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Inicio Acta Otorrinolaringológica Española Otitis externa maligna en España
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Vol. 68. Núm. 1.
Páginas 23-28 (Enero - Febrero 2017)
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Vol. 68. Núm. 1.
Páginas 23-28 (Enero - Febrero 2017)
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DOI: 10.1016/j.otorri.2016.02.010
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Otitis externa maligna en España
Malignant external otitis in Spain
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Antonio Guerrero-Espejoa,b,
Autor para correspondencia
antonioguerrero@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Inmaculada Valenciano-Morenoa, Rafael Ramírez-Llorensc, Palmira Pérez-Monteagudoc
a Investigación y Docencia, Hospital Universitario de La Ribera, Alzira, Valencia, España
b Facultad de Medicina, Universidad Católica de Valencia, Valencia, España
c Servicio de Otorrinolaringología Hospital Universitario de La Ribera, Alzira, Valencia, España
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Tabla 1. Incidencia por comunidades autónomas y provincias españolas
Resumen
Introducción

La otitis externa maligna, una infección necrosante, se extiende desde el epitelio escamoso del conducto auditivo externo hasta tejidos adyacentes.

Se estimó la incidencia y otros datos epidemiológicos de esta enfermedad en España con la serie más amplia de casos descrita.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de la población ingresada en los hospitales españoles con los datos del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) durante el periodo 2008-2013. Se consideró «caso» a los pacientes cuyo diagnóstico (principal o secundario) al alta hospitalaria se hubiera codificado, de acuerdo al CIE 9-MC, como 380.14 (otitis externa maligna).

Se calculó la tasa de incidencia por sexo, por grupos etarios, además de la estacionalidad y la mortalidad.

Resultados

Se diagnosticaron 355 pacientes (302 como diagnóstico principal y 53 como secundario). La tasa de incidencia global por 1.000.000 de habitantes y año en España fue de 1,30 (IC 95%: 1,17 a 1,44), aunque varió de unas zonas geográficas a otras. La mediana de edad de los casos con diagnostico principal de OEM fue de 74 años (rango: 10 a 95 años). La mayor incidencia se situó por encima de los 84 años (19,3 casos por 106 de habitantes y año). La incidencia fue mayor en hombres y el riesgo relativo hombre-mujer de 2,4. El 74,6% de los pacientes fue diagnosticado de diabetes. El diagnóstico predominó en el último cuatrimestre del año. La tasa de mortalidad bruta intrahospitalaria fue del 3,7%.

Conclusiones

La otitis externa maligna, con una incidencia y mortalidad baja, afecta principalmente a varones diabéticos de mayor edad.

Palabras clave:
Otitis externa
Maligna
Incidencia
España
Edad superior a los 80 años
Mortalidad
Diabetes mellitus
Osteomielitis
Factores de riesgo
Clasificación internacional de enfermedades
Abstract
Introduction

Malignant external otitis is a necrotizing infection, which extends from the squamous epithelium of the ear canal to the adjacent tissue.

The objective of the study was to investigate its incidence and other epidemiological data in Spain, reporting the largest case series to date.

Methods

A descriptive, retrospective study of the Spanish population was carried out using the minimum basic data set (MBDS) based on data of patients admitted to hospitals in the 2008-2013 period. Patients whose diagnosis (principal or secondary) at discharge was encoded as 380.14 (malignant external otitis), according to ICD-9-CM, were included as cases. The Spanish incidence rate was calculated for all its communities and provinces, as well as by season and mortality.

Results

A total of 355 patients (302 as principal diagnosis and 53 as secondary) were diagnosed. The incidence rate was 1.30 (95% CI, 1.17 to 1.44) per 106 inhabitants and year, although there were variations among geographical areas. The median age of cases with main diagnosis was 74 years (range 10-95 years). The predominant age group was in patients over 84 years old (19.3 cases per 106 inhabitants and year). The incidence was higher in men and the male-female relative risk was 2.4. Diabetes was present in 74.6% of patients. The diagnosis was predominant in the last quarter of the year. The gross in-hospital mortality rate was 3.7%.

Conclusions

Malignant external otitis is seen mostly among male elderly and diabetic patients. The incidence and mortality rate are low in Spain.

Keywords:
Otitis externa
Malignant
Incidence
Spain
Aged, 80 and over
Mortality
Diabetes mellitus
Osteomyelitis
Risk factors
International classification of diseases
Texto completo
Introducción

La otitis externa maligna (OEM), o necrosante, es una infección típicamente producida por Pseudomonas aeruginosa, potencialmente grave, necrosante, que se extiende desde el epitelio escamoso del conducto auditivo externo (CAE) hasta las zonas adyacentes de los tejidos blandos, los vasos sanguíneos, el cartílago o el hueso.

Esta enfermedad se describió inicialmente en pacientes ancianos diabéticos, en los que siguen apareciendo la mayor parte de los casos1. La enfermedad no se limita a esta población, y se ha descrito en pacientes sin diabetes ni compromiso inmunitario2. El diagnóstico se facilita si hay un alto índice de sospecha en individuos con otitis externa asociada a otalgia y diabetes o pacientes ancianos. La enfermedad se presenta con dolor, edema, exudado, granulación, microabscesos en la biopsia, fracaso del tratamiento local durante más de una semana y una gammagrafía ósea positiva3. El diagnóstico de OEM ha mejorado considerablemente con el desarrollo de las modernas técnicas de imagen4,5. Es necesario hacer la distinción con la otitis externa habitual mediante estudios de imágenes (exploración ósea con tecnecio-99m, exploración de estructuras próximas con galio-67, tomografía computarizada o resonancia magnética) que pongan de manifiesto, junto a la otoscopia y la biopsia, la afectación infecciosa necrosante del CAE con extensión al cartílago, hueso o tejidos blandos adyacentes6–8.

Es común la parálisis facial permanente y también pueden afectarse otros nervios craneales.

No existen datos sobre la incidencia de la enfermedad en el mundo, aunque se considera infrecuente2,9,10.

La valoración del diagnóstico en una amplia población atendida en los hospitales españoles de las diferentes comunidades autónomas podría permitirnos hacer una buena estimación sobre la incidencia de la enfermedad y de otros aspectos epidemiológicos. Hasta la fecha solo se han publicado series inferiores a los 80 casos que sugieren una baja incidencia2,5,9–11.

El objetivo del estudio fue conocer la incidencia y otros datos epidemiológicos de la OEM en España usando la serie de casos más amplia descrita hasta la fecha.

Material y métodos

Se ha realizado un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo de población ingresada en los diferentes hospitales españoles, cuyo diagnóstico principal o secundario al alta hospitalaria fue la OEM, a través de los datos registrados en el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) durante el periodo 2008-2013. Se consideró «caso» a los pacientes cuyo diagnóstico (principal o secundario) se hubiera codificado, de acuerdo al CIE 9-MC, como 380.14 (otitis externa maligna) en el CMBD. Los criterios diagnósticos se basaron en el juicio clínico de los médicos al dar de alta al paciente, que incluyen la presencia de infección nectosante del conducto auditivo externo, además de la demostración de extensión a los tejidos próximos (cartílago, hueso, tejidos blandos, etc.) mediante estudios de imágenes (gammagrafía con tecnecio 77 o galio 68, tomografía computarizada o resonancia magnética) según describieron diversos autores como Cohen2,12–14. Se excluyeron los registros de los pacientes que reingresaban por el mismo episodio de la enfermedad, o cuando apareció otra vez como diagnóstico secundario en otro ingreso de un mismo paciente.

Se recogieron, entre otras, las siguientes variables: lugar de procedencia, sexo, edad, distribución anual, servicio hospitalario, tasa de mortalidad y coste.

Se ha calculado la tasa de incidencia para la OEM en España en sus 17 comunidades autónomas y sus respectivas provincias. Se consideró la población como dinámica estable, con una media anual de 45.668.938 habitantes en España.

Se han comparado las incidencias de las diferentes comunidades autónomas y se ha analizado el sexo y la época del año predominante.

El coste medio se calculó, de acuerdo a la norma estatal para el registro de altas de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud, como el coste medio en euros de los casos teniendo en cuenta los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD), de acuerdo con algoritmos basados en combinaciones de diagnósticos, procedimientos y características del paciente o del alta. Para el CMBD estatal, con base en los sistemas de contabilidad analítica, se calculan anualmente datos relativos a costes para los GRD asignados a cada estancia de un paciente15. Se identificó el tipo de GRD, médico o quirúrgico, en función de si se había practicado o no intervención quirúrgica y se compararon los costes.

En la evaluación estadística de los resultados se tuvo en cuenta lo siguiente: para el estudio de la normalidad de las distribuciones se utilizó el test de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov; la comparación entre los valores del análisis de las variables continuas se realizó mediante el test «t» de Student para datos independientes en caso de presentar normalidad; el análisis de varianza (ANOVA) se utilizó para comparar 3 o más medias; la prueba no paramétrica de Mann-Whitney se usó cuando se rechazó la hipótesis de normalidad en la comparación de 2 muestras y el test de Kruskal-Wallis en la comparación de 3 o más. El contraste entre las variables categóricas se realizó mediante la prueba Chi cuadrado normal o Chi cuadrado corregida por Yates en el caso de casillas con frecuencias esperadas menores a 5. Para todas las pruebas se aceptó un nivel de significación inferior a 0,05 en contraste bilateral. El análisis de los datos se realizó mediante el módulo estadístico de Excel, fStat y el programa estadístico SPSS v21.

Resultados

Se detectó un total de 355 pacientes con diagnóstico de OEM, lo que supuso una tasa de incidencia global en España de 1,30 (IC 95%: 1,17-1,44) por 106 habitantes y año. La incidencia anual de OEM, por 106 habitantes y año en hombres fue de 1,82 y en mujeres 0,75 (p<0,01). El 70,42% de los pacientes fueron varones y el riesgo relativo hombre-mujer fue 2,4.

El 74,6% (IC 95%: 69,9 a 78,9%) de los pacientes fue diagnosticado de diabetes (acompañada o no de otras enfermedades como neoplasia, fallo renal crónico o fallo renal no especificado). Catorce pacientes sin diagnóstico de diabetes fueron diagnosticados de fallo renal crónico o fallo renal no especificado. Doce pacientes fueron diagnosticados de neoplasia no asociada a diabetes. Dos pacientes fueron diagnosticados de sida.

Se mencionó el diagnóstico de infección por Pseudomonas en el CMBD en 45 ocasiones (en 3 de ellos codificado como septicemia) y en 12 casos se especificó el diagnóstico de otitis externa candidiásica. El diagnóstico de aspergilosis se codificó en 4 casos. No existió asociación entre padecer diabetes e infección por Pseudomonas (p=0,095).

Las comunidades autónomas con mayor incidencia fueron Cantabria e Islas Canarias, con una incidencia anual de 3,15 y 3,13 por 106 habitantes y año respectivamente. La incidencia de Cantabria presentó diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) al compararlas con comunidades con una incidencia menor, como el País Vasco, Asturias o Aragón. La menor incidencia se observó en Castilla y León con 0,26 por 106 habitantes y año y en Navarra con 0,27 por 106 habitantes y año (tabla 1).

Tabla 1.

Incidencia por comunidades autónomas y provincias españolas

Incidencia  Periodo 2008-2013
Comunidades autónomas  Número absoluto  Incidencia por millón de habitantes y año 
Andalucía  45  0,91 
Almería  0,50 
Cádiz  1,09 
Córdoba  1,67 
Granada  0,00 
Huelva  0,98 
Jaén  0,75 
Málaga  13  1,39 
Sevilla  0,71 
Aragón  1,00 
Huesca  0,74 
Teruel  1,14 
Zaragoza  1,05 
Asturias, Principado de  1,23 
Asturias  1,23 
Baleares, Islas  13  2,02 
Baleares, Islas  13  2,02 
Canarias, Islas  39  3,13 
Palmas, Las  26  4,05 
Santa Cruz de Tenerife  13  2,15 
Cantabria  11  3,15 
Cantabria  11  3,15 
Castilla y León  0,26 
Ávila  0,00 
Burgos  0,00 
León  0,00 
Palencia  0,00 
Salamanca  0,00 
Segovia  1,02 
Soria  0,00 
Valladolid  0,95 
Zamora  0,00 
Castilla La Mancha  0,65 
Albacete  0,42 
Ciudad Real  0,64 
Cuenca  0,77 
Guadalajara  0,70 
Toledo  0,75 
Cataluña  81  1,83 
Barcelona  59  1,82 
Gerona  0,91 
Lérida  2,34 
Tarragona  12  2,54 
Comunidad Valenciana  55  1,82 
Alicante  18  1,59 
Valencia  31  2,03 
Castellón  1,68 
Extremadura  0,76 
Badajoz  0,49 
Cáceres  1,21 
Galicia  0,48 
La Coruña  0,44 
Lugo  0,47 
Ourense  0,00 
Pontevedra  0,70 
Madrid, Comunidad de  22  0,58 
Madrid  22  0,58 
Murcia, Región de  13  1,52 
Murcia  13  1,52 
Navarra, Comunidad de  0,27 
Navarra  0,27 
País Vasco  17  1,31 
ÁLAVA  1,08 
Gipúzcoa  2,14 
Bizcaya  0,87 
Rioja, La  1,05 
Rioja, La  1,05 
Ceuta  2,15 
Ceuta  2,15 
Melilla  2,33 
Melilla  2,33 
No consta  13   
Total España  355  1,30 

En el ámbito provincial destacó Las Palmas, con una incidencia anual muy superior a la media nacional, con 4,05 por 106 habitantes, y Cantabria con 3,15 por 106 habitantes y año. En contrapartida, las provincias con menor incidencia se sitúan en Navarra con 0,27 por 106 habitantes y año (tabla 1).

La mediana de edad en España de los casos con diagnóstico principal de OEM (302 enfermos) fue de 74 años (IC 95%: 70,26-73,24) (rango de 10 a 95 años); en los casos en que el diagnóstico aparecía como secundario (53 pacientes) la mediana de edad era de 75 años (IC 95%: 65,66-74,12) (rango: de 31 a 92 años). El 82,54% de los pacientes tenía más de 64 años (82,54% de los pacientes) y la incidencia mayor se situó por encima de los 84 años (fig. 1). Existió una tendencia a la acumulación de casos diagnosticados en el último cuatrimestre del año (p<0,01) (fig. 2), aunque por el diseño del estudio no se pudo determinar el tiempo de evolución hasta el diagnóstico.

Figura 1.

Incidencia de pacientes con otitis externa maligna, en rangos de edad por 1.000.000 de habitantes y año y curva polinómica.

(0,12MB).
Figura 2.

Distribución de casos en función de los meses del año.

(0,1MB).

En 322 (85%) de los pacientes ingresados aparecía la OEM como diagnóstico principal al alta hospitalaria, mientras que en 53 (15%) se codificó como diagnóstico secundario. Los pacientes se atendieron predominantemente en los servicios de otorrinolaringología (78,87% de los ingresos) y en medicina interna (7,32%).

Se codificó parálisis del nervio facial en 52 pacientes de la serie (14,6%); la codificación del CIE-9-MC del CMBD no permite establecer el grado de disfunción muscular.

La tasa de mortalidad bruta intrahospitalaria fue del 3,66%, aunque la tasa de los que ingresaron con diagnóstico principal de OEM fue de 2,3%, y de los que tenían la OEM como diagnóstico secundario de 11,3%. La mediana de los fallecidos se situó en los 82 años.

El coste medio del ingreso, con diagnóstico principal de otitis externa maligna, fue de 1.918,99 euros, la mediana de 1.574,91 euros y el rango de 1.456,78 a 4.893,46 euros. La media de los costes se asoció significativamente (p<0,000) a que se tratara de un GDRAP médico o quirúrgico. La media de coste de los casos en los que el diagnóstico principal de otitis externa maligna se consideró médico fue de 1.700,07 (IC 95%: 1.629,58 a 1.770,56); cuando el GDRAP fue quirúrgico durante el ingreso la media de coste fue de 3.766,20 (IC 95%: 3.185,98 a 4.346,43).

Discusión

La incidencia estimada de la OEM en España a partir de los 355 diagnósticos recogidos en el CMBD fue de 1,30 por 106 personas y año. Esta baja incidencia coincide con la percepción de los diversos estudios de series de casos (ninguna serie ha superado los 75 casos)2,4,8–11.

La mayor incidencia se situó por encima de los 84 años (19,3 casos por 106 de habitantes y año). El llamativo predominio en pacientes con más de 80 años podría justificarse por los trastornos anatómicos secundarios a la edad en la piel del conducto auditivo y el mayor número de diabéticos e inmunosupresión de las personas mayores5,9,11,16. Con independencia de las mermas relacionadas con la edad en los órganos —conducto auditivo en este caso— el envejecimiento tiene también un efecto sobre el sistema inmunológico que se puede definir como inmunosenescencia17. El mayor efecto del envejecimiento se produce sobre la inmunidad celular; hay también un efecto menor, aunque sustancial, en la inmunidad humoral17,18.

La diabetes es un factor predisponente de la enfermedad9,11,16,19. Un 75% de los pacientes de nuestra serie padecía diabetes. La frecuencia de casos en pacientes con diabetes puede deberse a que la microangiopatía de la piel que cubre el hueso temporal produce una mala perfusión local y un entorno adecuado para la invasión bacteriana.

La incidencia fue mayor en hombres, y el riesgo relativo hombre-mujer de 2,4, quizás secundario a factores genéticos de género. Se ha sugerido que los hombres tienen un mayor riesgo de padecer una enfermedad infecciosa grave que requiera ingreso hospitalario20.

La otitis externa aguda predomina en los meses de verano, y se asocia a la exposición al agua21, mientras que la OEM se ha diagnosticado en España predominantemente durante el último cuatrimestre del año, hecho difícil de explicar solo por circunstancias ambientales, pero sí por retraso del diagnóstico; el diagnóstico, con frecuencia, es tardío, dado que los síntomas y signos al comienzo son inespecíficos12,14,22. El epitelio del conducto auditivo externo absorbe la humedad del entorno y en ese ambiente cálido y húmedo los microorganismos pueden proliferar e invadir la piel macerada. Las cepas de Pseudomonas responsables de un elevado porcentaje de los casos encontradas en la OEM representan el tipo de cepas presentes en hábitat natural acuoso23.

El CMBD es poco sensible para detectar la etiología de los casos de otitis externa maligna, ya que solo se puede conocer a través de esta base de datos cuando la entidad se ha establecido como diagnóstico principal y al mismo tiempo entre los diagnósticos secundarios aparece la etiología. Por tanto, el peso relativo de etiología posee un gran sesgo, pues se pierde en un porcentaje alto de los casos. La otitis externa candidiásica se ha reportado como inusual24, pero en nuestra serie ha sido la segunda etiología detectada después de la infección por Pseudomonas. Por otro lado la aspergilosis se diagnosticó en 4 ocasiones, hecho destacado por algunos autores en casos aislados25–27.

En el ámbito nacional la incidencia fue mayor en comunidades como Islas Canarias y Cantabria, siendo Las Palmas la provincia española con mayor incidencia. Esta heterogenicidad en la distribución geográfica podría relacionarse con las variaciones en condiciones poblacionales, índice de sospecha, codificación de la enfermedad o climáticas.

La descripción de Chandler en 1968 determinó la denominación de maligna de este tipo de otitis externa, y sugería una alta mortalidad apoyada por otras publicaciones, que establecían tasas de mortalidad entre el 21,5-75%1,28–30. No obstante, la tasa de mortalidad bruta intrahospitalaria que hemos detectado en España, es baja (3,7% para toda la serie y 2,3% para los que ingresaron con el diagnóstico principal de OEM) y justificaría que algunos autores prefieran llamarla otitis externa necrosante en vez de maligna, dado que, con un adecuado tratamiento, el pronóstico de la enfermedad no es tan nefasto1,2,13,31–34.

Las limitaciones principales de este trabajo son su carácter retrospectivo y el sesgo de los posibles errores en el proceso de codificación de la fuente (informe de alta y/o historia clínica). No obstante, el estudio permite realizar estimaciones de la enfermedad en España y afirmar que el perfil típico de la enfermedad es la de un varón diabético mayor, atendido durante los últimos meses del año y asociada a una baja mortalidad intrahospitalaria.

Autoría

A. Guerrero e I. Valenciano participaron en la concepción, diseño, recogida de datos, análisis e interpretación de datos, redacción, revisión y aprobación del manuscrito remitido. R. Ramírez y P. Pérez participaron en la redacción, revisión y aprobación del manuscrito remitido.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al Instituto de Información Sanitaria (Área de información y estadísticas asistenciales, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad) y a los profesionales que posibilitan el disponer de los datos del CMBD.

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