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Vol. 64. Núm. 1.
Páginas 1-86 (Enero - Febrero 2013)
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Vol. 64. Núm. 1.
Páginas 1-86 (Enero - Febrero 2013)
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.otorri.2011.08.005
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Síndrome de Lemierre: trombosis de seno cavernoso y oclusión de arteria carótida interna secundarios a sinusitis esfenoidal aguda
Lemierre syndrome: thrombosis of the cavernous sinus and internal carotid artery occlusion secondary to acute sphenoid sinusitis
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Luciana Rudski Ricondoa,??
Autor para correspondencia
rudski18@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Manuel J. Ramos Gómeza, Juan Aguilar Cantadorb, Francisco A. Bravo-Rodrígueza
a Sección de Neurorradiología Diagnóstica y Terapéutica, Servicio de Radiología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
b Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
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Resumen

El síndrome de Lemierre (SL) consiste típicamente en una tromboflebitis séptica de la vena yugular interna causada por Fusobacterium necrophorum. Presentamos una variante excepcional del SL con trombosis del seno cavernoso y oclusión de la carótida interna ipsilateral secundaria a una sinusitis esfenoidal causada por Streptococcus viridans.

Palabras clave:
Síndrome de Lemierre
Sinusitis esfenoidal
Trombosis del seno cavernoso
Oclusión de la carotídea
Abstract

Lemierre syndrome (LS) typically consists of a septic thrombophlebitis of the internal jugular vein caused by Fusobacterium necrophorum. We present an unusual variant of LS with cavernous sinus thrombosis and occlusion of the ipsilateral internal carotid artery secondary to sphenoid sinusitis caused by Streptococcus viridans.

Keywords:
Lemierre syndrome
Sphenoid sinusitis
Cavernous sinus thrombosis
Carotid occlusion
Texto completo
Introducción

El síndrome de Lemierre (SL), descrito por primera vez en 1936, consiste en una tromboflebitis séptica de la vena yugular interna o de alguna de sus afluencias causada por una infección orofaríngea producida por Fusobacterium necrophorum. Anteriormente presentaba una mortalidad del 90%, siendo actualmente de un 5% tras la incorporación de la terapia antibiótica1.

En la literatura se han descrito variantes producidas por cuadros infecciosos no orofaríngeos y/o causados por otros gérmenes2–4.

Presentamos un caso excepcional, de una variante del SL con trombosis del seno cavernoso y oclusión de la arteria carótida interna ipsilateral secundarios a un proceso infeccioso agudo del seno esfenoidal por Streptococus viridans (S. viridans).

Caso clínico

Varón de 21 años sin antecedentes personales de interés, que presentó cuadro catarral de vías respiratorias altas de una semana de duración y molestia ocular derecha con cefalea holocraneal leve de tres días de evolución. Acudió a su médico de cabecera que le pautó amoxicilina-clavulánico 875/125 mg v.o. cada 8 h. A los dos días aumentó el dolor ocular y apareció diplopía, por lo que acudió al Servicio de Urgencias.

El paciente se encontraba afebril y sin sintomatología faríngea. Durante la exploración se detectó una anisocoria y paresia del VI par derecho, el resto de la exploración normal.

En la analítica se objetivó leucocitosis (22.000) con neutrofilia (88,3%) siendo el resto de los parámetros normales. Se realizó tomografía computarizada craneal sin contraste, apreciándose una ocupación de senos maxilar y esfenoidal derechos con presencia de alguna «burbuja» de neumoencéfalo en fosa temporal ipsilateral adyacente al seno cavernoso, que aparecía hiperdenso (fig. 1A y B).

Figura 1.

Tomografía computarizada sin contraste de senos paranasales en plano axial donde se aprecia: A) un nivel hidroaéreo en seno esfenoidal (flecha blanca) y B) presencia de pequeñas burbujas aéreas próximas a el seno cavernoso (flecha negra). C) resonancia en el plano axial, potenciada en T1 con contraste que muestra la afectación inflamatoria del seno esfenoidal (flecha blanca) junto a una ausencia de realce del seno cavernoso y una disminución del calibre del segmento cavernoso de la arteria carótida interna ipsilateral (flecha negra).

(0,1MB).

Se ingresó al paciente y se trató con ceftriaxona (2g/i.v./24h) vancomicina (1g/i.v./12h) y metronidazol (500mg/i.v./6h). Al día siguiente se realizó resonancia magnética craneal con contraste intravenoso confirmando una trombosis del seno cavernoso derecho y una disminución de calibre de la arteria carótida interna homolateral (fig. 1C).

Mediante abordaje endoscópico se procedió al drenaje quirúrgico de estructuras sinusales mediante etmoidectomía y esfenoidotomía derechas. El cultivo del material mucopurulento obtenido del seno esfenoidal dio positivo para S. viridans sensible a la vancomicina.

En un principio no se anticoaguló al paciente por estar pendiente de la intervención quirúrgica, pero dos días después se pautó enoxaparina 80mg/sbc/12h.

Transcurridas dos semanas desde el ingreso se hizo un angio-TC, que mostró una oclusión de carótida interna derecha en su origen que había cursado asintomática (fig. 2). Se realizó una nueva biopsia de mucosa septal y cavum, dando resultados negativos para S. viridans y positivos a Fusobacterium necrophorum (F. necrophorum), por lo que se dio de alta al paciente pautando como tratamiento anfotericina B 5mg/kg dos veces/semana y ácido acetil-salicílico (300mg/v.o./24h) durante 6 semanas.

Figura 2.

Imágenes de tomografía computarizada que muestran: A) la persistencia de la trombosis del seno cavernoso derecho y la ausencia de la arteria carótida interna homolateral comparando con la contralateral. B) las reconstrucciones MIP y C) volume rendering del estudio angiográfico de troncos supraaórticos muestran de forma más gráfica la oclusión de la arteria carótida interna (flechas).

(0,19MB).

El diagnóstico final fue de SL originado por sinusitis esfenoidal con trombosis de seno cavernoso derecho y oclusión de carótida interna ipsilateral.

Discusión

El SL se definió como un cuadro de trombosis séptica de la vena yugular con embolismos sépticos originado por una infección orofaríngea causada por F. necrophorum1. Posteriormente se han ido incluyendo otros agentes patógenos como Streptococcus3, Staphylococcus4, Peptostreptococcus2, Bacterioides, Enterococcus y Eikenella.

El diagnóstico se establece mediante la clínica, los hallazgos radiológicos y los cultivos5. La clínica era afectación del IV par derecho, anisocoria, dolor ocular y cefalea, todo ello sugerente de afección de seno cavernoso derecho siendo confirmada por radiodiagnóstico una trombosis de la misma, secundaria a una sinusitis esfenoidal aguda. Esta última suele cursar con síntomas inespecíficos, siendo el más frecuente la cefalea frontal4. El cultivo dio positivo para S. viridans.

La trombosis/oclusión de la arteria carótida interna es una complicación muy infrecuente. Karkos et al.1 encontraron dos casos de trombosis de la arteria carótida interna. Touitou et al.6 publicaron un SL con mastoiditis y pansinusitis, que presentó trombosis de seno cavernoso derecho y una estenosis de ambas arterias carótidas. Recientemente se ha publicado otro caso de trombosis carotídea izquierda, sin afectación de la vena yugular7. En nuestro caso el curso clínico de la oclusión fue asintomático, siendo un hallazgo incidental en un control radiológico.

La ausencia de trombosis yugular interna no excluye el diagnóstico de Lemierre, pues esta puede ocurrir en gran variedad de venas del cráneo y/o cuello8.

Nuestro caso se trata de un SL atípico, pues encontramos un origen (sinusitis esfenoidal)4 y un gérmen (Streptococcus)3 infrecuentes, sin embolismo séptico9, siendo el segundo descrito en la literatura con oclusión de la arteria carótida interna en ausencia de trombosis yugular.

El tratamiento de esta entidad va dirigido a erradicar el foco infeccioso mediante tratamiento quirúrgico y antibioterapia específica. De forma empírica se puede pautar penicilina, clindamicina o cloranfenicol durante 2-6 semanas4. La indicación de anticoagulación y su duración si se instaura dicha terapia no está establecida1,9.

En conclusión, a pesar de ser una afección infrecuente, es vital conocerla para realizar un diagnóstico precoz, y obtener así una buena respuesta terapéutica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

References
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P.D. Karkos, S. Asrani, C.D. Karkos, S.C. Leong, E.G. Theochari, T.D. Alexopoulou, et al.
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M. Van Wissen, V.E. Gerdes, E.C. Van Gorp, D.P. Brandjes, M. Soesan.
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Internal yugular vein thrombosis, Lemierre‘s syndrome; oropharyngeal infection with antibiotic and anticoagulation therapy-a case report.
Angiology, 51 (2000), pp. 173-177
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