A partir de un centro individual se presentan los resultados de la experiencia con la corrección aórtica endovascular de patologías de la aorta torácica que confirman su utilidad en pacientes con comorbilidades sustanciales. Se efectuó una revisión retrospectiva de todos los pacientes sometidos a corrección de patologías de la aorta torácica, de forma endovascular o abierta, desde 2002. Las principales variables analizadas incluyeron la presentación clínica, demografía, factores de riesgo preoperatorio, informes operatorios y resultados clínicos. El grupo endovascular incluyó a 37 pacientes (22 hombres), mientras que el grupo de cirugía abierta incluyó a 19 pacientes (ocho hombres). Fueron tratados con carácter urgente por un traumatismo o rotura ocho pacientes por grupo (22% y 42%, respectivamente; p=0,11). Los pacientes tratados con técnicas endovasculares eran significativamente más ancianos y con más procesos comórbidos (p<0,05). No obstante, la tasa de complicaciones perioperatorias globales fue similar en ambos grupos (32,4% y 31,6%, respectivamente). La insuficiencia renal postoperatoria sólo afectó a cuatro pacientes del grupo cirugía abierta (21,1% frente al 0%, p<0,05). En lo que respecta a la mortalidad, en el grupo endovascular falleció un paciente, mientras que en el grupo de cirugía abierta lo hicieron tres (2,7% y 15,8%, respectivamente; p=0,07). En los pacientes sometidos a técnicas endovasculares el tiempo operatorio y la duración de la estancia hospitalaria fueron menores, se sometieron a un menor número de días de ventilación asistida, su estancia en la unidad de cuidados intensivos fue inferior y requirieron un menor número de transfusiones. Aunque estos pacientes eran significativamente más ancianos y con un mayor número de comorbilidades, las tasas de complicaciones fueron similares en ambos grupos. Así mismo, hubo una tendencia hacia una menor mortalidad que en el grupo de cirugía abierta (p=0,07). La corrección endovascular es el procedimiento de elección para el tratamiento de los aneurismas de la aorta torácica descendente en pacientes en riesgo elevado incluso en un ámbito urgente.
Los estudios sobre la historia natural de los aneurismas aórticos torácicos (AAT) y aneurismas aórticos toracoabdominales (AATA) han documentado el potencial letal de esta entidad. Sin tratamiento, ambos continúan expandiéndose y con frecuencia experimentan rotura con una tasa de mortalidad asociada de hasta el 94%1. A pesar de que la cirugÃa abierta reduce sustancialmente la tasa de mortalidad a 5 años para pacientes con AAT, entraña un riesgo sustancial de morbilidad y mortalidad perioperatoria1. Las técnicas quirúrgicas y anestésicas se han hecho más precisas, lo que ha dado lugar a una mejora de resultados de pacientes sometidos a cirugÃa abierta de aneurisma aórtico torácico (CAAAT). Coselli et al2,3 han demostrado una tasa de mortalidad perioperatoria del 5-10% en función de la magnitud de la corrección, al igual que una mejora de la incidencia de insuficiencia renal y paraplejÃa/paraparesia.
En la última década, la corrección aórtica endovascular torácica (CAEVT) ha irrumpido como alternativa menos cruenta de la CAATA en el tratamiento de los AAT, disecciones de tipo B y otras enfermedades de la aorta torácica. Desde que Dake et al4 describieran su experiencia inicial con CAEVT como opción de tratamiento segura para los AAT, múltiples estudios han sugerido que este tratamiento se asocia con una menor morbilidad y mortalidad perioperatoria al igual que una duración más breve de la estancia hospitalaria, comparado con la cirugÃa abierta5,6. Diversos autores han descrito una mejora de los resultados empleando técnicas endovasculares a pesar de la necesidad de efectuar procedimientos adyuvantes, como un debranching de los troncos supraaórticos y visceral y la construcción de conductos vasculares para la liberación de la endoprótesis6,7. Para algunos pacientes con aneurisma de aorta torácica de alto riesgo, las técnicas endovasculares pueden ser la única opción de tratamiento.
El objetivo de este estudio fue revisar los resultados clÃnicos de la cirugÃa abierta y las técnicas endovasculares para esta enfermedad en pacientes consecutivos y concurrentes, tratados en nuestro centro después de iniciar un programa endovascular torácico. Para revisar nuestra experiencia, se incluyeron todos los pacientes sometidos al tratamiento con independencia de la patologÃa especÃfica.
Materiales y métodosLa población de pacientes incluyó a todos los sometidos a técnicas endovasculares o cirugÃa abierta en el perÃodo desde el 1 de enero de 2002 hasta el 1 de septiembre de 2007 en el Spectrum Health (Grand Rapids, MI). El programa de cirugÃa endovascular se inició en nuestro hospital en junio de 2005. Las indicaciones para la corrección quirúrgica de la aorta torácica incluyeron aneurisma de la aorta descendente≥6cm, AAT que aumentaba de tamaño rápidamente (≥ 5mm en 6 meses), disección de tipo B de la aorta con formación de aneurisma, rotura de AAT y lesión aórtica traumática. En 2002, un paciente con una fÃstula aortobronquial fue tratado con técnicas endovasculares como indicación compasiva. Se revisaron retrospectivamente los datos de las historias clÃnicas hospitalarias y de la consulta. Se registraron la presentación clÃnica, los estudios diagnósticos, el método de corrección y los resultados quirúrgicos. Se analizaron la información demográfica, factores de riesgo preoperatorio, informes operatorios, duración de la estancia hospitalaria, y estado clÃnico postoperatorio. El estudio fue aprobado por el comité de investigación del Spectrum Health.
Grupo tratado con cirugÃa abiertaEn el perÃodo preoperatorio se obtuvo una tomografÃa computarizada (TC) en todos los pacientes. Se obtuvieron pruebas de función pulmonar y una angiografÃa coronaria preoperatorios de forma selectiva. Todos los pacientes recibieron anestesia general. Durante el perÃodo perioperatorio en todos los pacientes electivos se insertó un drenaje para monitorizar la presión del lÃquido cefalorraquÃdeo, o, excepto en aquellos intervenidos con carácter urgente, a fin de acelerar el tratamiento. En los 4 últimos años del estudio se utilizó una vÃa arterial y otra central y se efectuó monitorización ecocardiográfica transesofágica en todos los pacientes. Los del grupo de cirugÃa abierta recibieron heparinización completa (300 unidades/kg) para obtener un tiempo de coagulación activado (TCA)>400 s. En todos ellos se utilizó un bypass auriculofemoral excepto en uno que se sometió a una corrección de un aneurisma toracoabdominal de grado IV de Crawford. En todos los aneurismas toracoabdominales, se realizó reimplantación de los vasos viscerales.
Grupo de tratamiento endovascularEl primer paciente de este grupo fue tratado con una endoprótesis Talent (Medtronic, Sunrise, FL). En todos los demás se utilizó la Gore TAG (W. L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ). Los diámetros de la endoprótesis variaron desde 23 a 40mm y el número de componentes utilizados por paciente osciló entre uno y cinco. Los dispositivos≤37mm se insertaron a través de un introductor de calibre 22 mientras que los de 40mm requirieron uno de calibre 24. Se construyó un conducto de arteria ilÃaca con una prótesis de Dacrón de 10mm para insertar el introductor en pacientes cuyas arterias ilÃaca o femoral medÃan<8mm de diámetro. En varios casos se efectuaron procedimientos de debranching para mantener la perfusión en las ramas de los vasos que tenÃan que ser cubiertas a propósito por la endoprótesis para obtener una zona de sellado proximal o distal. Todos los procedimientos se efectuaron en un quirófano hÃbrido con capacidad angiográfica integrada. En todos los casos no urgentes se insertó un drenaje lumbar, que se dejó in situ durante un total de 48h. Se clampó a las 24h postoperatorias y se retiró a las 48h en ausencia de déficit neurológico. Los drenajes se establecieron a una presión de 10cm H2O. Los pacientes de este grupo recibieron heparina en dosis de 80 U/kg y la anticoagulación se ajustó para un TCA>250 s.
Selección de pacientesEmpezando en julio de 2005, se evaluó para técnicas endovasculares a todos los pacientes considerados en riesgo elevado para la cirugÃa convencional debido a la presencia de comorbilidades médicas. EspecÃficamente se incluyeron en este grupo los pacientes con disfunción pulmonar (volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1]<800ml o<35% del valor de referencia), enfermedad cardiovascular grave o toracotomÃa izquierda previa. Además, se consideró para este tratamiento a los pacientes con inestabilidad hemodinámica a partir de una rotura traumática o espontánea de la aorta torácica. Para que un paciente reuniera los requisitos a candidato de esta técnica, la anatomÃa de la aorta tenÃa que permitir zonas de anclaje proximal y distal adecuadas. Los pacientes más jóvenes con pocos factores de riesgo operatorio se consideraron para cirugÃa abierta.
SeguimientoEn el grupo de pacientes intervenidos con técnicas endovasculares el seguimiento consistió en una TC y visitas en la consulta a los 1, 6 y 12 meses postoperatorios y, a partir de ese momento, con carácter anual. En el otro grupo el seguimiento consistió en visitas a los 1, 6 y 12 meses postoperatorios y, acto seguido, dos veces al año durante 2 años. En este grupo se efectuaron dos TC a los 6 y 12 meses postoperatorios.
Variables analizadasLas variables analizadas incluyeron la mortalidad a los 30 dÃas y las complicaciones, incluidos los acontecimientos neurológicos (isquemia de la médula espinal o accidente vascular cerebral), insuficiencia renal que requirió hemodiálisis, infarto de miocardio, fibrilación auricular y hemorragia. Para cada paciente se registraron la duración total de la estancia hospitalaria, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y número de dÃas conectado a un respirador, al igual que la cantidad total de hemoderivados recibidos y su destino final. La presencia de una endofuga se evaluó durante la intervención, en el postoperatorio inmediato y en las TC de seguimiento.
Análisis estadÃsticoLos datos cuantitativos se expresan como la media ± error estándar de la media (EEM) o como mediana, con los lÃmites entre paréntesis. La edad y el tiempo quirúrgico se analizaron con la prueba t, mientras que las variables cuantitativas restantes se analizaron con la prueba de Mann-Whitney. Las variables nominales se describen como porcentajes y se analizaron con la prueba de la Chi2, a menos que el tamaño de la muestra fuera demasiado pequeño, en cuyo caso se usó una prueba exacta de Fisher. Las diferencias significativas se definieron con un valor de p<0,05.
ResultadosDurante el perÃodo de estudio (5 años) se realizaron 37 intervenciones con técnicas endovasculares y 19 con cirugÃa abierta. Entre el 1 de enero de 2002 y el 1 de junio de 2005, se efectuaron 11 intervenciones abiertas y otras 8 después del 1 de junio de 2005, cuando se inició el programa CAEVT. De las electivas, ocho se efectuaron para un AAT descendente aislado, una para un AATA de Crawford tipo I, una para un AATA de Crawford tipo II, y una para un AATA de Crawford tipo IV. En el grupo electivo de técnicas endovasculares, hubo 25 AAT descendentes aislados, tres AATA Crawford tipo I y un AATA de Crawford tipo II. En la tabla I se resumen los datos demográficos y las enfermedades comórbidas de cada grupo. Los grupos fueron similares con respecto al sexo y la clasificación del riesgo de la American Society of Anesthesiologists, pero el grupo tratado con técnicas endovasculares fue de edad significativamente mayor y presentaba un mayor número de enfermedades comórbidas. El número mediano de factores de riesgo para el grupo endovascular y de cirugÃa abierta fue de tres (0-6) y uno (0-4) respectivamente (p<0,05). En el grupo sometido a técnicas endovasculares, en 33 (89,2%) pacientes se identificó como mÃnimo un factor de riesgo preoperatorio comparado con 11 (57,9%) en el grupo tratado con cirugÃa abierta (p<0,05). Los drenajes raquÃdeos se implantaron satisfactoriamente en 9 de 11 (82%) pacientes candidatos a cirugÃa abierta y en 25 de 29 (86%) sometidos a reparación endovascular.
Datos demográficos y factores de riesgo
|  | CAEVT | CAAAT | Valor de p |
| Edad (años, media±EEM) | 68,8±2,8 | 48,8±4,9 | < 0,0004 |
| Hombres (%)Â | 22 (59,5)Â | 8 (57,9)Â | 0,91Â |
| ASA, mediana (lÃmites)Â | 4 (2-5)Â | 4 (2-4)Â | 0,98Â |
| Factores de riesgo (%)Â | Â | Â | Â |
| CoronariopatÃa | 14/37 (37,8) | 3/19 (15,8) | 0,09 |
| Hipertensión arterial | 29/37 (78,4) | 9/19 (47,4) | < 0,02 |
| VasculopatÃa periférica | 20/37 (54,1) | 4/19 (21,1) | < 0,03 |
| Insuficiencia cardÃaca congestiva | 3/37 (8,1) | 0/19 (0) | 0,32 |
| Diabetes mellitus | 5/37 (13,5) | 1/19 (5,3) | 0,42 |
| Tabaquismo | 18/37 (48,6) | 9/19 (47,4) | 1,00 |
| Obesidad | 2/37 (5,4) | 2/19 (10,5) | 0,60 |
| Fibrilación auricular | 7/37 (18,9) | 0/19 (0) | 0,08 |
| Hipercolesterolemia | 15/37 (40,5) | 3/19 (15,8) | 0,08 |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 5/37 (13,5) | 1/19 (5,3) | 0,42 |
ASA: clasificación del riesgo de la American Society of Anesthesiologists; CAAAT: cirugÃa abierta de aneurisma aórtico torácico; CAEVT: corrección aórtica torácica endovascular; EEM: error estándar de la media.
Ocho pacientes de cada grupo fueron intervenidos con carácter urgente por traumatismo de la aorta o rotura del AAT (22% y 42%, respectivamente; p=0,11). Hubo 7 traumatismos (37%) y una rotura de AAT descendente (5%) en el grupo de cirugÃa abierta. En el grupo de técnicas endovasculares hubo 4 traumatismos y 4 AAT descendente que se rompieron (11% cada uno).
Procedimientos adyuvantesRequirieron una reimplantación visceral tres pacientes del grupo cirugÃa abierta, y fue necesaria la reimplantación de la arteria subclavia izquierda en otro. Se efectuaron procedimientos de debranching en 11 de los pacientes sometidos a técnicas endovasculares (30%), siete húmero-cefálicos y cuatro viscerales. De ellos, siete (19%) se efectuaron en el momento de la intervención y cinco (14%) de forma secuencial. En la tabla II se resumen estos procedimientos. Requirieron cobertura de la reparación endovascular en la zona 1 del arco aórtico tres pacientes y, por lo tanto, precisaron bypass carotÃdeo derecha a izquierda. En 10 pacientes se efectuó cobertura de la corrección endovascular en la zona 2. Sólo cuatro de ellos requirieron bypass o transposición de la arteria subclavia debido a la presencia de una arteria vertebral izquierda dominante o un injerto de arteria mamaria interna izquierda permeable. Las correcciones endovasculares restantes se anclaron proximalmente en la zona 3. Todos los procedimientos de debranching de los troncos supraaórticos se efectuaron a través de un abordaje cervical. Ningún paciente se sometió a esternotomÃa para estos procedimientos. En un caso se realizó una transposición de subclavia izquierda de forma secuencial pero, posteriormente, fue necesario un bypass carotÃdeo cuando el origen de la carótida izquierda se cubrió a propósito para tratar una endofuga de tipo I. En cuatro pacientes se requirió debranching visceral. Un paciente se sometió a un bypass desde la aorta hasta la arteria hepática común con una prótesis de Dacrón de 8mm antes de proceder a la corrección endovascular. En otros 2 casos, fue necesario realizar un bypass desde la aorta hasta el tronco celÃaco y arteria mesentérica superior con una prótesis de Dacrón de 8mm. Por último, un paciente con un AAAT de Crawford tipo I se sometió a un procedimiento de debranching visceral total con injertos de Dacrón de 8mm ramificados desde la arteria ilÃaca común derecha hasta el tronco celÃaco y arterias mesentérica superior y renal. De los pacientes sometidos a técnicas endovasculares, el diámetro aórtico medio era de 66,2±2,1mm y el número medio de componentes usados fue de 2,1±0,1. En el otro grupo de cirugÃa abierta, el diámetro aórtico medio era de 76,9±6,1mm.
Procedimientos de debranching de la CAEVT
| Procedimiento | Número de pacientes |
| Bypass carótida derecha a carótida izquierda y bypass carótida izquierda a subclavia izquierda | 2 |
| Bypass carótida derecha a carótida izquierda | 1 |
| Bypass carótida izquierda a subclavia izquierda | 2 |
| Transposición subclavia izquierda a carótida izquierda | 2 |
| Debranching visceral | 4 |
CAEVT: corrección aórtica torácica endovascular.
El seguimiento mediano fue de 17 meses en el grupo sometido a técnicas endovasculares (lÃmites 7-72) y 13 meses en el otro grupo (lÃmites 7-74). Un paciente de cada grupo se perdió para el seguimiento. En la tabla III se presentan los datos quirúrgicos y hospitalarios. El tiempo operatorio medio, al igual que el número mediano de dÃas conectado a respirador, dÃas de estancia en la UCI y duración de la estancia hospitalaria, fueron significativamente menores en el grupo CAEVT en comparación con el otro grupo.
Datos quirúrgicos y hospitalarios
|  | CAEVT | CAAAT | Valor de p |
| Tiempo quirúrgico (min, media±EEM) | 256±16 | 455±34 | < 0,000001 |
| Unidades de concentrado de hematÃes, mediana (lÃmites)Â | 0 (0-19)Â | 6 (0-36)Â | < 0,004Â |
| Unidades de otros hemoderivados, mediana (lÃmites)Â | 0 (0-12)Â | 13 (0-32)Â | < 0,000001Â |
| DÃas de ventilación asistida, mediana (lÃmites) | 0 (0-19) | 2 (0-38) | < 0,0003 |
| DÃa de estancia en la UCI, mediana (lÃmites)Â | 3 (0-34)Â | 8 (1-42)Â | < 0,02Â |
| DÃas de estancia hospitalaria total, mediana (lÃmites)Â | 6 (1-34)Â | 13 (2-46)Â | < 0,003Â |
| Dado de alta al domicilio | 30/37 (81,1%) | 9/19 (47,4%) | < 0,01 |
| Centro de rehabilitación para agudos | 2/37 (5,4%) | 5/19 (26,3%) | < 0,04 |
| Centro de rehabilitación para subagudos | 5/37 (13,5%) | 2/19 (10,5%) | 1,00 |
CAAAT: cirugÃa abierta de aneurisma aórtico torácico; CAEVT: corrección aórtica torácica endovascular; EEM: error estándar de la media; UCI: unidad de cuidados intensivos.
En la tabla IV se resumen las complicaciones, incluida la mortalidad. Se produjo un infarto de la médula espinal con resultado de paraplejÃa en cada grupo. Ambos pacientes recibieron un drenaje raquÃdeo perioperatorio y ninguno de ambos experimentó hipotensión postoperatoria significativa. El paciente del grupo de cirugÃa abierta era portador de un aneurisma toracoabdominal tipo II de Crawford que requirió una sustitución extensa de la aorta con reimplantación arterial visceral e intercostal. En el grupo de cirugÃa abierta, cuatro pacientes experimentaron insuficiencia renal que requirió diálisis. En el grupo de tratamiento endovascular un paciente experimentó un ictus. En tres pacientes de este grupo se produjeron complicaciones hemorrágicas. Un hematoma retroperitoneal se trató médicamente pero requirió una transfusión de sangre. Un segundo paciente que se habÃa sometido a un bypass de arteria aorta a hepática común con un injerto de Dacrón de 10mm y a técnicas de CEV desarrolló trombosis del injerto de arteria hepática. En un segundo paciente que se habÃa sometido a bypass de la arteria aorta a hepática común con prótesis de Dacrón de 10mm, al igual que a técnicas endovasculares, desarrolló trombosis del injerto de arteria hepática que requirió su revisión y una colecistectomÃa para la gangrena de la vesÃcula biliar en el dÃa 9 postoperatorio tras la reanudación del tratamiento de la fibrilación auricular. Este paciente experimentó hemorragia de la fosa vesicular en el dÃa 9 postoperatorio después de reanudar la anticoagulación como tratamiento de la fibrilación auricular. Además de un nuevo traslado al quirófano para controlar la hemorragia, requirió un total de 19 unidades de concentrado de hematÃes durante el perÃodo perioperatorio. El tercer paciente presentó un traumatismo de la arteria ilÃaca durante la extracción del introductor y se sometió a una exploración abdominal inmediata con la ligadura de la arteria ilÃaca y un bypass iliofemoral. Hubo otros dos pacientes del grupo de cirugÃa abierta que desarrollaron hemorragia postoperatoria, que requirió una nueva intervención inmediata para su control. El grupo intervenido con técnicas endovasculares recibió un número significativamente menor de concentrado de hematÃes asà como otros hemoderivados en comparación con el grupo de cirugÃa abierta.
Complicaciones
|  | CAEVT | CAAAT | Valor de p |
| Ictus | 1/37 (2,7%) | 0/19 (0%) | 1,00 |
| Infarto de miocardio | 0/37 (0%) | 0/19 (0%) | 1,00 |
| Insuficiencia cardÃaca congestiva | 0/37 (0%) | 0/19 (0%) | 1,00 |
| Infarto de la médula espinal | 1/37 (2,7%) | 1/19 (5,3%) | 0,34 |
| Hemorragia | 3/37 (8,1%) | 2/19 (10,5%) | 1,00 |
| Insuficiencia renal | 0/37 (0%) | 4/19 (21,1%) | < 0,02 |
| Fibrilación auricular | 1/37 (2,7%) | 2/19 (10,5%) | 0,26 |
| Endofugas | 6/37 (16,2%) | No aplicable | No aplicable |
| Mortalidad a 30 dÃas | 1/37 (2,7%) | 3/19 (15,8%) | 0,07 |
| Otras | 1/37 (2,7%) | 2/19 (10,5%) | 0,26 |
CAAAT: cirugÃa abierta de aneurisma aórtico torácico; CAEVT: corrección aórtica torácica endovascular.
En el grupo sometido a técnicas endovasculares, se produjo una endofuga en seis (16,2%) pacientes. Éstas incluyeron dos de tipo I, tres de tipo II y una de tipo III. De las endofugas de tipo I, una fue proximal (tipo Ia) y otra distal (tipo IIb). Ambos pacientes fueron tratados con componentes protésicos adicionales. Un paciente con una endofuga de tipo II a partir de una arteria subclavia izquierda permeable fue tratado mediante embolización con coil. Los otros dos pacientes con endofugas de tipo II presentaban arterias intercostales permeables con sacos aneurismáticos estables y, por esta razón, sólo se sometieron a observación. El paciente con una separación de los componentes (endofuga de tipo III) fue tratado con un componente adicional de la endoprótesis.
Hasta la fecha, no se ha descrito incidencia de migración o fractura del stent o rotura tardÃa del aneurisma. Los únicos pacientes que presentan un aumento de tamaño del saco del aneurisma después de tratamiento endovascular han sido aquellos con endofugas de tipo I o III y un paciente con endofuga de tipo II. Se trataron satisfactoriamente como se ha descrito previamente con componentes adicionales de la endoprótesis o embolización.
MortalidadEn el grupo tratado con técnicas endovasculares hubo una muerte (2,7%). Este paciente experimentó un ictus hemisférico izquierdo en el postoperatorio y requirió traqueotomÃa. Fue trasladado a un centro de rehabilitación para pacientes subagudos donde siguió recibiendo respiración asistida y falleció 2 semanas después de la cirugÃa. En el grupo tratado con cirugÃa abierta se produjeron tres muertes (15,8%). El primer paciente experimentó un traumatismo contuso aórtico con otras múltiples lesiones. La familia decidió que se retirara el tratamiento de soporte en el perÃodo postoperatorio inmediato. El segundo paciente sufrió un paro cardiopulmonar inesperado en el dÃa 9 postoperatorio y no se concedió la autopsia. Por último, el tercer caso de fallecimiento fue secundario a neumonÃa asociada al ventilador, seguida de insuficiencia orgánica multisistémica.
DiscusiónEn Estados Unidos las enfermedades de aorta torácica continúan siendo el origen de una mortalidad sustancial. Un aneurisma aórtico torácico de 6cm se asocia a una tasa anual de rotura o disección de como mÃnimo un 6,9% y una tasa de mortalidad anual por cualquier causa del 11,8%8. La tasa de supervivencia a los 5 años de pacientes con AAT no tratados es del orden del 13%1. La cirugÃa abierta entraña un riesgo significativo de morbimortalidad. La mortalidad perioperatoria varÃa de un 4 a un 14%6,9. En pacientes con enfermedades comórbidas subyacentes, es de esperar que estas tasas aumenten y hagan que la cirugÃa abierta entrañe un riesgo demasiado elevado. Las técnicas endovasculares ofrecen una alternativa de tratamiento viable del aneurisma de la aorta torácica4-6,10-15. En el presente estudio, los pacientes sometidos a estas técnicas eran de edad significativamente mayor y tenÃan un mayor número de factores de riesgo comórbidos. EspecÃficamente, en este grupo fueron más frecuentes la hipertensión arterial y las vasculopatÃas periféricas. Asà mismo, cuando se consideran en conjunto, en los pacientes de este grupo habÃa un número sustancialmente mayor de comorbilidades preoperatorias. A pesar de esto, no hubo diferencias en la tasa global de complicaciones postoperatorias. De hecho, se produjo insuficiencia renal en cuatro (21,1%) pacientes tratados con cirugÃa abierta comparado con ninguno del otro grupo (p<0,05). Este hallazgo es similar a lo descrito por Bavaria et al6. La tasa de isquemia de la médula espinal después de técnicas endovasculares varÃa del 0 al 7%6,11,14,15. En el presente estudio en este grupo se detectó un caso (2,7%). La tasa de esta complicación en el otro grupo (5,3%) es similar a la descrita en una serie a gran escala efectuada recientemente2. El paciente que experimentó paraplejÃa del grupo de corrección abierta se sometió a una sustitución aórtica extensa para un aneurisma toracoabdominal tipo II de Crawford, lo que destaca la correlación entre la extensión de la sustitución aórtica y el riesgo de déficit neurológico. Esto sigue siendo verdad en la población sometida a técnicas endovasculares en el sentido de que el grado de cobertura de la endoprótesis se correlaciona con el riesgo de isquemia de la médula espinal. En este grupo el paciente que experimentó parálisis se sometió a cobertura de toda la aorta torácica desde la arteria subclavia izquierda hasta el tronco celÃaco. La mortalidad fue similar entre ambos grupos, aunque hubo una tendencia hacia una menor mortalidad en el grupo endovascular (p=0,07). En este grupo la tasa de mortalidad del 2,7% es ligeramente más baja que el 5,5% descrito recientemente por Rodriguez et al14 en un estudio que incluyó a 324 pacientes.
Dentro del grupo sometido a técnicas endovasculares, ocho pacientes fueron intervenidos con carácter urgente por rotura o traumatismo. Al igual que los resultados descritos por Neschis et al15, en este grupo no hubo mortalidad. Además, durante el perÃodo de estudio, los pacientes sometidos con carácter urgente a una técnica endovascular en nuestro centro no experimentaron complicaciones postoperatorias. En comparación, después de cirugÃa abierta urgente para una lesión traumática de la aorta torácica se produjo un fallecimiento y otro paciente desarrolló insuficiencia renal.
En 11 (30%) pacientes del grupo endovascular se requirieron procedimientos de debranching de los troncos supraaórticos o visceral, lo que es similar a lo descrito en otros estudios a mayor escala6.
Las endofugas después de tratamiento endovascular varÃan del 5,5 al 16%6,10,11,13,14,16. En la presente serie la tasa fue del 16,2%. De estos seis pacientes, cuatro requirieron tratamiento adicional. Dos pacientes con endofugas de tipo II y sacos aneurismáticos estables fueron seguidos con angiografÃa TC dos veces al año y no han necesitado intervenciones adicionales. A medida que evolucione y mejore la tecnologÃa de las endoprótesis, es probable que disminuyan las tasas de endofuga.
El presente estudio adolece de algunas limitaciones. En primer lugar, es retrospectivo y, por tanto, no se procedió a una asignación aleatoria. Con la excepción de un paciente tratado por razones humanitarias, las técnicas endovasculares se efectuaron por primera vez en nuestro centro en julio de 2005. Desde entonces, se han favorecido para pacientes de edad avanzada y aquellos con enfermedades comórbidas sustanciales. El número de correcciones quirúrgicas abiertas efectuadas en nuestro centro es relativamente reducido. Este reducido volumen puede influir en los resultados quirúrgicos, lo que incluye a pacientes con inestabilidad hemodinámica por rotura aórtica traumática o espontánea. Otra limitación es la inclusión de pacientes con aneurismas torácicos, pseudoaneurismas y desgarros traumáticos. En el grupo sometido a técnicas endovasculares el seguimiento mediano sólo fue de 17 meses, lo que refleja nuestra experiencia inicial. Por último, no efectuamos análisis de los costes.
ConclusiónEn conclusión, el presente estudio demuestra que la corrección endovascular es una alternativa viable a la corrección quirúrgica abierta en pacientes con patologÃa de la aorta torácica. Hemos demostrado que puede efectuarse sin riesgos en pacientes con comorbilidades sustanciales y en aquellos que no son candidatos apropiados para una intervención abierta. Además, a medida que se disponga de nuevos dispositivos y los procedimientos de debranching evolucionen, un mayor número de pacientes reunirán los criterios anatómicos de las técnicas endovasculares. A pesar de que no presentamos un análisis del coste-beneficio, la disminución del tiempo quirúrgico, al igual que la duración de la estancia en la UCI y hospitalaria, parece asociarse con un ahorro de los costes. No obstante, hemos de reconocer que un programa de vigilancia de coste elevado o la necesidad de nuevas intervenciones durante el seguimiento podrÃa contrarrestar los ahorros iniciales de los costes. Se requieren datos de seguimiento a largo plazo para clarificar estos aspectos.