Nefrectomía citorreductora diferida en adultos con carcinoma de células renales metastásico y trombo tumoral en vena cava tratados con neoadyuvancia basada en inmunoterapia: revisión sistemática

Resumen

Introduccción

El carcinoma de células renales (CCR) invade la vena cava inferior (VCI) entre el 4 y el 10% de los casos, lo que incrementa el riesgo de complicaciones quirúrgicas que afecta los resultados oncológicos.

Material y métodos

La pregunta de investigación se definió utilizando el acrónimo PICOST. La búsqueda exhaustiva, la selección del material y la extracción de datos se realizaron de forma duplicada e independiente. Se incluyeron artículos originales sobre los pacientes con CCR metastásico (CCRm) con trombo en VCI, tratados con inhibidores de puntos de control inmunológico, con o sin inhibidores de tirosina cinasa (TKI) y nefrectomía citorreductora (NC). Se excluyeron estudios de los pacientes con trombos solo en arteria renal o aurícula.

Resultados

Se incluyeron 17 artículos. Una cohorte retrospectiva, 5 series retrospectivas de casos y 11 reportes retrospectivos de casos. En total 32 pacientes, se excluyeron 10, por ausencia de metástasis. En la mayoría de los casos, disminuyó el tamaño del tumor primario. Respecto al TT en VCI, en cuanto al nivel, de los 22 pacientes, 7 se mantuvieron sin cambio, en 13 bajó (en 9 un nivel, en 3 dos niveles, en 1 tres niveles) en uno se incrementó. En otro, no se especificó magnitud de la disminución del tamaño ni del nivel del trombo. El tamaño del trombo tumoral disminuyó inclusive en los que no cambiaron de nivel.

Conclusión

Los pacientes con CCRm y TT en VCI pueden beneficiarse del tratamiento neoadyuvante con inhibidores de puntos de control inmunológico con o sin TKI y NC diferida.

Abstract

Introduction

Renal cell carcinoma (RCC) invades the inferior vena cava (IVC) in 4% to 10% of cases, increasing the risk of surgical complications that affect oncological outcomes.

Materials and methods

The research question was defined using the PICOST acronym. An exhaustive search, material selection, and data extraction were conducted in duplicate and independently. Original articles were included on patients with metastatic RCC (mRCC) with thrombus in the IVC, treated with immune checkpoint inhibitors with or without tyrosine kinase inhibitors (TKIs) and cytoreductive nephrectomy (CN). Studies involving patients with thrombi localized solely to the renal artery or atrium were excluded.

Results

A total of 17 articles were included: one retrospective cohort, five retrospective case series, and 11 retrospective case reports. In total, 32 patients were analyzed; 10 were excluded due to the absence of metastases. In most cases, the size of the primary tumor decreased. Regarding the thrombus in the IVC, based on the level, out of 22 patients, 7 remained unchanged, 13 showed a reduction (9 by one level, 3 by two levels, and 1 by three levels), and one showed an increase. In another case, the magnitude of the reduction in thrombus size or level was not specified. Tumor thrombus size decreased even in cases where the level remained unchanged.

Conclusions

Patients with mRCC and thrombus in the IVC may benefit from neoadjuvant treatment with immune checkpoint inhibitors, with or without TKIs, and delayed cytoreductive nephrectomy.

Introducción

El carcinoma de células renales (CCR) representa entre el 2 y el 3% de todos los tumores malignos en los adultos¹. En 2022 Globocan reportó una mortalidad del 23,07% anual².

Con el desarrollo de terapias sistémicas, primero los inhibidores de la tirosina cinasa (TKI), y actualmente con inhibidores de puntos de control inmunológico (ICI), se ha logrado mejorar significativamente la supervivencia con menos reacciones adversas. En especial para los pacientes con metástasis (mRCC), pues una respuesta positiva a la terapia basada en ICI, se considera un factor pronóstico de que seguirá respondiendo favorablemente posterior a la nefrectomía citorreductora diferida (dCN)³.

El RCC invade la vena cava inferior (IVC) en aproximadamente entre el 4 y el 10% de los casos diagnosticados de novo. Los pacientes que cursan con RCC con TT en VCI, son pacientes complicados, incluso, en quienes no hay evidencia de enfermedad metastásica, esto debido a la anatomía quirúrgica alterada, aumentando el riesgo de complicaciones de la cirugía y que impactan en los resultados oncológicos. La evidencia disponible, actualmente para este conjunto particular de pacientes es limitada, no existen guías internacionales que formalicen el tratamiento y seguimiento, sobre todo, tras la implementación de la inmunoterapia, que aún se encuentra en proceso de investigación^4,5.

Esta revisión se orienta en los pacientes con mRCC y TT en VCI con inmunoterapia neoadyuvante con o sin terapia dirigida y nefrectomía citorreductora diferida enfocada en los resultaos oncológicos y quirúrgicos.

Material y métodos

Criterios de inclusión

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  Estudios experimentales y observacionales. Revisiones sistemáticas, estudios de vida real, reportes de casos, series de casos.

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  Población de interés: pacientes con mRCC y trombo tumoral en vena cava.

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  Intervención: Terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario con o sin TKI y nefrectomía cito-reductora.

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  De 2018 a junio de 2024, idioma inglés y español.

Criterios de exclusión

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  Estudios en los que no se especifique la existencia de trombo en vena cava o que solo tengan trombo en vena renal o aurícula.

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  Intervención: monoterapia TKI o quimioterapia.

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  Artículos que no se puedan recuperar en texto completo, si se encuentran en proceso de publicación o en prerregistros.

Palabras clave

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  Metastatic Renal Cell, mRCC, Checkpoint inhibitors, ICI, Target therapy, IOVEGF, Venous Tumor Thrombus, Checkpoint inhibitor combination therapies, cytoreductive nephrectomy, IPI-NIVO, IO-VEGF, VEGF-TT, ICI-TKI.

De acuerdo con «Manual Standards for the conductor of new Cochrane Intervention Reviews» (MECIR). En etapa I cribado, II análisis de resúmenes y III análisis de texto completo. Por 2 de los investigadores de manera independiente y previa estandarización (detalles en tesiunam).

Registro del proceso de selección de estudios

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  Se realizó por duplicado y de manera independiente, en una plantilla de Excel® se realizó la extracción de datos.

Resultados

El protocolo de búsqueda se aplicó en la Biblioteca Digital de la Facultad de Medicina de la UNAM. Las bibliotecas electrónicas consultadas fueron PubMed®, Ovid®, Scopus®, Lilacs®, Science Direct®. Web of Science®, SpringerLink® y CINAHL®. Se revisó literatura gris en Google® y Google Escolar®. De los artículos incluidos en la revisión se realizó búsqueda manual en las referencias.

Se identificaron en total 2.326 artículos de las bibliotecas electrónicas y 5 de búsqueda manual y de literatura gris. Después de eliminar duplicados, quedaron 408; seleccionándose por título 224 que se revisaron por resumen dejando solo 42 documentos elegibles que se revisaron a texto completo, de los cuales 17 cumplieron los criterios de selección (fig. 1).

Figura 1.

Bibliotecas electrónicas consultadas: PubMed®, Ovid®, Science Direct®, Scopus®, Lilacs®, Web Of Science®, Springer Link® y CINAHL®. Otras fuentes: Google® y Google Scholar®. Búsqueda manual en referencias de artículos incluidos en la revisión.

Una cohorte retrospectiva, 5 series retrospectivas de casos y 11 reportes retrospectivos de casos. Por el tipo de información que existe y ausencia de ensayos clínicos en esta población, se abordó la metodología para revisiones sistemáticas exploratorias⁶.

La cohorte retrospectiva publicada por Mittal et al., en 2023 incluyen 226 pacientes con CCRm de los cuales 64 presentaban TT. Fueron tratados con TKI 55, quimioterapia 3 y con ICI 6 (5 terapia doble con ICI y uno con terapia combinada ICI mas TKI). Desafortunadamente la respuesta tumoral solo se evaluó en 12 pacientes. Estos pacientes no se incluyen en la revisión pues, aunque cumplen criterios de selección, no se especificó el tratamiento que recibieron⁷.

Considerando las series y los reportes de caso fueron un total 32 pacientes. En las series de casos incluyeron 10 pacientes «no metastásicos», que se excluyeron pues no pertenecen a la población de interés (tablas 1 y 2).

Tabla 1.

Características de los pacientes con mRCC y TTVCI con inmunoterapia con o sin inhibidores de la tirosina cinasa

Cita	#	EdadSexo	Tratamiento	Lateralidad	Masa renal postratamiento sistémico	Trombo tumoral VCI
						Inicial	Prequirúrgico
Berends et al.^22 2019	1	47 V	Sunitinib, NivolumabNC	Dos RD confluentes 91 y 142 mm	114 mm	II-III	I
Bender et al.^17 2019	2	87 V	NivolumabSin tratamiento quirúrgico	RD 122,5 mm	82 mm[↓ 67%]	IV36 × 20 mm	IV↓ el tamaño
Shepherd et al.^23 2019	3	61 V	Ipilinumab, NivolumabNC y trombectomía	RD 90 mm	50 mm	III	II↓ tamaño y extensión
Bhat et al.^12 2019	4	57 M	Pazopanib, NivolumabNivolumab, CabozantinibNC y trombectomía	RD [NR]	70 mm	IV	II
Okada et al.^13 2020	5	47 V	Nivolumab, IpilinumabNC y trombectomía	RI 150 mm	70 mm	III	↓ ?
Nishimura et al.^11 2021	6	71 M	Nivolumab, Ipilinumab/pazopanibNC y trombectomía	RD 94 mm	84 mm	IV 37 mm	III
Otsuka et al.^24 2022	7	67 V	Nivolumab, IpilinumabNC y trombectomía	RD 137 × 95 mm	105 × 74mm	IV	I
Yoshida et al.^20 2022	8	(1) 48 V	(1) Nivolumab, Ipilinumab		(1) ↓ 37 mm [36%]	(1)IV	(1) III[↓ 44 mm (34%)]
	9	(2) 67 M	(2) Pembrolizumab, Axitinib	(1-5) [NR]	(2) ↓ 19 mm [26%]	(2)II	(2) I[↓39 mm (48%)]
	10	(4) 72 V	(4) Axitinib, Nivolumab, IpilinumabSin tratamiento quirúgico		(4) ↓ 40 mm [36%]	(4)II	(4) I[↓ 20 mm (36%)]
	11	(5) 72 M	(5) Nivolumab, IpilinumabSin tratamiento quirúgico		(5) ↓ 56 mm [48%]	(5)II	(5) II[↓ 37 mm (55%)]
Nellowe et al.^8 2023	12	(1) 68 V	(1) Lenvatinib, Pembrolizumab	(1) RD 118 × 96 × 114 mm	(1) NR	(1) II 41 × 46 mm	(1) II [36 × 37 mm]↓ 21,7%
	13	(4) 58 V	(4) Pembrolizumab, Axitinib/Cabozantinib	(4) RD120 × 80 mm	(4) [NR]	(4) III 44 × 48 mm	(4) II [2,2 × 2,2 cm]↓ 54,16%
	14	(5) 70 M	(5) Pembrolizumab, Axitinib(1-4) NC y trombectomíaSin tratamiento quirúrgico	(5) RI [NR]	(5) [NR]	(5) II	(5) II ↓26,5%
Yoshino et al.^10 2023	15	(3) 70 V	(3) Nivolumab, Ipilinumab	(3) RI [NR]	(3) [NR]	(3) II	(3) I
Takahara et al.^21 2023	16	64 M	Pembrolizumab, LenvatinibTodos NC	RD [NR]	[NR]	(4) II	(4) I
Urabe et al.^9 2023	17	(1) 51 V	(1) Pembrolizumab, Axitinib	(1) RI [NR]	(1) ↓ 78%	(1) I	(1) I ↓57%
	18	(2) 71 V	(2) Pembrolizumab, AxitinibTodos NC	(2) RD [NR]	(2) ↓ 25%116 × 96 × 83	(2) I	(2) 0 ↓ 100%
Alhamdani et al.^18 2023	19	30 M	Nivolumab, IpilinumabCabozatinibTrombólisis, TrombectomíaSin tratamiento quirúrgico	RI [NR]	↓ ?	II	?
Nagahisa et al.^25 2024	20	73 V	Lenvatinib, PembrolizumabNC	RD [NR]	↓ ?	IV	II
Hara et al.^26 2023	21	61 V	Lenvatinib, PembrolizumabNC y trombectomía	RD 45 mm	↓ 25 mm	III	III
Nicaise et al.^27 2024	22	41 V	Nivolumab, IpilinumabNCLenvatinib, Pembrolizumab/Denosumab Radioterapia/Belzutifán	RD95 × 82 × 68 mm	88 × 63 × 87 mm	III	IV

M: mujer; NC: nefrectomía citorreductora; NR: no reportado; RC: respuesta completa; RD: lateralidad renal derecha; RI: renal izquierda; V: varón; ?: no especifican magnitud.

Marcado en rojo mejoría, amarillo sin cambio y verde progresión.

Tabla 2.

Riesgo IMDC y seguimiento de los pacientes con mRCC y TTVCI con inmunoterapia con o sin terapia dirigida

Cita	IMDC riesgo	Metástasis postratamiento sistémico	Patología sitio quirurgico	SeguimientoPosnefrectomía	Tiempo quirúrgico (min)Sangrado (ml)	Eventos adversos
Berends et al.^22 2019	[NR]	Pulmón, regresión parcial, ganglio linfático retroperitoneal de 27 bajó a 17 mm e ilíaco	[NR]	Sin recurrencias no se especifica tiempo	[NR]	DeshidrataciónEdo hipercoagulablidadtrombos en sistema portal, en venas mesentéricas y esplénica
Bender et al.^17 2019	[NR]ECOG 1	Pulmón regresión parcial	[NR]	No se intervino por persistir el nivel de TT	—	[NR]
Shephered et al.^23 2019	Intermedio	Hígado, pulmones, acetábulo derecho (regresión)	Sin células viables en trombo ni tumor primario	[NR]	[NR]	[NR]
Bhat et al.^12 2019	Intermedio	Resolución completaHepáticas	Sin células viables ni en tumor primario ni TT. Sin evidencia de enfermedad residual	[NR]	[NR]	Sangrado úlcera duodenal
Okada et al.^13 2020	Intermedio	Pulmón respuesta completa	Sin tumor residual, no células viables en TP ni TT	Sin recurrencia ni tratamiento adicional 8 meses	NR	Diarrea
Nishimura et al.^11 2021	Pobre	Pulmonar indetectable	Tumor residual en tumor primario 10 al 20% ninguna en TTcélulas viables en TT ninguna	Permaneció clínicamente libre de enfermedad un año después de la cirugía, sin evidencia de recurrencia o metástasis	540 min 3.000 ml	NR
Otsuka et al.^24 2022	Pobre	Disminución pulmonares y linfadenopatía mediastínica	Células viables residuales en tumor primario y TT	Un año: metástasis pulmonares estables	182 min 375 ml	Erupción cutánea fiebre
Yoshida et al.^20 2022	(1) 5 FR(2) 4 FR(4) 4 FR(5) 5 FR(1,2,4,5) Pobre	(1, 2) RC Rx pulmón(4) RC Rx pulmón nódulo linfático(5) cerebro, nódulo linfático aumentaron en pulmón	En todos los casos persistieron células tumorales viables	(1) Desarrolló en cerebro (20 meses)(2) 13 meses, (4) 8 meses: sin enfermedad(5) metástasis pulmonar reducidas enfermedad en progreso (18 meses)(4,5) sin tratamiento quirúrgico	(1,2,3) 329 min1.479 ml	(1) Ninguno(2) Ninguno(4) Hipopituitarismo(5) Erupción
Nellowe et al.^8 2023	[NR]	(1) Óseas, adenopatias retroperitoneal(4) Adenopatía ilíaca externa, pulmón(5) Pulmón y ganglios linfáticos retroperitoneal	(1, 4) Células viables+	(1,4) recuperación sin complicaciones quirúrgicas a largo plazo(5) sin tratamiento quirúrgico	(1,4) NR	(1) Hipertensión, rash, proteinuria(4) Hipertensión, proteinuria(5) Hematoma abdominal, encefalitis inmune
Yoshino et al.^10 2023	[NR]	(3) Glándula suprarrenal izquierda	(3) Margen quirúrgico negativo	(3) 18 meses sin recurrencias	(3) 604 min 725 ml	(3) Hipotiroidismo
Takahara et al.^21 2023	[NR]	(4) Pulmón	(4) Margen quirúrgico negativo	[NR]	(4) 286 min,604 ml	(4) Ninguno
Urabe et al.^9 2023	[NR]	(1,2) Respuesta completa pulmón	Margen quirúrgico negativoCélulas viables+(1) 5% TT y 0% TP(2) 5% TT y 20% TP	Supervivencia libre de progresión 11 meses	(1) 431 min4.380 ml(2) 259 min90 ml	(1,2) Ninguno
Alhamdani et al.^18 2023	[NR]	Óseas, hepáticas, ganglionares [NR] Evolución	[NR]	[NR]		Embolia pulmonar (EP) submasiva bilateral e insuficiencia cardiaca
Nagahisa et al.^25 2024	Pobre 3 factores	Pulmonares	Células viables TP y TT	8 meses libre de recurrencia	434 min135 ml	Hipertensión, diarrea estomatitis
Hara et al.^26 2023	Intermedio	Costillas ↓(56 a 36 mm)	Sin células viables TP y TT	5 meses sin tratamiento	434 min135 ml	Hipertensión, diarrea, estomatitis
Nicaise et al.^27 2024	Riesgo intermedio	Metástasis pulmonares y hepáticas progresaron, y el trombo tumoral se extendió hasta la aurícula derecha	Margen quirúrgico limpio, sin células viables	Progresión de metástasis se diferentes tratamientos sistémicos y se encuentra participando en un estudio experimental	[NR]	Hipotiroidismo, eritrodisestesia palmoplantarÚlceras mucosa oralFatiga

ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; IMDC: International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium; min: minutos; NC: nefrectomía citorreductora; NR: no reportado; RC: respuesta completa; TP: tumor primario; TT: trombo tumoral.

Esta revisión sistemática, incluyó 22 pacientes con CCRm y TVCI con tratamiento neoadyuvante con ICI con o sin TKI. Fueron 7 mujeres y 15 varones, con una mediana y p_25-75 de edad 67 (57-71) y 61 (48-71), respectivamente. En 19 fue carcinoma de células claras, en 3 no se reportó.

Los eventos adversos del tratamiento sistémico reportados fueron deshidratación, hipercoagulabilidad con procesos trombóticos, sangrado de úlcera duodenal, diarrea, erupción cutánea, fiebre, disfunción hepática, hipopituitarismo, hipertensión, proteinuria, hipotiroidismo, síndrome mano pie, disfonía, artralgias, fatiga, hematoma abdominal, encefalitis inmune, estreñimiento, embolia pulmonar, insuficiencia cardiaca, estomatitis y úlceras en mucosa oral (tabla 2).

De los pacientes sometidos a nefrectomía con trombectomía, en 9 no se reportó tiempo quirúrgico ni sangrado. De los 8 pacientes restantes, el tiempo quirúrgico fue (mediana; p_25-75) 342 (273-530) min y el sangrado 856 (604-2650) ml. De las complicaciones quirúrgicas un caso con hidroneumotorax y otro con choque. No se reportaron decesos. En 5 pacientes no se realizó nefrectomía (tabla 2).

Nellowe et al. reportaron 5 casos de los cuales 2 fueron no metastásicos por lo que fueron excluidos. El caso nombrado «5» después de un mes de tratamiento neoadyuvante se complicó con hematoma no traumático de pared abdominal, continuó con 2 ciclos más y desarrolló encefalitis inmune, sin presentar mejoría a tratamiento esteroideo⁸.

De la serie de Urabe et al., en 2023 se incluyeron 2 casos. La mediana de seguimiento después de la nefrectomía fue de 23 meses (rango: 19-30). En todos los casos disminuyó el tamaño del trombo y en 3 casos disminuyó el nivel. En todos los casos se encontraron adherencias durante la cirugía, pero no ocasionaron complicaciones. Dentro de los 90 días posquirúrgicos un paciente presentó fuga linfática abdominal. Mediana de supervivencia libre de progresión (SLP) de 11 meses (IC 95%: 5,5-22,5)⁹.

Yoshino et al., en 2023 publicaron una serie de 3 casos, se incluyó el caso 3, un paciente diabético que cursó también con nefropatía¹⁰.

Nishimura et al., en 2021 comentan que la paciente tenía un Karnofsky de 40, por lo cual decidieron tratamiento sistémico prequirúrgico logrando mejoría de su estado para la cirugía¹¹.

El caso reportado por Bhat et al. en 2019, el CCRm coexistió con embolia pulmonar y linfoadenopatía retroperitoneal tratándose con apixabán. Inició con pazopanib que se cambió por nivolumab, presentando un sangrado gastointestinal superior secundario a úlcera duodenal. Seis meses después se observó disminución del tamaño de la masa renal primaria, pero la extensión del TT persistía con desarrollo de nueva linfadenopatía hiliar y embolia pulmonar segmentaria. Continuó con nivolumab y 3 meses después redujo aún más la masa renal y reducción del trombo ya solo a nivel de hígado, con nuevas masas sospechosas en hígado. Se agregó cabozatinib y nefrectomía¹².

Con respecto al tamaño de la masa renal y TT de VCI al diagnóstico y antes de la cirugía, no fue posible hacer una síntesis cuantitativa pues algunos autores reportan diámetro mayor, diámetro transversal e inclusive 3 diámetros. En la mayoría de los casos, disminuyó el tamaño del tumor primario. En el caso de TT de vena cava, en cuanto al nivel, de los 22 pacientes, 7 se mantuvieron sin cambio, en 13 bajó (en 9 un nivel, en 3 dos niveles, en 1 tres niveles) y en uno se incrementó. Reportes no claros en 1, que omitieron la segunda medición¹³. En cuanto al tamaño de trombo tumoral inclusive en los que no cambiaron de nivel se registró disminución del tamaño (tablas 1 y 2).

Discusión

La elección entre la terapia neoadyuvante, seguida de nefrectomía con trombectomía, o realizar primero la cirugía y luego el tratamiento sistémico, depende de varios factores clínicos y del estado del paciente.

La terapia neoadyuvante de ICI con o sin TKI puede reducir el tumor primario y el TT, resultando en una cirugía menos invasiva y con menor riesgo de complicaciones; en los pacientes no metastásicos se plantea la posibilidad de progresión como una limitante. En cambio, en los pacientes metastásicos, además de respuesta favorable en tumor primario y TT, es posible controlar la enfermedad metastásica antes de la intervención quirúrgica. En casos de obstrucción significativa o complicaciones relacionadas con el trombo, la cirugía inicial ofrece un control local inmediato del tumor y del trombo tumoral, lo que puede ser crucial en estas circunstancias. La cirugía inicial, en los casos de los pacientes con metástasis avanzada puede ser de alto riesgo y no abordar la progresión sistémica de la enfermedad¹⁴.

En el 2009 se reportaron 4 casos de CCRm y TT que se sometieron a nefrectomía radical, uno de ellos falleció en la cirugía por falla ventricular, 2 más fallecieron en el posoperatorio por coagulopatía y síndrome de respuesta inflamatoria y uno con de supervivencia de 6 meses. Dos con nivel III y 2 con nivel IV¹⁵.

En 2003 se reportaron 5 pacientes CCRm con tratamiento quirúrgico inicial, 3 fallecieron 12 meses después y 2 en el posoperatorio inmediato, uno por hemorragia masiva, el otro 6 días posoperatorio por hemorragia digestiva alta¹⁶.

Los casos analizados en esta revisión fueron principalmente hombres, con edad promedio de 61 años, con pronóstico pobre en general, el trombo tumoral nivel III a IV o estado clínico que incrementaba el riesgo de tratamiento quirúrgico inicial, fueron manejados con inmunoterapia sola o combinada con TKI y cirugía diferida. Se piensa que el tratamiento adyuvante puede incrementar adherencias y tejido necrótico que puede dificultar la cirugía, pero objetivamente no se aportan datos suficientes a favor o en contra de esta idea. De forma cualitativa algunos de los autores refieren estas adherencias sin embargo no comentan complicaciones. La respuesta en metástasis en su mayoría fue favorable, el tumor primario se redujo, al igual que el tamaño del trombo y el nivel; permitiendo una cirugía con menor riesgo. La persistencia de células viables en sitio quirúrgico fue diversa. Los reportes de seguimiento a mediano y largo plazo son insuficientes para suponer un pronóstico.

El caso reportado por Bender et al. fue tratado con ICI por 7 meses, no fue sometido a cirugía por persistir adherencia del trombo a la pared lateral de la VCI y vena renal, a pesar de obtener una reducción de las metástasis pulmonares, del tumor primario y una regresión parcial del tamaño del trombo, pero sin impacto en el nivel¹⁷.

En Nellowe et al., el caso 5 se complicó con encefalopatía, por lo que se le proporcionó cuidados paliativos⁸.

El caso de Alhamdani et al. después de iniciar tratamiento con IO se complicó con una embolia pulmonar y discute si puede ser un efecto adverso o bien secundario a necrosis del trombo tumoral de la VCI. Existen antecedentes de eventos trombóticos venosas y arteriales 6 meses después del inicio de la terapia con IO. No se realizó NC por adherencias del riñón a los vasos y estructuras principales circundantes, se realizó trombectomía, 3 semanas después se encontró trombo residual, por lo que se inició tratamiento con cabozantinib¹⁸.

Los eventos adversos de la terapia neoadyuvante reportados son congruentes con la literatura, los más relevantes fueron la encefalitis inmune, la embolia pulmonar, embolia del sistema porta, insuficiencia hepática que pudieron impactar en la evolución de los pacientes e inclusive impedir la cirugía. La deshidratación y sangrado de úlcera duodenal en los que podría considerarse la prevención¹⁹.

Llama la atención la omisión del IMCD en más de la mitad de los reportes, aunque es obvio que a mayor nivel de trombo tumoral será más complejo el abordaje.

En general los datos referentes a la cirugía son deficientes, en el 33% no se reportó tiempo quirúrgico ni sangrado. Con los datos de 8 pacientes, el tiempo quirúrgico en el 50% estuvo entre 273 y 530 min, con sangrado entre 604 y 2.650 ml los tiempos quirúrgicos extendidos y el sangrado significativo son consistentes con la alta complejidad de los procedimientos en los pacientes con trombos en niveles avanzados¹⁶.

Por el momento no existen publicados ensayos clínicos controlados o estudios de cohorte, para evaluar la terapia prequirúrgica con ICI o combinada con TKI, para los pacientes con trombo tumoral en vena cava y CCRm. La decisión debe ser individualizada, considerando factores como el estado general del paciente, la extensión del trombo, la carga metastásica y la experiencia del equipo médico. La colaboración entre oncólogos, urólogos y cirujanos cardiovasculares es esencial para optimizar los resultados.

Conclusión

Los pacientes de con CCRm y TT en VCI pueden beneficiarse del tratamiento neoadyuvante con inhibidores de puntos de control inmunológico con o sin TKI y NC diferida.

Limitaciones y fortalezas

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  Es posible el sesgo de publicación, que puede ocasionar una sobreestimación de los resultados por tratarse de reporte de casos y series de casos. Otra limitante importante es la omisión de algunos datos como el IMCD, tamaño del tumor primario o del trombo tumoral, del tiempo quirúrgico, magnitud del sangrado.

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  Falta de estandarización en la forma de medir la magnitud del tumor primario y del trombo tumoral.

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  Hasta la actualidad no existen estudios que incluyan pacientes con RCCm y TT tratados con ICI que fueran elegibles para nefrectomía inicial y terapia posquirúrgica. Los pacientes reportados no tenían indicación de nefrectomía inicial, por lo que se les indicó terapia sistémica; por esta razón un ensayo clínico para ver el impacto de nefrectomía inicial o diferida con ICI en esta población, sería probablemente imposible.

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  Se señala la omisión de datos importantes que deberán considerarse para futuros estudios y aspirar a la estandarización de resultados.

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  Esta investigación aporta información útil para que los oncólogos y urólogos puedan tomar una decisión compartida, con el paciente informado.

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  Al difundir los resultados de este trabajo, esperamos se estimule estudios de cohortes prospectivas de esta población con inmunoterapia neoadyuvante.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.