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Vol. 70. Núm. 4.
Páginas 143-148 (Julio - Agosto 2018)
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Vol. 70. Núm. 4.
Páginas 143-148 (Julio - Agosto 2018)
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DOI: 10.1016/j.angio.2017.11.005
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Reparación endovascular del aneurisma de aorta abdominal. Papel del deterioro postoperatorio de la función renal en la supervivencia
Endovascular aortic repair of abdominal aortic aneurysm: Role of post-surgical renal function decline in survival
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F. García-Boyano
Autor para correspondencia
fgboyano@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, B. Segura Méndez, S. Pérez de Paz, O. de la Torre Scherack, J. Río Gómez, L.M. Repáraz Asensio
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Universidad Complutense, Madrid, España
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Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (2)
Tabla 1. Características clínicas y demográficas
Tabla 2. Predictores de mortalidad tras reparación del aneurisma de aorta con EVAR (análisis univariado)
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Resumen
Introducción

La reparación endovascular del aneurisma de aorta abdominal (EVAR) ha supuesto desde su llegada y desarrollo una disminución en la mortalidad precoz con respecto a la cirugía convencional. Como factores predictivos de mortalidad se han identificado el deterioro de función renal preoperatorio, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la cardiopatía isquémica.

Objetivo

Evaluar la influencia en la supervivencia a largo plazo de los factores de riesgo preoperatorios y del deterioro de función renal perioperatorio en los pacientes sometidos a EVAR en nuestro centro.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional retrospectivo en pacientes sometidos a EVAR en nuestro centro entre los años 2008 y 2012. Se hizo un análisis de la supervivencia a medio y largo plazo, llevado a cabo mediante curvas de Kaplan-Meier. Se estudió la influencia de los factores de riesgo preoperatorios y del deterioro de función renal perioperatorio sobre la supervivencia empleando el modelo de regresión de Cox.

Resultados

Se incluyeron 79 pacientes con una edad media de 75,2 años (57,6-85,9). La mediana del tiempo de seguimiento fue de 38 meses (0,4-83,4). Durante este periodo de tiempo se registraron 26 muertes (32,9%). La probabilidad de supervivencia al cabo de un año fue del 93,7%; a los 2 años del 82,3%; a los 4 años del 68,9%; y a los 6 años del 56,5%. Una mayor tasa de supervivencia se asoció con cifras analíticas de creatinina menores de 1,2mg/dl a las 24h y a los 7 días, y filtrado glomerular mayor de 60ml/min a las 24h y a los 7 días. El análisis multivariante evidenció una probabilidad de muerte 2,39 veces mayor en los pacientes que presentaron un valor analítico de creatinina a las 24h mayor de 1,2mg/dl con respecto a los que mostraron una cifra menor de 1,2mg/dl (HR: 2,39; IC95%: 1,06-5,42); p=0,037).

Conclusión

El deterioro de función renal tras la EVAR es un factor independiente de mal pronóstico a largo plazo. Tanto en la preparación preoperatoria como durante el postoperatorio deben ponerse los medios necesarios encaminados a corregir las circunstancias que provoquen un deterioro de la función renal.

Palabras clave:
Aneurisma de aorta abdominal
Reparación endovascular
Enfermedad renal
Supervivencia
Abstract
Background

Since its introduction and development, endovascular aortic repair (EVAR) has shown an improvement in short-term mortality compared to conventional surgery. Pre-operative renal function impairment, chronic obstructive pulmonary disease, and ischaemic heart disease, have been identified as mortality predictors.

Objective

To assess the influence on long-term survival of pre-operative risk factors and peri-operative renal function impairment in patients that underwent EVAR in our centre.

Material and methods

A retrospective observational study was conducted on patients subjected to EVAR in our centre between the years 2008 and 2012. The Kaplan-Meier curve was used to analyse the long and medium-term survival. The influence of pre-operative risk factors and perioperative renal impairment on survival was analysed using the Cox regression model.

Results

A total of 79 patients were finally included in the study. The mean age was 75.2 years (57.6-85.9). The mean follow-up period was 38 months (0.4-83.4). During this period 26 (32.9%) deaths were registered. Survival probabilities during the first, second, fourth, and sixth years were 93.7%, 82.3%, 68.9%, and 56.5%, respectively. A greater survival rate was associated with creatinine levels lower than 1.2mg/dL at 24hours and at 7 days, and a glomerular filtration rate higher than 60mL/min at 24hours and at 7 days. Multivariate analysis showed a HR 2.39 higher in patients with a creatinine level higher than 1.2mg/dL at 24hours compared to patients with a creatinine level lower than 1.2mg/dL (HR: 2.39, 95% CI: 1.06-5.42; P=.037).

Conclusion

Renal function impairment after endovascular aortic repair of abdominal aortic aneurysm represents an independent long-term poor prognosis factor. During pre-operative preparation and post-operative care necessary steps should be taken aimed at correcting the circumstances that cause renal function impairment.

Keywords:
Abdominal aortic aneurysm
Endovascular repair
Renal function impairment
Survival
Texto completo
Introducción

El término aneurisma hace referencia a la dilatación permanente de un vaso sanguíneo y la localización anatómica más frecuente es la aorta abdominal infrarrenal1. La tendencia natural del aneurisma es hacia un crecimiento progresivo con el riesgo de rotura que ello conlleva.

La indicación de tratamiento del aneurisma de aorta abdominal infrarrenal no complicado se establece en un diámetro mayor de 55mm en varones y 50mm en mujeres, que corresponde al diámetro en el que el riesgo inherente al aneurisma supera al de su reparación de forma electiva2.

La reparación endovascular (EVAR) ha supuesto desde su llegada y desarrollo una disminución en la mortalidad precoz con respecto a la cirugía convencional3, y actualmente se puede llevar a cabo de forma electiva en pacientes que cumplen unos criterios anatómicos mínimos4.

En las series publicadas hasta la fecha se identifican como factores predictivos de mortalidad el deterioro de función renal preoperatorio, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la situación cardiológica del paciente5,6. Estos factores y otros, entre los que se incluyen sexo, edad o isquemia crónica de miembros inferiores, están recogidos en las escalas de riesgo preoperatorio de Glasgow y la escala de Egorova y Giacovelli7,8.

La función renal puede alterarse tras la EVAR por problemas técnicos que ocasionen hipoxia o embolia durante el procedimiento; por una estenosis de arteria renal que se manifiesta tras la colocación de la endoprótesis; también puede ser debida a la administración de contraste, por toma de nefrotóxicos o ateroembolismo renal9.

Los objetivos de nuestro estudio son, en primer lugar, evaluar la influencia de los factores de riesgo preoperatorios en la mortalidad a largo plazo en los pacientes sometidos a EVAR en nuestro centro, y en segundo lugar, evaluar la influencia del deterioro de función renal perioperatorio en la supervivencia.

Material y métodosPoblación a estudio

Este es un estudio observacional retrospectivo en el que se incluyen 79 pacientes, 77 hombres y 2 mujeres, con una edad media de 75,2 años (rango 57,6-85,9), diagnosticados de aneurisma de aorta abdominal y sometidos a una reparación endovascular de forma electiva del mismo entre los años 2008 y 2012 en nuestro centro.

Los datos recogidos provienen de historias clínicas elaboradas de forma sistemática, de marcadores analíticos y de pruebas complementarias.

En cada paciente se recogen factores clásicos de riesgo cardiovascular y enfermedades de base presentes en el momento de la cirugía. Para su evaluación clínica, se definieron diferentes entidades clínica: hipertensión arterial, definida como tensión arterial mayor de 150/90mmHg o tratamiento con fármacos hipotensores; diabetes mellitus, definida por tratamiento con hipoglucemiantes orales o insulina; enfermedad renal crónica definida como creatinina sérica mayor de 1,2mg/dl, filtrado glomerular calculado por CKD-EPI menor de 60ml/min10 o seguir tratamiento sustitutivo renal mediante hemodiálisis; enfermedad pulmonar obstructiva crónica definida mediante criterios espirométricos; cardiopatía isquémica, definida por antecedentes clínicos de angor, infarto de miocardio o revascularización coronaria; enfermedad arterial periférica; y tabaquismo.

Se recogió diámetro del aneurisma medido en angioTC, y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, medida por ecocardiografía transtorácica. Ambos parámetros corresponden a las pruebas realizadas más próximas a la intervención.

Los datos analíticos hemoglobina y creatinina basal corresponden a la analítica preoperatoria que se solicita de forma sistemática el día previo a la intervención.

De forma preventiva, con intención de minimizar el riesgo de toxicidad renal por contraste, a todos los pacientes se les administró N-acetilcisteína (2 dosis de 600mg antes de la intervención y 2 dosis de 600mg después) y se realizó hidratación con suero salino pre- y postoperatoriamente.

Tras la realización del procedimiento se recogieron datos correspondientes a la evolución analítica de la función renal (creatinina), que se determinó en distintos momentos: primeras 24h, primera semana (entre 48h y 7 días), primer mes (entre 3 y 6 semanas tras la cirugía), y más de 6 meses (después de 6 meses tras la cirugía).

El seguimiento de los pacientes se extiende desde el día de la intervención hasta el fallecimiento del paciente o hasta la fecha de la última revisión en el momento de recogida de los datos.

Análisis estadístico

La mediana y el rango intercuartílico se utilizaron como medidas resumen de variables cuantitativas de distribución asimétrica; y la media y desviación estándar para las de distribución normal. Se incluyeron para el análisis las siguientes variables: hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, hemodiálisis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica, tabaquismo (categorizado como «no fumador», «fumador activo» y «exfumador de más de 6 meses»), diámetro del aneurisma (categorizado en 3 grupos: menor de 60mm, entre 60 y 70mm y mayor de 70mm), fracción de eyección del ventrículo izquierdo, hemoglobina basal (mayor y menor de mediana), creatinina basal, a las 24horas, a los 7 días, al mes y a los 6 meses (se analizaron distintos puntos de corte: 1mg/dl; 1,1mg/dl y 1,2mg/dl), filtrado glomerular a los mismos tiempos y categorizado en mayor y menor de 60ml/min.

Se realizó un análisis de supervivencia mediante curvas de Kaplan-Meier. Para calcular el efecto de las variables en la mortalidad se empleó el modelo de regresión de Cox. Se comprobó la proporcionalidad de las variables introducidas en el análisis tanto gráficamente como mediante la introducción de la interacción entre la variable principal y la covariable dependiente del tiempo.

En el análisis multivariante se introdujeron aquellas variables cuya p fue inferior a 0,25 en el análisis univariado.

Los cálculos se llevaron a cabo con el programa estadístico SPSS (IBM SPSS Statistics®19).

Resultados

Las características clínicas y demográficas de la población se recogen en la tabla 1.

Tabla 1.

Características clínicas y demográficas

  EVAR   
  (n=79)  Rango 
Edad (años)  75,2±58-86 
Sexo (masculino)  77 (97%)   
Diámetro AAA (mm)  60 (56-68)  52-92 
Hipertensión arterial  63 (80)   
Diabetes mellitus  17 (21%)   
Tabaquismo activo  21 (27%)   
Enfermedad renal crónica  15 (19%)   
Hemodiálisis  2 (2)   
EPOC  24 (30%)   
Cardiopatía isquémica  32 (40%)   
Enfermedad vascular periférica  7 (9%)   
Hemoglobina (g/dl)  13,6±1,9  8,2-19 
Fracción de eyección VI  60 (55-60)  25-70 
Creatinina sérica basal (mg/dl)  0,97 (0,8-1,1)  0,6-2,3 
Creatinina sérica 24h (mg/dl)  0,84 (0,7-1,2)  0,5-5,6 
Creatinina sérica 7 días (mg/dl)  0,92 (0,8-1,2)  0,3-3,4 
Tiempo de seguimiento (meses)  41,1±20,7  0,4-84 

AAA: aneurisma de aorta abdominal; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VI: ventrículo izquierdo.

La mediana del tiempo de seguimiento fue de 38 meses (rango 0,4-83,4). En este tiempo se registraron 26 muertes (32,9%). La probabilidad de supervivencia al cabo de un año fue del 93,7%; a los 2 años del 82,3%; a los 4 años del 68,9%; y a los 6 años del 56,5% (fig. 1).

Figura 1.

Análisis mediante curva de Kaplan-Meier de supervivencia de los pacientes sometidos a reparación endovascular de aneurisma de aorta.

(0,06MB).
Análisis univariado

Una mayor probabilidad de supervivencia se asoció con cifras analíticas de creatinina menores de 1,2mg/dl a las 24h y a los 7 días, y filtrado glomerular mayor de 60ml/min a las 24h y a los 7 días (tabla 2).

Tabla 2.

Predictores de mortalidad tras reparación del aneurisma de aorta con EVAR (análisis univariado)

      Supervivencia actuarial (%)     
Variable  N.o  N.oeventos  12 m  24 m  36 m  48 m  60 m  72 m  HR  IC95% 
Varón  77  25  92  82  70  65  65  60  1,13  0,15-8,55  0,906 
Mujer  100  100  100  100  100  50     
Edad>76 años  39  15  97  85  71  64  64  52  1,11  0,50-2,43  0,802 
Edad<76 años  40  11  88  80  71  71  71  71     
Hipertensión arterial  63  19  94  83  73  71  71  59  1,55  0,65-3,70  0,32 
Normotenso  16  88  81  63  63  50  50       
No fumador  80  80  80  80  80  40     
Exfumador>6 meses  53  19  94  81  69  65  59  51  1,08  0,25-4,71   
Fumador  21  91  86  76  76  76  76  0,65  0,13-3,34  0,602 
Cardiopatía isquémica  32  97  87  77  71  71  57  0,7  0,31-1,58  0,394 
No cardiopatía isquémica  27  17  89  78  67  67  62  56       
Enfermedad vascular periférica  100  100  100  100  100  100  0,04  0,00-9,99  0,256 
No enfermedad vascular periférica  72  26  92  81  68  66  63  53     
Hb<13,6 g/dl  40  14  93  78  70  65  65  56  1,2  0,56-2,60  0,641 
Hb>13,6 g/dl  39  12  92  87  73  73  67  59     
Diámetro aneurisma
<60mm  42  13  78  73  59  59  59  59     
60-70mm  20  60  60  60  60  60  60  1,5  0,62-3,64  0,373 
>70mm  17  71  57  57  57  57  57  1,03  0,37-2,89  0,959 
Diabetes mellitus  17  100  94  87  87  87  58  0,42  0,13-1,40  0,159 
No diabéticos  62  23  90  79  66  64  60  55     
EPOC  24  11  88  75  57  57  50  50  1,87  0,86-4,08  0,115 
No EPOC  55  15  95  85  77  74  74  60     
Enfermedad renal crónica  15  80  80  59  59  59  30  1,8  0,75-4,08  0,115 
No enfermedad renal crónica  64  19  95  83  74  72  68  63     
Creatinina 24h
>1,2mg/dl  18  78  72  54  40  40  40  2,39  1,06-5,42  0,037 
<1,2mg/dl  61  17  97  85  76  76  73  61     
Creatinina 7 días
>1,2mg/dl  16  75  69  49  37  37  3,18  1,33-7,62  0,009 
<1,2mg/dl  51  14  98  86  78  78  74  62     
Filtrado G 24h
<60ml/min  19  10  79  68  51  38  38  38  2,74  1,23-6,11  0,01 
>60ml/min  80  16  97  87  77  77  74  62     
Filtrado G 7 días
<60ml/min  17  77  71  52  41  41  2,78  1,17-6,62  0,016 
>60ml/min  50  14  98  86  77  77  73  59     

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Filtrado G: filtrado glomerular (CKD-EPI); Hb: hemoglobina sérica.

El resto de variables analizadas no mostraron asociación estadísticamente significativa con la supervivencia en el análisis univariado.

Los pacientes con deterioro de función renal a las 24h presentaron una disminución significativa (p=0,01) de la supervivencia (fig. 2A). Del mismo modo, la supervivencia fue menor (p=0,016) en los pacientes con disminución del filtrado glomerular en la primera semana (fig. 2B).

Figura 2.

Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia según filtrado glomerular tras reparación endovascular (EVAR) A. A las 24h post-EVAR. B. A los 7 días post-EVAR. FG: filtrado glomerular CKD-EPI.

(0,11MB).
Análisis multivariante

El análisis multivariante de la creatinina sérica a las 24h controlada por diabetes mellitus y enfermedad pulmonar obstructiva crónica arroja el siguiente resultado: en los pacientes que presentaron un valor analítico de creatinina a las 24h mayor de 1,2mg/dl la velocidad de muerte es 2,39 veces mayor que en los que presentaron una cifra menor de 1,2mg/dl (HR: 2,39; IC95%: 1,06-5,42; p=0,037).

Discusión

Desde su llegada, las técnicas endovasculares han supuesto una auténtica revolución en la reparación del aneurisma de aorta abdominal. Asociadas a una menor morbimortalidad perioperatoria3, han permitido el tratamiento de pacientes no candidatos a una reparación quirúrgica por el riesgo inherente a su enfermedad de base.

En primer lugar nuestro estudio no ha demostrado que la edad en el momento de la cirugía sea un factor de riesgo para el pronóstico a largo plazo, lo que nos invita a pensar que hay que dar más importancia a otros factores pronósticos a la hora de sentar la indicación quirúrgica.

La supervivencia a los 2 años de seguimiento en nuestro estudio es del 82,3%, similar a los resultados de los estudios EVAR-1 (80%) y DREAM (89.4%), y discretamente mejores que los del estudio OVER (67,1%)11–13.

La cardiopatía isquémica14 y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica6 se asocian con mayor tasa de muerte y complicaciones perioperatorias, también con una menor tasa de supervivencia a 5 años con respecto a la población general. En nuestro estudio no pudimos confirmar ninguna de estas asociaciones, aunque encontramos relación entre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y una menor tasa de supervivencia a 5 años, sin alcanzar la significación estadística. Posiblemente con un mayor tamaño muestral se hubiera podido confirmar alguna de estas asociaciones.

En diferentes trabajos la enfermedad renal es un fuerte predictor de mortalidad tras reparación endovascular15. En nuestra serie los pacientes con enfermedad renal crónica previa a la reparación tuvieron una menor supervivencia, aunque no alcanzó significación estadística, probablemente por el tamaño muestral.

Esta asociación nos orientó a plantearnos el objetivo inicial de evaluar la evolución de la función renal tras EVAR y a estudiar su relación con la mortalidad a medio y largo plazo. En el análisis univariado pudimos confirmar una menor tasa de supervivencia durante el tiempo de seguimiento en los pacientes con cifras analíticas de creatinina sérica mayores de 1,2mg/dl y de filtrado glomerular menor de 60ml/min durante las primeras 24h y a los 7 días tras EVAR. Además el análisis multivariado confirma el deterioro de la función renal en el postoperatorio como factor pronóstico independiente a largo plazo.

De forma global la creatinina sérica se incrementó apenas 0,1mg/dl en la semana posterior al procedimiento. De forma similar, cuando se analiza este aspecto tanto la cirugía abierta como endovascular tienen escasa influencia en la función renal posterior, sin diferencia entre ambos procedimientos16,17. Sorprende, por tanto, que esta pequeña variación sea la responsable de la mortalidad, cuando apenas desciende el filtrado glomerular en 5ml/min. El deterioro objetivado por el riñón pone de manifiesto una reducida reserva renal, que es la expresión de un daño estructural y, aunque por sí misma no condicionaría una mayor mortalidad, probablemente es un reflejo de la severidad de una enfermedad cardiovascular, de la cual el riñón forma parte18.

Hasta ahora la valoración de la función renal previa a la cirugía se ha incluido en los «scores» de riesgo para la supervivencia5. Es necesario monitorizar la función tras el procedimiento, ya que un deterioro de la misma obliga a un seguimiento estrecho de comorbilidades con el fin de mejorar la supervivencia. Se necesitan estudios más amplios, que puedan analizar este parámetro.

El carácter retrospectivo de este estudio es una de sus principales limitaciones, a pesar de que la base de datos fue recogida de forma prospectiva. Otra importante limitación es el pequeño tamaño de la muestra, lo que resta potencia al estudio y nos obliga a interpretar los resultados de forma cautelosa.

Conclusiones

El deterioro de función renal tras la reparación endovascular del aneurisma de aorta abdominal es factor independiente de mal pronóstico a largo plazo. Tanto en la preparación preoperatoria como durante el postoperatorio deben ponerse los medios necesarios encaminados a corregir las circunstancias que provoquen un deterioro de la función renal.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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N Eng J Med, 351 (2004), pp. 1296-1305
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