoración de la eficacia de los tratamientos con oxigenoterapia hiperbárica8–10, en la evolución tras revascularizaciones distales11 y en la valoración de la enfermedad vascular periférica11,12.

Diversos estudios han demostrado también la utilidad de la TcPO2 para valorar la microcirculación en pacientes diabéticos sin signos clínicos de hipoxia tisular13,14, incluso recomendando su realización en el screening en pacientes DM tipo 2 con pie de riesgo sin antecedentes de lesiones previas5.

La medición de la hipoxia tisular mediante la TcPO2 tiene 4 propósitos principales: 1) esclarecer el papel de la isquemia en una lesión de evolución tórpida; 2) determinar la probabilidad de cicatrización; 3) valorar la necesidad de realizar un procedimiento revascularizador; y 4) determinar el nivel de amputación cuando este sea necesario15.

La presión transcutánea de oxígeno refleja fundamentalmente el estado metabólico de los tejidos estudiados, más que los cambios hemodinámicos, fundamentalmente en la piel. La medición de la tensión transcutánea de oxígeno depende del flujo sanguíneo cutáneo, de la actividad metabólica, de la oxihemoglobina y de la difusión del oxígeno a los tejidos. Para que se produzcan cambios es necesario que la enfermedad sea severa, ya que la capacidad de aporte de oxígeno supera con mucho los requerimientos metabólicos de los tejidos, y es capaz de compensar el defecto. Por tanto, la mayor utilidad de la TcPO2 es el diagnóstico de la isquemia crítica16,17, y particularmente en pacientes diabéticos, ya que los resultados no se ven afectados por las calcificaciones arteriales18.

Habitualmente se realiza en condiciones de hiperemia cutánea, para conseguir una vasodilatación local, lo cual se consigue aumentando la temperatura de la piel hasta los 43-44°C. Se ha comprobado que cuando se trabaja a 37°C los valores de la presión transcutánea de O2 disminuyen drásticamente; sin embargo, se conservan los cambios reflejos que desaparecen al aumentar la temperatura19. Para ello se utiliza un electrodo de platino bañado en una solución electrolítica. Los valores normales de la TcPO2 son 60mmHg (40-70)20 y, en sujetos sanos, se mantiene constante a lo largo de la extremidad. Sin embargo, decrece progresivamente en individuos con enfermedad, y de forma más pronunciada cuanto más severa es la misma. Los pacientes con isquemia crítica suelen tener menos de 20mmHg de presión. Por otro lado, se ha observado que la TcPO2 disminuye con la edad18. Para resolver esto se describió la determinación de la presión de oxígeno en la pared torácica, como comparación y para determinar un índice de perfusión regional, que debe ser superior a 0,920. También se han descrito algunos procedimientos que pueden aumentar la capacidad discriminativa de esta prueba, como el ejercicio, la hiperemia reactiva, la posición declive y la inhalación de oxígeno18,21,22.

Las principales aplicaciones de la medición de la oximetría cutánea en el laboratorio vascular han sido la determinación del nivel de amputación23,24 y la predicción del potencial de curación de las heridas25. El tiempo requerido para realizar la exploración ha sido de una media de 25min por sitio investigado.

Uno de los principales problemas de la presión sistólica maleolar es que frecuentemente en los pacientes diabéticos se encuentra falsamente elevado. Así, en estudios como EURODIALE26 en aproximadamente un 32% el ITB no era compresible, y en el estudio de Andrews27 de 2013 el 53% no lo eran, objetivando que la sensibilidad del ITB empeoraba conforme el paciente presentaba mayor enfermedad. Silvestro en 200628 concluyó que en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores la calcificación arterial extrema es por sí sola un factor pronóstico de pérdida de la extremidad.

Stalc29 describió la utilidad de la presión trascutánea de oxígeno para comprobar el éxito tras el tratamiento endovascular. Recientemente se ha descrito también el uso de la TcPO2 para predecir la evolución tras la recanalización infrainguinal30.

En cuanto a la respuesta de la TcPO2 tras la revascularización endovascular diversos estudios han objetivado que presenta un ascenso progresivo, hasta incluso un mes después de la misma, delimitando así que el momento óptimo para realizar la amputación (en el caso de ser necesario) sería en el tercer día posrevascularización, siendo el plazo más recomendable una semana tras ella.

De acuerdo con nuestra experiencia, los datos de la literatura demuestran que, en pacientes diabéticos, la sensibilidad de la TcPO2 es mayor que las mediciones de las presiones, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes no diabéticos; por otra parte, la TcPO2 sola parece ser suficiente para objetivar la estratificación del riesgo de la isquemia arterial. La propuesta de intervalo de entre 30-50mmHg en el TASC 2000ha indicado que los valores de TcPO2<30mmHg pueden predecir que la cicatrización no ocurrirá.

Según un estudio realizado por Ballard et al.31, publicado en 1995, cifras de TcPO2 iguales o superiores a 30mmHg han demostrado unos valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del 98%, 44%, 91% y 80% respectivamente. En cuanto a la predicción en el salvamento de extremidades inferiores en pacientes con síndrome de pie diabético, han sido incluso más exactos que la palpación de pulsos distales y que el índice tobillo brazo (ITB). Incluso se obtuvo que la TcPO2 resultaba una prueba con mejor valoración coste-efectividad que la arteriografía (93,88$ vs 1052,73$ por cada exploración de miembro inferior). Otro estudio realizado por Kalani et al.32 obtuvo unos datos de sensibilidad del 85%, especificidad del 92% y valor predictivo positivo del 79% para valores de TcPO2 de 25mmHg, y determinaron que la medición de la TcPO2 era un factor predictivo para la cicatrización de las úlceras mejor que el ITB. En 1997 Hanna concluyó que los procesos de revascularización endovascular en pacientes diabéticos eran útiles para salvar la extremidad, y en ellos la medición de la TcPO2 tenía valor predictivo de cicatrización de las heridas y éxito tras la intervención. Determinaron que valores inferiores a 40mmHg era predictor negativo de cicatrización de las lesiones tróficas. En 2010 Faglia et al. evaluaron en un estudio con 261 pacientes la fiabilidad del ITB y de la TcPO2 para la detección de isquemia arterial crítica en pacientes diabéticos. Determinaron la utilidad diagnóstica de la TcPO2 en pacientes con presión maleolar superior a 70 que presentaban TcPO2 inferior a 50mmHg y lesiones angiográficas oclusivas. Concluyeron que en pacientes con dolor de reposo o lesiones tróficas era esencial la determinación de la TcPO2 para el diagnóstico de la isquemia crítica, no solo cuando su ITB no es medible, sino también cuando presentan una presión maleolar ≥70mmHg (tabla 4).

En otro estudio en el año 2006 se confirmaron los valores dados por la TcPO2 durante un proceso isquémico, mediante la utilización de la resonancia magnética nuclear33.

Sin embargo, la TcPO2 es una herramienta que presenta ciertas limitaciones15:

• a)

  Propiedades de la piel: la localización, el grosor de la piel, rebordes óseos o el edema en la zona a examen.

• b)

  Los perfiles de temperatura creados en el tejido por el calentamiento pueden ser diferentes de un sitio a otro y de un sujeto a otro.

• c)

  La presión mecánica a la que se someta al electrodo y los gases anestésicos.

• d)

  La presencia de edema o celulitis.

Actualmente la TcPO2 es la única técnica diagnóstica capaz de informar acerca de la cantidad de oxígeno que se transmite a la piel y a los tejidos, es decir, aporta datos acerca de la verdadera oxigenación tisular, frente al láser doppler, que nos indica un incremento de volumen sanguíneo a nivel local, pero no nos informa de su utilización por los tejidos, que pueden seguir hipóxicos por la disfunción capilar presente en la microangiopatía.

Nuestros datos confirmaron que la TcPO2 es una herramienta útil para valorar la cicatrización de las úlceras por isquemia arterial crónica en el paciente diabético, especialmente en los pacientes con ITB no valorable. El valor umbral de buen pronóstico de cicatrización se situaría según nuestros resultados en un valor≥35mmHg. El incremento de la TcPO2 por encima de 15mmHg, respecto del basal, es un factor de éxito tras la revascularización en los pacientes con diabetes. La TcPO2 es una herramienta más de diagnóstico vascular no invasivo, complementaria a las presiones segmentarias y al ecodoppler, que puede ser de gran ayuda en la atención de un proceso patológico tan demandante como el pie diabético.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.