El cáncer renal, en el 14.° lugar de incidencia mundial, es más común en hombres. Las tasas de incidencia aumentan con la edad, alcanzando su mayor incidencia en mayores de 75años. La tríada clásica se presenta en el 17% de los casos. El manejo quirúrgico incluye nefrectomía total o parcial, con posibles complicaciones.
ObjetivoIdentificar el perfil clínico y los factores de riesgo en pacientes con cáncer renal.
Material y métodosEstudio observacional, transversal y analítico en pacientes con cáncer renal que recibieron cirugía en Urología entre enero de 2020 y junio de 2023. Se analizaron características demográficas y clínicas en relación con el estadio TNM, el subtipo histológico y la morbimortalidad.
ResultadosDe 83 pacientes, 48 (57%) fueron hombres, con una edad media de 59,2 (DE 10,5) años. La HTA y la obesidad fueron las comorbilidades más frecuentes: 37 (44,6%) cada una. El dolor en fosa renal (37 [44,6%]) y la hematuria (23 [27,7%]) fueron las manifestaciones más comunes. La edad >50años se asoció con estadios avanzados (p=0,003, OR: 5,744, IC95%: 1,698-19,424), la obesidad se asoció con menor riesgo de estadios avanzados (p=0,0042, OR: 0,220, IC95%: 0,075-0,648). Complicaciones reportadas fueron sangrado en 26 (38,8%) y lesión a órganos en 2 (2,9%) de las nefrectomías abiertas. La mortalidad fue de un paciente.
ConclusiónLa edad >50años es un factor de riesgo para estadios avanzados, mientras que la obesidad se asocia con menor riesgo. La hematuria y el dolor en fosa renal fueron frecuentes; la masa abdominal fue escasa.
Renal cell carcinoma, ranked 14th in global incidence, is more common in men. Its incidence rates increase with age, peaking in individuals older than 75years. The classic triad is present in only 17% of cases. Surgical management involves total or partial nephrectomy, both associated with potential complications.
ObjectiveTo identify the clinical profile and risk factors in patients with renal cell carcinoma.
MethodologyAn observational, cross-sectional, and analytical study was conducted on patients with renal cell carcinoma treated surgically in the Urology Department from January 2020 to June 2023. Demographic and clinical characteristics were analyzed in relation to TNM staging, histologic subtype, and morbidity and mortality.
ResultsAmong 83 patients, 48 (57%) were men, with a mean age of 59.2 years (SD 10.5). Hypertension (HTN) and obesity were the most frequent comorbidities, each affecting 37 patients (44.6%). Flank pain (37 patients, 44.6%) and hematuria (23 patients, 27.7%) were the most common manifestations. Age >50years was associated with advanced stages (P=.003, OR: 5.744, 95%CI: 1.698-19.424), while obesity was associated with a lower risk of advanced stages (P=.0042, OR: 0.220, 95%CI: 0.075-0.648). Complications of open nephrectomy included bleeding in 26 patients (38.8%) and organ injury in 2 patients (2.9%). Mortality was reported in 1 patient.
ConclusionAge >50years is a risk factor for advanced stages, while obesity is associated with a lower risk. Hematuria and flank pain were common, whereas abdominal mass was rarely reported.
De acuerdo con la base de datos de la agencia internacional de investigación para el cáncer de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer renal (CR) ocupa el 14.° lugar en incidencia mundial y el 16.° en mortalidad1.
Las tasas de incidencia aumentan con la edad en ambos sexos, alcanzando su mayor incidencia en mayores de 75años. De acuerdo con la tasa estandarizada por edad (age standarized rate [ASR]), el riesgo de padecer CR aumenta gradualmente iniciando a la edad de 40 a 44años, y a partir de los 65 a 70años este aumento es significativamente mayor2. En México la incidencia de CR es casi el doble en hombres que en mujeres, siendo 4.305 en hombres y 2.122 en mujeres. La misma proporción aplica para la mortalidad, pues hay 2.248 muertes de hombres al año contra 1.131 de mujeres1.
Los factores de riesgo adquiridos más comunes incluyen hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, obesidad y tabaquismo. Otros factores descritos son el uso prolongado de analgésicos y el uso de diálisis a largo plazo. Existe aumento en la aparición de CR en pacientes que padecen HTA, y la peroxidación lipídica, las modificaciones oxidativas en las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y el sistema renina-angiotensina-aldosterona se han propuesto como posibles mecanismos por los cuales la HTA es un factor de riesgo3-7.
Por otro lado, se estima que alrededor de 20% del CR mundial se atribuye al exceso de peso corporal, siendo la adiposidad central la de mayor asociación8. A pesar de la relación entre el CR y la obesidad como factor de riesgo para presentarlo, se describe en la literatura una «paradoja de obesidad» donde los pacientes con CR y obesidad demuestran un mejor pronóstico que aquellos con un índice de masa corporal (IMC) normal9,10.
Igualmente, el tabaquismo ha sido clasificado como un riesgo carcinogénico moderado11. Las personas que han fumado por más de 20años tienen una probabilidad mayor al 50% de desarrollar CR que aquellos que nunca han fumado11-13.
Más del 50% de CR son descubiertos accidentalmente por medio de procedimientos de rutina imagenológicos, donde la mayoría permanecen asintomáticos al momento del diagnóstico. Por otra parte, la triada clásica de hematuria, dolor en fosa renal y masa abdominal solo se presentan en el 4 al 17% de los casos14.
El CR de células claras es el subtipo histológico más común en adultos; se caracteriza por un citoplasma rico en glucógeno y está relacionado con la deleción del cromosoma3p, donde se incluyen genes como VHL, PBRM1, SETD2 y BAP115. El CR papilar representa del 10 al 15%, mientras que el CR cromófobo, el 5%. El resto de los subtipos (oncocitoma, carcinoma tubular, carcinomas de células renales tubulocísticas, entre muchos otros) son raros y comprenden una incidencia menor al 1%2.
El tratamiento del CR depende del estadio y de las características intrínsecas del tumor; para los estadiosI alIII se recomienda la nefrectomía parcial o radical, prefiriéndose esta última en tumores mayores de 7cm y aquellos con linfadenopatía regional o implicación vascular. La nefrectomía radical es el tratamiento quirúrgico de elección para pacientes en estadioIV11.
Los factores de riesgo del CR están bien definidos, y a pesar de las silenciosas manifestaciones clínicas, se puede establecer un perfil clínico para desarrollar protocolos de cribado y lograr una detección oportuna. El presente artículo pretende mostrar el perfil clínico y los factores de riesgo identificados en pacientes con CR en un hospital de tercer nivel.
Material y métodosEstudio transversal analítico. Se incluyeron pacientes de ambos sexos mayores de 18años con diagnóstico de CR en el Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS durante el periodo de enero de 2020 a junio de 2023, a los cuales se les realizó cirugía terapéutica del riñón, valorados por el servicio de oncocirugía del hospital. Se excluyeron los pacientes llevados a terapias adyuvantes, o que no hayan sido candidatos para intervención quirúrgica.
Tamaño de la muestraSe incluyeron casos consecutivos durante el periodo de enero de 2020 a junio de 2023, con un total de 80 pacientes16.
Se recolectó la información mediante la revisión de la base de datos de los pacientes del Departamento de Urología de nuestra institución, donde se consideraron las variables de edad, sexo, HTA, obesidad, tabaquismo, terapia de reemplazo renal, antecedentes de CR en la familia, síntomas de presentación, lado afectado, estadio TNM, subtipo histológico, tipo de cirugía, complicaciones transoperatorias y postoperatorias y mortalidad.
Se utilizó el sistema TNM del Comité Conjunto Americano del Cáncer (AJCC) en su octava edición para la clasificación del estadio clínico. Considerando como estadioI a T1N0M0, estadioII a T2N0M0, estadioIII a T3N0-1M0 o T1-2N1M0 y estadioIV como T4 con cualquier N y M0 o cualquier T y N con M1; según la clasificación TNM del CR, considerando a T como el tamaño y extensión del tumor, a N como la invasión a nódulos linfáticos y a M como metástasis a distancia.
Análisis estadísticoLos resultados se expresan como media y desviación estándar o número y porcentaje. Para el análisis estadístico se utilizó IBM SPSS Statistics (versión 21; IBM Corp., Armonk, NY, EE.UU.). Se realizó estadística descriptiva mediante porcentaje y número bruto para variables categóricas, y las variables continuas como media ±desviación estándar. Los datos se analizaron mediante la prueba chi cuadrado para los datos cualitativos. Los resultados se reportaron como razones de momios (OR) y se realizó un modelo multivariado de regresión logística para ajustar factores de confusión, con intervalos de confianza del 95% con valor de p en todo su uso. Las diferencias se consideraron significativas en p<0,05 con intervalos de confianza del 95%.
Consideraciones éticasEl estudio se apegó a lo estipulado en la Declaración de Helsinki y sus enmiendas, la Ley General de Salud y la normatividad de la institución sede en materia de investigación en humanos. El protocolo fue aprobado por el Comité Local de Investigación y Ética en Salud con el registro R-2023-1301-197. Se solicitó una dispensa de consentimiento informado al tratarse de una revisión retrospectiva de base de datos de los pacientes y ser una investigación sin riesgo acorde a la legislación vigente. Este estudio se adhirió a las pautas éticas del Informe Belmont, garantizando en todo momento un uso adecuado de los datos obtenidos de los pacientes.
ResultadosDe los 83 pacientes con diagnóstico de CR, 48 (57,8%) fueron hombres y 35 (42,2%) mujeres. La media de edad fue de 59,2 (DE: 10,5) años para ambos sexos, sin diferencia significativa entre la media calculada entre ambos grupos. Las comorbilidades más reportadas fueron HTA y obesidad, con 37 pacientes (44,6%) cada uno, seguidos por tabaquismo, con 34 (41%), y diálisis, con 4 (4,8%). Ninguno reportó antecedentes de CR en la familia.
Al momento del diagnóstico se presentaron en estadioI 18 (21,7%) pacientes, 3 (3,6%) en estadioII, 34 (41%) en estadioIII y 28 (33,7%) en estadioIV, de los cuales 23 (27,7% del total) cursaron con metástasis. De los 23 pacientes que presentaron metástasis, solo 18 (78%) pacientes demostraron presencia de algún síntoma característico perteneciente a la tríada clásica de CR (hematuria, dolor en fosa renal o masa abdominal). El subtipo histológico más reportado fue el CR de células claras en 71 (85,5%) pacientes, seguido del papilar en 6 (7,2%), el de células cromófobas en 4 (4,8%) y el oncocitoma en 1 (1,2%). Un paciente (1,2%) fue secundario a metástasis por otro cáncer.
La edad mayor a 50años significó un mayor riesgo de estadios avanzados de CR (III yIV) (p=0,003, OR: 5,744, IC95%: 1,698-19,424). La obesidad se asoció con una menor presentación de estadios avanzados (p=0,0042, OR: 0,220, IC95%: 0,075-0,648). Por otro lado, el sexo masculino, el diagnóstico de HTA, el tabaquismo o el historial de terapia de reemplazo renal no significaron un mayor riesgo de estadios avanzados (tablas 1 y 2). La presencia de tres o más factores de riesgo no significó un mayor riesgo de estadios avanzados de CR (III yIV) (p=0,478, OR: 1,171, IC95%: 0,422-3,249).
Análisis de presentación en estadios clínicos avanzados de acuerdo con las características clínicas de la población de estudio
| p | OR | IC 95% | |
|---|---|---|---|
| Edad mayor 50 años | 0,003 | 5,744 | 1,698-19,424 |
| Sexo masculino | 0,662 | 0,798 | 0,289-2,199 |
| Hipertensión | 0,657 | 1,252 | 0,465-3,372 |
| Obesidad (IMC > 30 kg/m2) | 0,0042 | 0,220 | 0,075-0,648 |
| Tabaquismo | 0,757 | 1,174 | 0,425-3,238 |
| Terapia de reemplazo renal | 0,244 | 0,317 | 0,042-2,403 |
Análisis multivariado de regresión logística para el riesgo de estadios avanzados
| Variable | Coeficiente de regresión (β) | p | aOR (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| Sexo | 1,449 | 0,055 | 4,260 (0,970-18,705 |
| Hipertensión arterial | 0,661 | 0,380 | 1,936 (0,443-8,456) |
| Obesidad | 2,072 | 0,003 | 7,944 (2,054-30,721) |
| Edad mayor a 50 años | −3,113 | 0,010 | 0,044 (0,004-0,477) |
| Tabaquismo | −0,608 | 0,365 | 0,545 (0,146-2,026) |
| Terapia de reemplazo renal | 0,354 | 0,790 | 1,425 (0,105-19,277) |
Con respecto a las manifestaciones clínicas, el dolor en fosa renal se presentó en 37 (44,6%) pacientes, la hematuria en 23 (27,7%) y la masa abdominal en 3 (3,6%). Por otro lado, 14 (16,9%) reportaron otros síntomas, como anorexia, anemia, HTA, nicturia y pérdida de peso. Seis (7,2%) se presentaron asintomáticos; de estos, 3 se encontraron en estadioI, 3 en estadioIII y 1 presentaba metástasis.
Los abordajes quirúrgicos fueron la resección radical abierta en 58 (69,9%), laparoscopia radical en 9 (10,8%), biopsia renal en 10 (12,1%) y nefrectomía parcial en 6 (7,2%). De la población total, 50 (60,2%) no presentaron complicaciones quirúrgicas inmediatas o tempranas; dentro de las complicaciones, se reportó sangrado en 29 pacientes (34,9%) y lesión a órganos en 4 (4,8%). La nefrectomía radical abierta no representó una mayor asociación de complicaciones (p=0,60, OR: 2,573, IC95%: 0,897-7,380).
La estancia hospitalaria mínima fue de 1 día de estancia y la máxima, de 20, con una media de 3,4días (DE: 2,1).
La mortalidad global fue de 1 paciente (0,8%); en este mismo se reportó metástasis y lesión a órganos durante la resección radical abierta.
DiscusiónEl CR es una enfermedad que presenta variaciones significativas en su incidencia y características clínicas, desafiando las generalizaciones establecidas por investigaciones previas.
En contraste con lo descrito por la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer y por Znaor1,17, dentro del presente estudio no se observó una gran diferencia de incidencia entre sexos. Si bien Bukavina et al., así como diversos estudios, detallan una media aproximada de 75años para el diagnóstico de CR, la media para la edad de nuestro estudio reportó 59,2años (DE: 10,54)18.
Macleod y su grupo de investigadores demostraron que la incidencia de CR aumenta con la edad, particularmente en personas mayores de 60años, quienes presentaron una incidencia mayor en comparación con el grupo de 50 a 54años (p<0,000). En su estudio de 77.260 pacientes reportaron que el 71% de los casos de CR ocurrieron en personas mayores de 60años. El mismo estudio reporta una asociación significativa entre la edad y el CR19.
Dentro de los factores de riesgo, el 44,6% de los pacientes en nuestro estudio reportaron diagnóstico de HTA; en congruencia con numerosas investigaciones, la HTA es un factor de riesgo exhaustivamente descrito; en el metaanálisis de Al-Bayati et al. se demuestra una mayor incidencia de CR en pacientes con HTA. El mismo artículo, en su revisión de estudios longitudinales de cohorte en tres países diferentes, encontró un aumento en el riesgo de CR por tabaquismo, con un riesgo relativo aproximado de 1,3 a 2,3. Cabe mencionar que casi la mitad de nuestra población (44,6%) refirió tabaquismo positivo4.
En adición a lo anterior, Kim y su grupo de investigadores encontraron un riesgo de CR atribuible a HTA de 11,7 (IC95%: 11,1-12,3) casos por cada 100.000 personas-año, con un 56% (IC95%: 53,1-58,8) de casos con HTA entre los pacientes con CR3.
Un hallazgo en nuestro estudio es que la edad mayor a 50años es un factor de riesgo para presentar estadios más avanzados en este tipo de cáncer. Karakiewicz et al. analizaron la edad en el pronóstico de carcinoma de células claras, encontrando una edad más avanzada como un factor de mal pronóstico y planteando la necesidad de ajustar el tratamiento conforme a la edad20. Dado que la edad es un factor relacionado con una mayor expresión de genes relacionados con el metabolismo alterado del CR y una mayor inestabilidad de la respuesta inmune y de la arquitectura de la matriz extracelular, esta puede ser una explicación fisiopatológica al fenómeno observado21.
Diversos autores concuerdan con un riesgo relativo de CR de 1,57 en hombres con obesidad y de 1,72 en mujeres con obesidad. Agregado a lo anterior, en el mismo estudio poblacional se encontró una asociación entre el incremento de IMC de 5kg/m2 con un riesgo mayor del 25% de desarrollo de CR17-19,22. En nuestro estudio se reportó obesidad en el 37% de los pacientes. Bhaskaran et al. reportaron 9.639 casos por año en el Reino Unido, de los cuales 1.567 (16%) son atribuibles a sobrepeso y obesidad. Esto se explica por la asociación entre la obesidad como factor de riesgo para CR y la metilación de genes relacionados con la obesidad, como receptor de leptina por ejemplo23,24.
Los pacientes con obesidad reportaron un estadio menos avanzado que aquellos sin obesidad en concordancia con Choi et al.10, que reportaron estadios más bajos, así como tumores de menor tamaño y menor probabilidad de síntomas o metástasis. Con respecto a la supervivencia general, Choi et al. documentaron HR de 0,37, 0,35 para la sobrevida específica para el cáncer y HR de 0,49 para la sobrevida libre de recurrencia en los pacientes con obesidad. Complementando con lo anterior, Kim et al.9, en su revisión sistemática reportan una sobrevida general mayor en pacientes con obesidad en comparación con los pacientes con IMC normal (HR: 0,75), así como una mejor supervivencia libre de progresión (HR: 0,71). Si bien el estudio de Choi et al. plantea que la sobrevida puede ser explicada por una mayor reserva nutricional en los pacientes y un cribado más exhaustivo de cualquier patología en pacientes con obesidad, al hacer un análisis con el estadio tumoral específico estratificando por TNM no se logró encontrar una explicación particular, lo cual es coincidente con los hallazgos de nuestro trabajo. Por otro lado, otros estudios25,26 plantean que esta paradoja puede ser debida a inconsistencias metodológicas en los estudios o a la definición de obesidad basada únicamente en el IMC, indicando la necesidad de investigar más a fondo y con metodología más homogénea este fenómeno.
Si bien, nuestra investigación reportó el antecedente de diálisis solo en el 4,8% de pacientes, Lee et al. documentaron la aparición de CR después de un promedio de 124 (DE: 60) meses de diálisis en 22 pacientes, mientras que Kojima et al. reportan CR después de un promedio de 11,2 (DE: 7,2) días de diálisis, de los cuales el 81,8% estaba asociado con enfermedad renal adquirida27,28. En comparación con la clínica manifiesta en nuestra población, el trabajo por Adem et al. reportaron dolor en fosa renal en el 65%, hematuria en el 37%, masa abdominal en el 6%, y el 13,1% de pacientes asintómáticos. El mismo estudio refirió solo el 1% de pacientes con la triada clásica. Por su parte, Rodriguez et al. reportaron en su estudio dolor en fosa renal en el 48%, hematuria en el 38% y masa abdominal en el 9,5%, y en su estudio no reportaron ningún paciente con la triada clásica29,30. Podemos considerar que si bien el porcentaje de pacientes que presentan la triada clásica es consistentemente bajo en la mayoría de los estudios, sí se puede observar una homogeneidad en cuanto a la frecuencia de las manifestaciones clínicas, lo cual puede ser una ventaja para la detección temprana y el tratamiento oportuno. Con respecto a otros síntomas, el trabajo de Ikuerowo et al. describe a 61 pacientes con anemia y otras manifestaciones de una muestra de 101 pacientes con CR31.
A diferencia de nuestro estudio, en la investigación de Adem et al., de un total de 107 pacientes, el 16,8% se encontraba en estadioI, el 57% en estadioII, el 17,8% en estadioIII y solo el 8,4 en estadioIV.
A pesar de que nuestra investigación no mostró una asociación significativa entre la nefrectomía radical abierta y las complicaciones, numerosos estudios reportan una mayor incidencia de complicaciones en la nefrectomía total (NT) en comparación con la nefrectomía parcial (NP). Precisamente, en su investigación, Pierorazio et al. describen que la tasa de filtración glomerular (TFG) de pacientes tratados por CR en estadioI disminuye progresivamente de 1 a 40ml/min/1,73m2 en el postoperatorio inmediato, con una mejora dentro de los 6meses posteriores, y permanece considerablemente estable32.
Con respecto a la NP, los pacientes con una TFG basal mayor a 90ml/min/1,73m2 conllevan una menor reducción de su TFG postoperatoria con respecto a aquellos que recibieron NT32,33.
Por su parte, Perazella et al., entre los resultados de su estudio, mencionan un riesgo relativo para enfermedad renal crónica (ERC) de 3,7 para NT comparado con la NP, y un HR de 1,5 para lesión renal aguda (LRA) en NT comparado con PN34.
ConclusiónUna gran parte de la población mundial presenta factores de riesgo asociados con el CR. No obstante, las manifestaciones clínicas son inespecíficas y no siempre presentes. Considerar los factores de riesgo y las manifestaciones clínicas podría reducir costos del tratamiento y la morbimortalidad de los pacientes.
La presente investigación detalla la frecuencia de los factores de riesgo previamente descritos, dentro de los cuales el sexo masculino no presentó una mayoría en nuestro estudio. La edad mayor a 50años mostró un riesgo mayor de presentar estadiosIII yIV, mientras que la obesidad demostró un menor riesgo para estos. Por otro lado, de la tríada clásica, solo la hematuria y el dolor en fosa renal fueron evidentes en gran parte de nuestra población.
FinanciaciónEsta investigación no recibió financiación externa.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
