Desde la primera descripción hecha por Smith et al en 1983 del uso de la resonancia magnética (RM) en el embarazo, aparecida en la revista Lancet1, se han publicado más de 3.000 artículos sobre RM fetal. La RM es un método complementario a la ecografía, útil para la valoración fetal, que ayuda a establecer el pronóstico y el manejo perinatal, ya que puede detectar anomalías ocultas hasta en el 50% de los casos para determinadas indicaciones2.
Las malformaciones del sistema nervioso central (SNC) corresponden a un tercio de las anomalías fetales y se encuentran en el 75% de los fetos muertos. Su incidencia se estima en 1 de cada 100 nacidos vivos. Aproximadamente el 10% de las anomalías cerebrales son secundarias a alteraciones cromosómicas, el 20% a factores hereditarios, el 10% a efectos adversos intrauterinos (como las infecciones) y el 60% no tienen causa identificable.
Nuestro objetivo es mostrar las ventajas, limitaciones, indicaciones y aplicaciones clínicas de la RM fetal cerebral.
Puntos clave
La RM fetal presenta varias ventajas sobre ecografía perinatal como mejorar la resolución espacial, no presentar limitaciones en el caso de oligoamnios, posición fetal inadecuada o presencia de sombras acústicas por la osificación de la calota y valorar con más detalle el desarrollo cortical cerebral. Las principales limitaciones de la RM fetal son la presencia de artefactos por movimiento fetal (que se reducen con el uso de nuevas secuencias ultrarrápidas y con el ayuno materno de al menos 4h), baja resolución espacial en el primer trimestre y claustrofobia o incomodidad de la paciente durante el estudio (sobre todo en edades gestacionales avanzadas).
SEGURIDADEl American College of Radiology aprobó en 2002 el uso de la RM en cualquier edad gestacional, valorando el riesgo-beneficio, pero es conveniente esperar al segundo trimestre dado que los estudios sobre fetos que demuestran la ausencia de efectos adversos en el primer trimestre están limitados por el pequeño tamaño de la muestra2. El uso de contraste intravenoso no está aceptado porque los quelatos de gadolinio atraviesan la placenta3 y por el riesgo potencial de nefrotoxicidad del gadolinio (fibrosis sistémica nefrogénica)4.
INDICACIONESLa ecografía es el método de elección para el cribado de rutina de feto. La RM se realizaría como estudio complementario en las siguientes indicaciones5:
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Una historia de enfermedad cerebral grave en un embarazo anterior con un estudio con ecografía normal; la RM se realiza para buscar muestras sutiles de recurrencia.
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Una alteración identificada en el estudio de ecografía que parece aislada (típicamente ventriculomegalia o agenesia de cuerpo calloso); la RM se realiza para buscar anomalías asociadas que pueden haber pasado por alto con ecografía.
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Una alteración diagnosticada en el estudio con ecografía, cuando la exploración no se puede completar debido a problemas técnicos (por ejemplo, obesidad materna y posición fetal); la RM se realiza para completar el estudio ecográfico.
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Riesgo elevado de anomalías del desarrollo cerebral, especialmente en casos de infección fetal (citomegalovirus, varicela y toxo plasmosis) o daño isquémico (muerte intrauterina de un gemelo monocorial o síndrome de transfusión gemelo-gemelo).
Es conveniente realizar los estudios en resonancias de alto campo (1,5T) con antenas de gran resolución espacial (phased array de 8 canales). No está aceptada la utilización de campos magnéticos superiores. En la mayoría de los centros se realiza la prueba sin sedación y se recomienda ayuno de al menos 4h para disminuir los artefactos por peristaltismo intestinal. Las principales secuencias utilizadas son6:
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Secuencias potenciadas en T2 como Single Shot Fast Spin Echo T2 (SSFSE T2) y secuencias balanceadas (FIESTA). Son útiles en el estudio de la anatomía fetal. Las secuencias balanceadas o Steady State Free Precession son menos sensibles a los movimientos fetales y a los artefactos de líquido amniótico.
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Secuencias potenciadas en T1 (gradiente doble eco). Permiten determinar la presencia de hemorragias, calcificaciones o lipomas y proporcionan información sobre la mielinización.
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Secuencias de difusión. Son especialmente útiles en la detección de lesiones isquémicas agudas, así como en el diagnóstico diferencial entre quiste aracnoideo y epidermoide.
Para estimar el volumen cerebral se utilizan los diámetros frontooccipital, biparietal cerebral y biparietal óseo, y los índices craneocerebral y cefálico.
En el estudio del cerebelo se emplean los diámetros transverso cerebeloso y anteroposterior y la altura y superficie del vermis7.
En la valoración del tamaño ventricular, el diámetro anteroposterior del cuarto ventrículo, la anchura del tercer ventrículo y el diámetro transversal de los ventrículos laterales en los atrios en plano coronal8.
En el estudio del cuerpo calloso se utilizan la longitud del cuerpo calloso en un plano sagital desde la rodilla hasta el esplenio.
Análisis de los surcos corticalesEl estudio de los surcos corticales es el segundo paso, y constituye un importante marcador de la maduración fetal.
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A las 20 semanas sólo son visibles los surcos laterales (cisuras de Silvio) y la fisura interhemisférica.
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A las 25 semanas, los surcos laterales, las fisuras interhemisférica, hipocámpicas y calcarinas y los surcos cingulares y parietooccipitales internos.
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A las 27 semanas, los surcos laterales, las fisuras interhemisférica, hipocámpicas y calcarinas, los surcos cingulares y parietooccipitales internos y surcos centrales (surcos de Rolando)7,9.
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A las 29 semanas, deben ser visibles los surcos temporales superiores, marginales, pre y poscentrales, intraparietales, colaterales y frontales superiores. Los surcos centrales alcanzan la mitad del hemisferio cerebral7,9.
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A las 31 semanas el surco frontal inferior debe ser visible.
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A las 35 semanas el lóbulo temporal debe tener todos sus surcos, incluidos los surcos temporales inferiores y surcos occipitotemporales. En esta edad gestacional el patrón es el definitivo (fig. 1)7,9,10.
Figura 1.Estudio de la superficie cortical. Secuencias Single Shot Fast Spin Echo T2 (SSFSE T2) en incidencias axial, sagital y coronal en las semanas 20, 25, 29 y 35. En la semana 20 sólo se identifican las cisuras de Silvio y fisura interhemisférica, gradualmente se desarrollan todos los surcos corticales hasta completar el proceso en la semana 35.
(0.1MB).
La mielinización es un buen indicador de la maduración cerebral fetal y se pueden ver en la sustancia blanca a las 20 semanas, en el tronco cerebral posterior.
A las 27 semanas se observa una leve mielinización en el vermis y de los pedúnculos cerebelosos medios. También es visible una señal moderada en los ganglios basales centrales7,9. A las 33 semanas se produce la mielinización de los cuernos posteriores de las cápsulas internas y progresa a los globos pálidos en las semanas 35-3610.
Análisis de la migración neuronalLa migración neuronal ocurre entre el tercer y cuarto mes de gestación y termina aproximadamente en la semana 24. La migración neuronal empieza en la zona germinal periventricular y termina en la superficie pial con 6 capas sucesivas11.
La imagen en la RM viene determinada por las diferentes capas en imágenes potenciadas en T212:
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A las 16–18 semanas se observan 3 capas (matriz germinal interna, zona neuronal intermedia y capa cortical externa inmadura).
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A las 34 semanas se identifican 2 capas (sustancia blanca interna y cortical externa).
Se dividen a continuación los procesos patológicos según las áreas de afectación cerebral.
- 1.
Anomalías de línea media: agenesia completa o parcial de cuerpo calloso, holoprosencefalia lobular, displasia septoóptica, lipoma del cuerpo calloso, quistes del cavum o ausencia de cavum.
La evaluación del cuerpo calloso debe realizarse cuando termina su formación, después de la semana 20 (fig. 2). En más del 63% existen anomalías asociadas13,14.
Figura 2.Agenesia de cuerpo calloso. Gestación gemelar bicorial y biamniótica en paciente de 29 semanas de amenorrea. A) Coronal FIESTA; B) Axial Single Shot Fast Spin Echo T2 (SSFSE T2); C) Sagital SSFSE T2.
Agenesia completa de cuerpo calloso del gemelo en cefálica dorsoizquierda (flecha) con colpocefalia (cabeza de flecha). El otro gemelo no presenta alteraciones.
(0.08MB). - 2.
Ventricular: la ventriculomegalia es el hallazgo más frecuente en ecografía y supone la indicación más frecuente de RM fetal. Se clasifica en leve (10–12mm), moderada (12–15mm) y grave (> 15mm). La RM fetal puede detectar anomalías ocultas en la ecografía hasta en el 40-50%.
- 3.
Área periventricular: la RM permite visualizar heterotopias subependimarias, nódulos subependimarios de esclerosis tuberosa (fig. 3), así como pequeñas hemorragias de la matriz germinal.
Figura 3.Esclerosis tuberosa. Edad gestacional 30 semanas. A) Sagital Single Shot Fast Spin Echo T2 (SSFSE T2); B) coronal SSFSE T2; C) axial SSFSE T2; D) axial FIESTA. Esclerosis tuberosa con nódulo subependimario adyacente al foramen de Monro derecho (flecha) y rabdomioma cardíaco del ventrículo izquierdo (cabeza de flecha).
(0.07MB). - 4.
Parénquima cerebral: la RM es capaz de detectar pequeñas hemorragias cerebrales o lesiones isquémicas estableciendo el carácter agudo o no de las mismas con la secuencia de difusión (fig. 4).
Figura 4.Infarto venoso subagudo hemorrágico con sangrado intraventricular. Edad gestacional 35 semanas. A) y B) Sagital eco de gradiente T1; C) y D) axial, imágenes de difusión; E) axial Single Shot Fast Spin Echo T2 (SSFSE T2); F) coronal SSFSE T2. Infarto hemorrágico subagudo frontal (flecha roja) con hemorragia intraventricular (flecha azul). La hiperseñal de las imágenes de difusión se deben al sangrado (cabeza de flecha), ya que la lesión es subaguda.
(0.08MB). - 5.
Superficie cortical: el desarrollo cortical cerebral se divide en 3 procesos: proliferación celular (2.°-4.° mes), migración neuronal (3.° o 4.° mes-semana 24) y organización cortical (semana 22–2 años de vida)11. Las malformaciones se clasifican en:
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Trastornos proliferativos: proliferación disminuida (microlisencefalia), aumentada (hemimegalencefalia) y proliferación anormal (displasia cortical).
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Trastornos de migración: disminuida (lisencefalia clásica) aumentada (distrofia muscular congénita), migración ectópica (heterotopias).
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Trastornos de organización cortical: polimicrogiria y esquisencefalia (tipo I de labio cerrado y tipo II de labio abierto).
Se debe realizar el estudio en gestación avanzada dado que hasta la semana 35 no se han formado todos los surcos corticales.
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- 6.
Espacios pericerebrales: cuando el espacio extraaxial está aumentado es normalmente visible con ecografía, sin embargo, algunas lesiones como los hematomas subdurales requieren completar el estudio con RM.
- 7.
Fosa posterior: se estudian por RM malformación de Dandy-Walker (fig. 5), variante Dandy-Walker, quiste de la bolsa de Blake, megacistera magna, quiste aracnoideo, displasia cerebelosa, hipoplasia cerebelosa, hemorragia cerebelosa, síndrome de Walker-Warburg y malformación de Chiari.
Hay que hacer mención especial a 2 indicaciones de RM fetal15:
- 1.
Complicaciones de embarazo gemelar monocoriónico: la muerte intrauterina de un gemelo monocorial incrementa el riesgo de supervivencia del otro gemelo por hipoperfusión aguda cerebral secundaria a fenómenos tromboembólicos.
El síndrome de transfusión feto-feto (STFF) se caracteriza por flujo anómalo desde el donante, que desarrolla oligoamnios, al receptor que presenta polihidramnios. La morbilidad es muy alta y ambos gemelos tienen riesgo de isquemia cerebral. Aproximadamente el 50% de los gemelos supervivientes presentan alteraciones16.
- 2.
Infecciones congénitas: la afectación cerebral más común es por citomegalovirus (CMV) seguido de toxoplasma17. Producen alteración difusa o focal de la sustancia blanca y con el tiempo atrofia cortical y dilatación ventricular. Las hemorragias están asociadas a CMV y parvovirus B19. Pueden ir acompañadas de malformaciones corticales como lisencefalia, polimicrogiria y retraso en la maduración cortical.
