Management of incontinence after classic bladder exstrophy closure

Abstract

Introduction

Classic bladder exstrophy presents a unique challenge for reconstructive surgeons given the significant alternations it has on normal pelvic anatomy. The ultimate goal of surgery, whether in one stage or more, is simple; close the bladder, reconstruct the bladder neck and urethra, and place the unit into a more orthotopic position deep in the pelvis, and establish normal genitalia. Despite significant improvements with the success of bladder exstrophy closure, a patient’s ability to volitionally void and achieve urinary continence after initial closure remain an elusive «holy grail» for bladder exstrophy surgeons. After closure many patients will endure persistent urinary incontinence post exstrophy closure. In this review, we will discuss the conservative strategies and surgical options to facilitate continence in our bladder exstrophy patients. Regardless of surgical approach or initial outcome, all patients with bladder exstrophy require lifelong urologic follow-up.

Methods

A comprehensive search of electronic databases (MEDLINE, PubMed, Embase, PsycINFO and CINAHL), and citation tracking platforms (Google Scholar and Web of Science) was performed. Keywords included Classic Bladder Exstrophy, Incontinence, behavioral therapy, urotherapy, biofeedback, bulking agents, artificial urinary sphincter, bladder neck reconstruction, bladder neck closure, urinary diversion.

Results

Conservative measures such as behavioral therapy, physical therapy and uropsychological counseling should be first line for the treatment of urinary incontinence after exstrophy closure. These interventions along with maturation of the child and bladder growth can improve incontinence without surgery. Patients should be counseled on the limited success of bulking agents and significant risk of erosion with sphincters. Although success after bladder neck reconstruction or bladder neck closure with or without augmentation and catheterizable channel can be variable, these surgical options can be offered to patients that have exhausted conservative treatment strategies.

Conclusions

A patient’s ability to volitionally void and achieve urinary continence remain an elusive goal for bladder exstrophy surgeons with many experiencing persistent urinary incontinence following exstrophy closure. Behavioral therapy, physical therapy and pyschological support should be provided to all bladder exstrophy patients and families. Giving children time to grow and mature can potentially facilitate continence without surgical intervention. If surgical intervention is pursued lifelong follow-up and monitoring is critical.

Resumen

Introducción

La extrofia vesical clásica representa un desafío singular para los cirujanos reconstructivos debido a las alteraciones significativas que provoca en la anatomía pélvica normal. El objetivo principal de la cirugía ya sea en uno o varios tiempos, es simple: realizar el cierre de la vejiga, reconstruir el cuello vesical y la uretra, reposicionar el sistema en una ubicación más ortotópica y profunda en la pelvis y mejorar el aspecto de los genitales. A pesar de los avances significativos en el cierre exitoso de la extrofia, la capacidad del paciente para orinar de forma voluntaria y lograr la continencia urinaria tras el cierre inicial sigue siendo un «santo grial» difícil de alcanzar para los cirujanos especializados en esta patología. Muchos pacientes presentan incontinencia urinaria persistente tras el cierre de la extrofia. En esta revisión se abordan las estrategias conservadoras y opciones quirúrgicas disponibles para facilitar la continencia en pacientes con extrofia vesical. Independientemente del abordaje quirúrgico o del resultado inicial, todos los pacientes requieren seguimiento urológico de por vida.

Métodos

Se realizó una búsqueda exhaustiva en bases de datos electrónicas (MEDLINE, PubMed, Embase, PsycINFO y CINAHL), así como en plataformas de gestión de referencias (Google Scholar y Web of Science). Se emplearon palabras clave como: extrofia vesical clásica, incontinencia, terapia conductual, uroterapia, biofeedback, agentes de relleno, esfínter urinario artificial, reconstrucción del cuello vesical, cierre del cuello vesical y derivación urinaria.

Resultados

Las medidas conservadoras como la terapia conductual, fisioterapia y asesoramiento uropsicológico deben constituir la primera línea de tratamiento para la incontinencia urinaria tras el cierre de la extrofia. Estas intervenciones, junto con el crecimiento de la vejiga y la maduración del niño, pueden mejorar la continencia sin necesidad de cirugía. Se debe informar a los pacientes sobre el éxito limitado de los agentes de relleno y los riesgos significativos de erosión asociados al uso de esfínteres artificiales. Aunque el éxito tras la reconstrucción o cierre del cuello vesical, con o sin aumento vesical y canal cateterizable, puede ser variable, estas opciones quirúrgicas pueden considerarse en pacientes que ya han agotado las estrategias conservadoras.

Conclusiones

La capacidad de los pacientes para orinar voluntariamente y lograr la continencia urinaria sigue siendo un desafío en el tratamiento de la extrofia vesical, pues muchos presentan incontinencia persistente tras el cierre. La terapia conductual, la fisioterapia y el apoyo psicológico deben estar disponibles para todos los pacientes y familias afectadas. El crecimiento y la maduración de los niños puede facilitar la continencia sin requerir intervención quirúrgica. Si se opta por la cirugía, es fundamental un seguimiento y monitoreo de por vida.