La isquemia mesentérica aguda es una urgencia vascular con una elevada mortalidad entre el 30-65%1, planteando así un importante reto diagnóstico-terapéutico; por ello, un elevado índice de sospecha clínica, el diagnóstico precoz y la rápida revascularización del sector afectado son elementos clave para el manejo de este proceso patológico.
A continuación presentamos 2 casos de isquemia mesentérica aguda resueltos mediante tratamiento endovascular.
Caso 1Mujer de 85 años, hipertensa, diabética y con cardiopatía isquémica, que acude a urgencias por dolor abdominal difuso de 16 h de evolución y deposiciones hemáticas. A la exploración abdomen blando y depresible y ausencia de signos de peritonismo con dolor desproporcionado a los hallazgos físicos. En la analítica destaca leucocitosis con neutrofilia y acidosis metabólica leve. El electrocardiograma mostraba fibrilación auricular no conocida previamente y la ecografía abdominal encontró signos de sufrimiento de asas de intestino delgado y curva de velocidad flujo amortiguada en arteria mesentérica superior (AMS). En la angio-TC se observa defecto de repleción de 5cm de longitud en rama yeyunoileal de AMS (fig. 1a y b). Tras la laparoscopia exploratoria donde se aprecian asas con isquemia viable, se decide realizar arteriografía y tratamiento endovascular de la lesión con trombólisis y posteriormente angioplastia simple mediante acceso humeral izquierdo. Se cateteriza AMS y rama distal con catéter vertebral de 5Fr y guía Miracle de 0,014″, realizando arteriografía sin evidenciar lecho distal al trombo (fig. 1c). Se inicia fibrinólisis con urocinasa en dosis de 100.000 UI/h durante 12 h, evidenciando repermeabilización parcial con trombo residual por lo que se realiza angioplastia simple con balón de 5×120mm con buen resultado morfológico (fig. 1d). La paciente presenta buena evolución clínica, sin requerir resección intestinal tras laparoscopia de control, siendo dada de alta asintomática.
Caso 2
Varón de 67 años, diabético, hipertenso, dislipidémico y con cardiopatía isquémica, ingresado en la sala de neurología por ictus isquémico en las 24 h previas con afectación de varios territorios vasculares cerebrales, que se manifiesta con clínica de dolor abdominal y signos de irritación peritoneal en mesogastrio. Se observa, mediante angio-TC, defecto de repleción en rama ileocólica derecha de AMS (fig. 2a y b). En la laparoscopia destaca segmento largo de yeyuno completamente congestivo, sin áreas de necrosis o de perforación. Ante la viabilidad de asas se decide realizar arteriografía y tratamiento endovascular de la lesión con tromboaspiración más angioplastia e implantación de stent mediante acceso femoral derecho con introductor de 7Fr. Se cateteriza la arteria mesentérica superior con catéter vertebral de 5Fr logrando atravesar la totalidad de la lesión y comprobando reentrada distal, se realiza tromboaspiración y angioplastia simple con balón de 7×4mm, y posterior implantación de stent de nitinol autoexpandible de 7×4mm con buen resultado morfológico (fig. 2c). En la laparoscopia de control se visualiza una zona de 20cm de yeyuno no viable que requiere resección. El paciente es dado de alta asintomático, en angio-TC de control al año se evidencia stent permeable (fig. 2d).
La isquemia mesentérica aguda oclusiva es una enfermedad poco frecuente con alta tasa de mortalidad y morbilidad postoperatoria asociada1-4, con una incidencia estimada de 8,6×100.000 personas/año5. La edad media de presentación es de 68 años siendo las mujeres las más afectadas con una proporción de 3:12,3. La etiología más frecuente es la embólica (50-60%), siendo esta de origen cardiaco en un 70% de los casos5, seguida en frecuencia por la trombosis de arterias viscerales, teniendo en cuenta que en hasta en un 27% de los pacientes en quienes se realiza arteriografía por otra causa se observa estenosis asintomáticas>50% del tronco celíaco o de la arteria mesentérica superior2.
El dolor abdominal es el síntoma más común (98%), seguido de náuseas (68%), vómitos (52%) y diarrea con restos hemáticos (32%)4; todos estos hallazgos inespecíficos. La arteriografía es la prueba diagnóstica de referencia pero en los últimos años ha sido reemplazada por el angio-TC debido a su elevada sensibilidad y especificidad (93,3% y 95,9%, respectivamente); además, nos permite realizar un diagnóstico diferencial de otras posibles etiologías de abdomen agudo6.
Tradicionalmente la laparotomía exploradora con resección de las asas intestinales no viables y revascularización abierta han sido el tratamiento de elección para esta enfermedad, pero en los últimos años se ha visto un aumento en el número de procedimientos endovasculares que incluyen: trombólisis, tromboaspiración, angioplastia simple y/o stent. El éxito técnico en las principales series alcanza un 87%, evitando la laparotomía en un 31% de los casos y disminuyendo la longitud del segmento intestinal resecado de 160 a 52cm de promedio2,5. Así mismo se han encontrado importantes reducciones en la incidencia de insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria postoperatorias4.
Por lo tanto, el tratamiento endovascular constituye actualmente una alternativa a la revascularización abierta en pacientes de alto riesgo quirúrgico sin signos de isquemia intestinal avanzada que obligue a una laparotomía de entrada.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los casos clínicos fueron presentados en: 3er Symposium Mediterráneo de Cirugía Vascular, 26-27 de octubre. Valencia, España. El manuscrito no ha sido presentado previamente.
