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Vol. 69. Núm. 2.
Páginas 61-66 (Marzo - Abril 2018)
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Vol. 69. Núm. 2.
Páginas 61-66 (Marzo - Abril 2018)
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DOI: 10.1016/j.otorri.2017.07.003
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Prevalencia de alteraciones en el complejo estilohioideo y tonsilolitos en la tomografía computarizada de haz cónico realizada en individuos con fisura labiopalatina
Cleft lip and palate subjects prevalence of abnormal stylohyoid complex and tonsilloliths on cone beam computed tomography
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Eymi Valery Cazas-Durana,
Autor para correspondencia
eyva7@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Izabel Regina Fischer Rubira-Bullena, Otávio Paginb, Bruna Stuchi Centurion-Paginb
a Disciplina de Radiología y Estomatología, Departamento de Cirugía, Estomatología, Patología y Radiología, Facultad de Odontología de Bauru – Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil
b Sección de Diagnóstico Bucal - Radiología Odontológica e Imagenología, Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales, Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil
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Tablas (4)
Tabla 1. Prevalencia de la CCEH I, según género en individuos con fisura labiopalatina
Tabla 2. Prevalencia de tonsilolitos, según género en individuos con fisura labiopalatina
Tabla 3. Prevalencia de CCEH I de hallazgos según el tipo de fisura, acorde a la clasificación de Spina (1972)
Tabla 4. Prevalencia de CCEH I de hallazgos según el tipo de fisura, acorde a la clasificación de Spina (1972)
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Resumen
Introducción y objetivos

Los tonsilolitos y alteraciones en el complejo estilohioideo pueden presentar similar sintomatología a otras de diferente etiología. Los individuos con fisura labiopalatina describen similares síntomas en razón de las repercusiones anatómicas propias de esta anomalía. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de alteraciones del complejo estilohioideo y tonsilolitos en exámenes de tomografía computarizada de haz cónico en individuos con fisura labiopalatina.

Métodos

Según criterios de inclusión y exclusión fueron analizadas 66 tomografías de 2.794 tomografías, en el software i- Cat visión ® con índice Kappa 0,8 intraexaminador.

Resultados

La prevalencia total de osificación del complejo estilohioideo incompleto en individuos con fisura labiopalatina fue de 66,6%, la prevalencia de estos hallazgos en el género femenino fue de 75% y 61,9% en el género masculino. La prevalencia total de tonsilolitos fue de 7,5%.

Conclusión

Es de relevancia constatar en el informe radiológico la presencia de la calcificación del complejo estilo-hioideo y tonsilolitos. Debido a la proximidad anatómica y similar sintomatología clínica con otras alteraciones orofaciales presentes en los individuos con fisura labiopalatina, haciendo énfasis en individuos con fisura labiopalatina del género femenino, pacientes con fisura tipo transformen incisivo y posforamen incisivo por presentar mayor prevalencia. Conocer más sobre la morfometría anatómica de individuos con fisura labiopalatina coadyuva relevantemente en la elección de conductas clínicas y calidad de vida de estos pacientes, teniendo presente que la fisura labiopalatina es una de las anomalías más comunes.

Palabras clave:
Tomografía computarizada de haz cónico
Hallazgos incidentales
Calcificación fisiológica
Fisura labial
Fisura palatina
Abstract
Introduction and objectives

Tonsilloliths and abnormal stylohyoid complex may have similar symptoms to others of different aetiology. Individuals with cleft lip and palate describe similar symptoms because of the anatomical implications that are peculiar to this anomaly. The aim of this study was to determine the prevalence of abnormal stylohyoid complex and tonsilloliths on cone beam computed tomography in individuals with cleft lip and palate.

Methods

According to the inclusion and exclusion criteria, 66 CT scans out of of 2,794 were analysed, on i- Cat ® vision software with 0.8 index Kappa intra-examiner.

Results

The total prevalence of ossification of the incomplete stylohyoid complex in individuals with cleft lip and palate was 66.6%; the prevalence of these findings in females was 75% and 61.9% in males. The total prevalence of tonsilloliths was 7.5%.

Conclusion

It is important to ascertain calcification of the stylohyoid complex and tonsilloliths in the radiological report, due to the anatomical proximity and similarsymptomatology to other orofacial impairments inindividuals with cleft lip and palate, focusing on females with oral cleft formation, patients with incisive trans foramen cleft and incisive post foramen cleft because they are more prevalent. Greater knowledge of the anatomical morphometry of individuals with cleft lip and palate greatly contributes towards the selection of clinical behaviours and the quality of life of these patients, since cleft lip and palateis one of the most common anomalies.

Keywords:
Cone-beam computed tomography
Incidental findings
Physiological calcification
Cleft lip
Cleft palate
Texto completo
Introducción

El complejo estilohioideo está constituido por la apófisis estiloides del hueso temporal, ligamento estilohioideo y cuerno menor del hueso hioides1.

El factor etiológico de las alteraciones en el complejo estilohioideo no fue establecida. En la actualidad la teoría más aceptada cita que podría originarse a partir de una mineralización patológica en el complejo estilohioideo, la cual consideramos como calcificación del complejo estilohioideo. Steinmann considera que se origina a partir de una reacción por hiperplasia-metaplásica2,3.

Las manifestaciones clínicas de la calcificación del complejo estilohioideo son descritas como el clásico síndrome de Eagle, esto debido a la proximidad con varias estructuras anatómicas que puede llegar a describir los siguientes síntomas: disfagia, tinitus, otalgia, dolor cervicofacial, trismus, sensación de cuerpo extraño en garganta1. Estos síntomas pueden estar acompañados de cambios en la voz e hipersalivación. Existen informes de casos en los que la presencia de la calcificación del complejo estilohioideo se manifestó con: dificultad en la intubación endotraqueal, isquemia cerebral, pseudoaneurismas, estos dos últimos serían producidos por la compresión de la arteria carótida, debido a la presencia de calcificación del complejo estilohioideo o alteraciones en el ángulo del mismo4–6. Y en otros casos puede llegar a estimular el plexo nervioso simpático1.

Las tonsilas son nódulos linfoides, situados en la fosa tonsilar, en la pared de la orofaringe. Cumplen una función inmunológica y el proceso de calcificación de estas puede dar lugar a los tonsilolitos7.

Se considera que los tonsilolitos se originan a través de un fenómeno denominado calcificación distrófica, sumado a otros agregados de exudados inflamatorios2,7.

Clínicamente los tonsilolitos se presentan con halitosis crónica, tos irritable, odinofagia y de igual forma a la calcificación del complejo estilohioideo con síntomas como: disfagia, otalgia, sensación de cuerpo extraño. La calcificación del complejo estilohioideo y tonsilolitos pueden ser alteraciones asintomáticas y ser hallados de forma incidental2,8.

Las fisuras labiopalatinas son definidas como una solución de continuidad. Es considerada una de las anomalías congénitas más comunes, con una incidencia global de 1 en 700 personas9,10.

Los individuos con fisura labiopalatina en razón de esta anomalía, presentan mayor susceptibilidad a cuadros inflamatorios recurrentes, hipertrofia de adenoides, síndrome de disfunción tubárica que puede llegar a comprometer la audición. Además de variantes a nivel del músculo tensor del velo palatino, comunicación bucosinusal y episodios repetitivos de otitis media11. Todas estas alteraciones se presentan con similar sintomatología clínica en pacientes con calcificación del complejo estilohioideo y tonsilolitos.

Radiológicamente visualizar la calcificación del complejo estilohioideo y tonsilolitos usando imágenes bidimensionales conlleva dificultades, debido a que son figuras planas. Además de otras limitaciones como magnificación, distorsión y sobreposición de estructuras12. Muchas veces el uso de esta técnica condiciona un diagnóstico complementar o final, y más aún en un grupo de individuos con fisura labiopalatina13.

Con el uso de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) todos estos problemas inherentes son superados en las imágenes tridimensionales. La CBCT nos permite visualizar imágenes con exactitud en tres dimensiones, con un voxel menor a 1mm, dichas imágenes pueden ser estudiadas a partir de reconstrucciones en vista coronal, sagital y axial12,14.

En la actualidad son pocos los estudios en lengua inglesa y (PubMed) que nos permiten conocer la proporción de hallazgos incidentales en CBCT de individuos fisurados. Por ello este estudio propone utilizar el campo de visión que nos proporcionan los exámenes de CBCT, considerando las alteraciones propias de individuos fisurados, con el objetivo de determinar la prevalencia de la calcificación en el complejo estilohioideo y tonsilolitos en exámenes de CBCT de individuos con fisura. Diferenciando los hallazgos de calcificación complejo estilohioideo de los tonsilolitos, contabilizándolos según edad, género y tipo de fisura. Contemplamos estos datos relevantes para realizar el diagnóstico complementar y diferencial con otras alteraciones propias de pacientes fisurados. Esto repercute en la calidad de vida de estos pacientes y en la conducta clínica del equipo profesional multidisciplinar que trabaja con individuos fisurados.

Materiales y métodos

Según criterios de inclusión y exclusión fueron analizadas 66 tomografías, de 2.794 CBCT realizadas en el periodo de 2011 a 2015.

Los criterios de inclusión fueron: exámenes de CBCT con field of view que comprenda regiones desde la base del hueso temporal hasta el cuerpo del hueso hioides y espacio aéreo de nasofaringe y orofaringe, en un grupo etario de individuos con fisura labiopalatina de 20 a 30 años, clasificando las fisuras según Spina (1972).

Los criterios de exclusión fueron: individuos que presentan fisura asociada a síndrome, evidenciar la presencia de tumores, dispositivos metálicos provenientes de cirugías, patologías que interfieran en la visualización y artefactos.

La calibración fue realizada usando 30 CBCT por un único examinador (intraobservador), y realizado dos veces con un intervalo de 15 días obteniendo un índice de Kappa 0,8.

El análisis fue dividido en cuatro etapas, basado en el método de Centurion15. El cual evidencia la presencia o ausencia de la calcificación del complejo estilohioideo. Diferenciándolo de los tonsilolitos. Fue posible aplicarlo en individuos con fisura labiopalatina. Las imágenes de CBCT fueron analizadas en un monitor de 20 pulgadas EIZO, visualizando el lado derecho e izquierdo en las reconstrucciones multiplanares.

Posteriormente se hizo uso de las herramientas del software i- Cat visión ® para la medición del curso de complejo estilo-hioideo, desde el origen en la apófisis estiloides hasta el cuerno menor del hueso hioides. De esta forma fue delimitado un área medial en la vista coronal y un área anterior en la vista sagital en relación con el trazado realizado que sigue el curso del complejo estilohioideo en las imágenes hiperdensas localizadas en estas áreas que fueron consideradas como tonsilolitos. Basado en Ramadan13 consideramos como calcificación del complejo estilohioideo incompleto a la apófisis estiloides mayor a 30mm de longitud y calcificación del complejo estilohioideo completo a la imagen hiperdensa que sigue el curso completo del complejo estilohioideo.

El proyecto fue previamente aprobado por el Comité de Ética del Hospital.

Resultados

Siguiendo criterios de inclusión y exclusión fueron analizadas 66 tomografías, de 2.794 CBCT; 24 del género femenino y 42 del género masculino.

La prevalencia total de calcificaciones del complejo estilohioideo incompleto en individuos con fisura labial-palatina fue de 66,6% (fig. 1). No hubo casos de calcificación del complejo estilohioideo completo (tabla 1).

Figura 1.

Tomografía computarizada de haz cónico sagital A), coronal B) y axial C).

(0,28MB).
Tabla 1.

Prevalencia de la CCEH I, según género en individuos con fisura labiopalatina

Género  CCEH I  CCEH I  Total 
  Sí  No   
18  24 
Total %  75%  25%   
26  16  42 
Total %  61,9%  38,1%   
Total  44  22  66 

CCEH I: calcificación del complejo estilohioideo incompleto; F: género femenino; M: género masculino.

Test exacto de Fisher p=0,416.

La prevalencia total de tonsilolitos fue de 7,5% (fig. 2 y tabla 2).

Figura 2.

Tomografía computarizada de haz cónico sagital A), axial B) y coronal C).

(0,19MB).
Tabla 2.

Prevalencia de tonsilolitos, según género en individuos con fisura labiopalatina

Género  Tonsilolitos  Tonsilolitos  Total 
  No  Sí   
22  24 
Total %  91,67%  8,33%   
39  42 
Total %  92,86%  7,14%   
Total  61  66 

F: género femenino; M: género masculino.

Test exacto de Fisher p=1,000.

La prevalencia de hallazgos según el tipo de fisura fue mayor en individuos con fisura transforamen incisivo, fisura posforamen incisivo (tablas 3 y 4).

Tabla 3.

Prevalencia de CCEH I de hallazgos según el tipo de fisura, acorde a la clasificación de Spina (1972)

Tipo de fisura  CCEH I  CCEH I  Total 
  Sí  No   
Trans  38  19  57 
Total %  66,6%  33,33%   
Pos 
Total %  71,43%  28,57%   
Pre 
Total  50,00%  50,00%   
  44  22  66 

CCEH I: calcificación del complejo estilohioideo incompleto; POS: fisura posforamen incisiva; PRE: fisura preforamen incisivo; TRANS: fisura transforamen incisivo.

Chi-square: p=0,852.

Tabla 4.

Prevalencia de CCEH I de hallazgos según el tipo de fisura, acorde a la clasificación de Spina (1972)

Tipo de fisura  Tonsilolitos  Tonsilolitos  Total 
  No  Sí   
Trans  52  57 
Total %  91,23%  8,77%   
Pos 
Total %  100,00%  0,00%   
Pre 
Total  100,00%  00,00%   
  61  66 

POS: fisura posforamen incisiva; PRE: fisura preforamen incisivo; TRANS: fisura transforamen incisivo.

Chi-square: p=0,652.

Discusión

En este estudio fue evaluado el complejo estilohioideo y tonsilolitos en individuos con fisura labial y palatina no asociado a síndrome, haciendo uso de imágenes de CBCT de archivo, las cuales fueron realizadas con diversas finalidades odontológicas y médicas. La CBCT permite al evaluador obtener diagnóstico objetivo de las estructuras anatómicas en plano axial, coronal, sagital eliminando todas las desventajas de la radiografía convencional2,16.

Complejo estilohioideo

La calcificación del complejo estilohioideo es considerado un hallazgo incidental relativamente común en informes radiológicos de individuos sin fisura labiopalatina2.

Eagle (1948) relata haber encontrado una prevalencia de un 4% de calcificación del complejo estilohioideo en individuos sin fisura labiopalatina. Estudios realizados en individuos edentulos relatan un 30% de prevalencia de calcificación del complejo estilohioideo. Estudios recientes en CBCT muestran una prevalencia de 1,4 a 30% de calcificaciones del complejo estilohioideo en individuos sin fisura. Khan (2008) encontró en exámenes de CBCT de individuos sin fisura un 35% de calcificaciones en tejidos blandos, de las cuales el 90% eran en la región de cabeza y cuello17–19.

Existen escasos estudios sobre hallazgos incidentales en individuos con fisura labial y palatina en CBCT escritos en lengua inglesa y (PubMed). Kuijipers (2013) realizó un estudio en individuos con fisura en el cual muestra una prevalencia de 95,1% de hallazgos incidentales, excluyendo: caries, agenesia dentaria y dientes supernumerarios menciona una prevalencia de 84,5%, mas no hace referencia a la calcificación del complejo estilhioideo ni tonsilolitos. Los resultados obtenidos en nuestro estudio muestran una prevalencia total de 66,6% de CCEH I porcentaje considerable en individuos de 20 a 30 años con fisura labial y palatina20.

Estudios realizados en exámenes de CBCT sobre la calcificación del complejo estilohioideo en individuos sin fisura, según el género no muestra diferencias estadísticamente entre el género femenino y masculino. A diferencia de nuestro hallazgo que revela mayor prevalencia en el género femenino de individuos con fisura con 75% de (OCEH I) en exámenes de CBCT15.

La prevalencia de la calcificación del complejo estilohioideo en exámenes de CBCT de individuos sin fisura y según su localización es poco descrita. Centurion (2013) describe que un 55% de los hallados de CCEH I en individuos sin fisura, estarían localizados de forma bilateral, 3% de las (CCEH I) se localizan en el lado izquierdo y un 5% de las (CCEH I) se localizan en el lado derecho. El presente estudio en individuos con fisuras, encontró una prevalencia de 36,6% de (CCEH I) localizados bilateralmente, 16% de (CCEH I) localizados en el lado derecho y 13,6 de (CCEH I) localizados en el lado izquierdo4,15.

Tonsilolitos

Los estudios sobre tonsilolitos son apenas relatos de casos, desde el año 1920 al 2003. Los hallazgos de tonsilolitos en tomografía de individuos sin fisura fueron de 16%2,17,20. Nuestro estudio muestra una prevalencia menor de 7,5% individuos con fisura.

Los relatos nos muestran que no existe una prevalencia marcada respecto a la localización unilateral o bilateral de los tonsilolitos8,17. Estos concuerdan con nuestros hallazgos puesto que la prevalencia de tonsilolitos fue poco significativa de 4,5% para tonsilolitos del lado derecho y 3% para tonsilolitos del lado izquierdo.

Fisura labiopalatina

Usando la clasificación de Spina (1972) para individuos con fisura labiopalatina, nuestro estudio mostró una prevalencia marcada de CCEH I en individuos con fisura posforamen incisivo con un 80% y los individuos con fisura transforamen incisivo presentaron una prevalencia de 67,9% de (OCEH I). La literatura inglesa, PubMed no muestra datos respecto a la calcificación del complejo estilohioideo y tonsilolitos en individuos con fisura, ni datos sobre la prevalencia de estas alteraciones según el tipo de fisura, lo cual impide poder realizar una comparación con nuestros hallazgos9.

Radiológicamente visualizar la calcificación del complejo estilohioideo y tonsilolitos usando imágenes bidimensionales conlleva dificultades, debido a que son figuras planas. Además de otras limitaciones como magnificación, distorsión y sobreposición de estructuras18. Muchas veces el uso de esta técnica condiciona un diagnóstico complementar o final, y más aún en un grupo de individuos con fisura21,22.

Conclusión

Nuestra investigación sugiere que la prevalencia de la calcificación del complejo estilohioideo incompleta es 66,6%, 36,6% más prevalente que en individuos sin fisura labiopalatina.

Es digno de nota considerando que la fisura labiopalatina es una de las anomalías congénita más común. Dichos datos son de competencia en el área de radiología, odontología, otorrinolaringología, neurología y neurocirugía.

Realizar una interpretación radiográfica-imagenológica, diagnóstico complementar y diferencial en individuos con fisura labiopalatina puede significar un reto profesional.

Consideramos que el profesional que evalúe las imágenes de CBCT debe poseer conocimientos sólidos de las estructuras anatómicas y de las alteraciones que los individuos con fisura labiopalatina presentan.

Es importante realzar que basados en el principio de tan bajo como sea razonablemente posible ALARA (por sus siglas en inglés As Low As Reasonably Achievable) y de recomendaciones del protocolo Europeo de tomografía de haz cónico SEDENTEX (por sus siglas en inglés Safety and Efficacy of a New and Emerging Dental X-ray Modality) se justifica realizar un examen de CBCT después de realizar la anamnesis, examen clínico y otros exámenes de imagenología. De tal forma que la CBCT sería realizada para adicionar nuevos informes de relevancia en el caso y evaluando todas las áreas comprendidas dentro del campo de visión que deben ser constatadas en el informe radiológico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a la Sección de Diagnóstico Bucal del Hospital de Anomalías Craneofaciales de la Universidad de São Paulo y la Facultad de Odontología de Bauru de la Universidad de São Paulo. A su vez de forma especial agradezco a la Dra. Prof.a Bruna Stuchi Centurion Pagin, Dr. Prof. Otavio Pagin y a la Dra. Prof.a Izabel R. Rubira-Bullen por el apoyo en la elaboración de este trabajo.

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