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Inicio Acta Otorrinolaringológica Española Lesión bilateral del nervio laríngeo recurrente en tiroidectomía total con o ...
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Vol. 67. Núm. 2.
Páginas 66-74 (Marzo - Abril 2016)
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Vol. 67. Núm. 2.
Páginas 66-74 (Marzo - Abril 2016)
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DOI: 10.1016/j.otorri.2015.02.001
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Lesión bilateral del nervio laríngeo recurrente en tiroidectomía total con o sin neuromonitorización intraoperatoria. Revisión sistemática y metaanálisis
Bilateral recurrent laryngeal nerve injury in total thyroidectomy with or without intraoperative neuromonitoring. Systematic review and meta-analysis
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José Luis Pardal-Refoyoa,
Autor para correspondencia
jlpardal@saludcastillayleon.es

Autor para correspondencia.
, Carlos Ochoa-Sangradorb
a Servicio de Otorrinolaringología, Complejo Asistencial de Zamora, SACYL, Zamora, España
b Unidad de Apoyo a la Investigación, Complejo Asistencial de Zamora, SACYL, Zamora, España
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Tabla 1. Series con utilización de neuromonitorización
Tabla 2. Series sin utilización de neuromonitorización
Tabla 3. Análisis de las series con y sin neuromonitorización agrupados por subgrupos según área geográfica, especialidad, tipo de estudio comparativo o no comparativo, prospectivo aleatorizado o no
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Resumen
Introducción y objetivo

El riesgo de parálisis laríngea bilateral (PLB) tras tiroidectomía total (TT) es bajo pero una de las mayores preocupaciones del cirujano y un incidente de seguridad grave que puede comprometer la vía aérea, precisar reintubación o traqueotomía y provocar secuelas graves o la muerte. No se ha demostrado que la neuromonitorización (NM) como herramienta diagnóstica precoz de lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) reduzca el riesgo. Objetivo: estimar el riesgo de PLB con y sin NM en TT mediante revisión sistemática y metaanálisis.

Método

Revisión sistemática de ensayos clínicos, estudios de cohortes y series de casos de TT con y sin NM publicados en el periodo 2000-2014 en PubMed, Scopus (EMBASE) y Cochrane Library. Se exploró la heterogeneidad entre estudios y se estimaron riesgos ponderados agrupados siguiendo modelos de efectos aleatorios.

Resultados

Se seleccionaron 40 artículos con estimaciones del riesgo en 54 series (25 sin NM, 29 con NM) con 30.922 pacientes. La incidencia de PLB con NM resultó inferior que sin NM (2,43‰, [1,55-3,5‰] versus 5,18‰, [2,53-8,7‰]). Esta diferencia equivale a una reducción absoluta del riesgo de 2,75‰ y un número necesario de pacientes a tratar de 364,13. El grupo con NM resultó más homogéneo (I2=7,52%) que sin NM (I2=79,32%). Las diferencias del análisis por subgrupos fueron imprecisas por el escaso número de parálisis.

Conclusiones

El riesgo de PLB es menor en los estudios con neuromonitorización.

Palabras clave:
Tiroidectomía
Nervio laríngeo recurrente
Monitorización intraoperatoria
Parálisis de cuerda vocal
Seguridad del paciente
Extubación
Metaanálisis
Revisión
Abstract
Introduction and Objective

The risk of producing bilateral laryngeal paralysis (BLP) in total thyroidectomy (TT) is low, but it is a concern for the surgeon and a serious safety incident that may compromise the airway, require reintubation or tracheostomy and cause serious sequelae or death. Neuromonitoring (NM), as an early diagnostic tool for the existence of injury to the recurrent laryngeal nerve (RLN), has not been shown to have reduced the risk, even though published series show lower incidences. Our objective was to estimate the risk of bilateral RLN paralysis with and without NM TT by systematic review and meta-analysis.

Method

We performed a systematic review of clinical trials, cohort studies and case series with total thyroidectomy without NM published in the period 2000-2014. A database search was performed using PubMed, Scopus (EMBASE) and the Cochrane Library. Heterogeneity between studies was explored and weighted risks grouped according to random effects models were estimated.

Results

We selected 40 articles and estimates of risk were identified in 54 case series (without NM, 25; with NM, 29) with 30,922 patients.

The prevalence of BLP in the series with NM was lower compared to that without NM (2.43‰, [1.55 to 3.5‰] versus 5.18‰ [2.53 to 8.7‰]). This difference is equivalent to an absolute risk reduction of 2.75‰ with a number needed to treat of 364.13. The NM group was more homogeneous (I2=7.52%) than those without NM (I2=79.32%). The observed differences in the subgroup analysis were very imprecise because the number of observed paralysis was very low.

Conclusions

The risk of bilateral paralysis is lower in studies with neuromonitoring.

Keywords:
Thyroidectomy
Recurrent laryngeal nerve
Monitoring, intraoperative
Vocal cord paralysis
Patient safety
Airway extubation
Meta-analysis
Review
Texto completo
Introducción

La parálisis laríngea unilateral es una complicación asociada a la tiroidectomía que globalmente se sitúa entre el 5-8% (transitoria) y el 1-3% (permanente)1. Tras tiroidectomía total, la incidencia de lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR), uni o bilateral, se presenta en torno al 4,3% (2,4% transitoria, 1,3% definitiva)2.

La incidencia de parálisis laríngea bilateral en tiroidectomía es rara3,4, del 0,2 al 0,6%2,5,6, y es la causa más frecuente de parálisis bilateral7, a menudo por mecanismo de tracción8,9.

La parálisis laríngea bilateral tras la tiroidectomía es una de las preocupaciones mayores del cirujano ante un procedimiento bilateral y un incidente de seguridad grave que puede comprometer la vía aérea, precisar reintubación o traqueotomía y que puede conducir a secuelas graves para el paciente o la muerte6,10.

La incidencia de parálisis se relaciona con ciertas circunstancias como son la reintervención, el cáncer, la extensión de la cirugía, la experiencia del cirujano, la lateralidad (derecha versus izquierda), el bocio retrosternal, la enfermedad de Graves, la visualización y disección intraoperatoria del NLR, el empleo de la neuromonitorización intraoperatoria (NM) y la evaluación perioperatoria de la motilidad laríngea10. El riesgo de parálisis bilateral se incrementa en caso de parálisis contralateral previa11, la no identificación del NLR y la menor experiencia del cirujano12.

Los criterios de Riddell para la prevención de la parálisis laríngea desde las primeras publicaciones sobre NM en tiroidectomía siguen vigentes: identificación visual del NLR en su relación con la arteria tiroidea inferior, comprobación funcional tras finalizar la intervención mediante estímulo eléctrico y laringoscopia de rutina pre y postoperatoria13.

Los primeros estudios sobre la precisión de la NM aparecieron a comienzos de la década de los 90 del siglo XX y las primeras referencias sobre su utilidad en la prevención de la parálisis bilateral a finales de la década14,15.

La NM ofrece información sobre la función del NLR al concluir la cirugía con una precisión superior al 95%16–18. Esto depende de factores como el tipo de registro (con electrodo adherido al tubo endotraqueal, electrodos de aguja), el punto de aplicación del electrodo de estimulación (sobre el nervio o en su proximidad), tipo de estímulo aplicado (intermitente, continuo, intensidad), del nervio estimulado (NLR o vago), de la secuencia de los registros, de la experiencia del cirujano, de la hemostasia durante la cirugía19 y de la laringoscopia pre y postoperatoria11,20.

No hay resultados definitivos sobre la influencia de la NM en la prevención de la parálisis laríngea y parece no existir ventaja real respecto a la sola identificación visual del NLR aunque sí pudiera relacionarse con una menor incidencia de parálisis transitoria10,21.

Debido a su elevada precisión, la NM puede ayudar en la gestión de la vía aérea y evitar una parálisis laríngea bilateral al modificar la estrategia en el caso de pérdida de la señal tras la primera lobectomía en una tiroidectomía total programada6,16.

El objetivo de este estudio está en estimar el riesgo de parálisis bilateral del NLR en tiroidectomía total realizada con y sin NM mediante revisión sistemática de la literatura y metaanálisis.

Material y método

Se realizó búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Scopus (PubMed y Embase) y Cochrane Library de artículos publicados en el periodo 2000-2014, sin restricción de idioma. Se completó la búsqueda mediante revisión de las citas bibliográficas de los estudios identificados.

La estrategia empleada en PubMed fue: («Thyroidectomy» [Mesh] OR «Thyroidectomy» OR «Thyroid Diseases/surgery» [Mesh]) AND («Recurrent Laryngeal Nerve/abnormalities» [Mesh] OR «Vocal Cord Paralysis» [Mesh] OR «Diagnostic Techniques, Neurological» [Mesh] OR «Vagus Nerve Stimulation» [Mesh] OR «Monitoring, Intraoperative/methods» [Mesh] OR ((«paralysis» OR «palsy» OR «paresis») AND («recurrent» OR «laryngeal»)))

En Scopus y Cochrane se emplearon búsquedas similares simplificadas.

Se obtuvieron 2.932 artículos de los que finalmente se seleccionaron 40 para metaanálisis que incluyen 54 series de pacientes (25 sin NM, 29 con NM). En la figura 1 se resume la selección de artículos mediante diagrama de flujo PRISMA22.

Figura 1.

Diagrama de flujo de las fases de la revisión sistemática (PRISMA).

(0,33MB).

Criterios de inclusión: publicaciones con series de casos, estudios retrospectivos de casos y control o ensayos clínicos con resultados sobre incidencia de parálisis laríngea tras tiroidectomía total realizadas en un solo tiempo por cervicotomía abierta sin o con neuromonitorización intermitente y evaluación de la motilidad laríngea con laringoscopia pre y postoperatoria.

Criterios de exclusión: casos clínicos, revisiones, artículos en los que no se especifica la técnica realizada, utilización exclusiva de NM continua, parálisis laríngea prequirúrgica, parálisis laríngeas por otras causas no relacionadas con la cirugía (cicatricial, radioterapia, radioyodo), por cirugía asociada (vascular), reintervenciones, totalizaciones, tiroidectomía parcial, abordaje torácico o tiroidectomía endoscópica, vídeoasistida o robótica.

Extracción de datos. De cada documento se extrajeron por duplicado las siguientes variables: autor, año, país investigador, revista, impact factor/SJR en 2012/H-index, editorial de la revista, departamento investigador, tipo de estudio (series no comparativas con solo identificación visual o solo NM o series comparativas con y sin NM), número de tiroidectomías totales y número de parálisis bilaterales.

Metodología estadística. Se realizaron estimaciones agrupadas de los resultados de los estudios con o sin NM y en función de la especialidad de los investigadores (Otorrinolaringología o Cirugía) y área geográfica (Unión Europea, Estados Unidos de América y otros). Se realizó un análisis restringido a los estudios que incluían series con y sin NM del mismo ámbito asistencial. Se estimaron proporciones asumiendo modelos de efectos aleatorios calculando I2 como estimador de heterogeneidad. Para el análisis estadístico, se utilizó el software MetaXL (EpiGear Internacional Ltd, Queensland, Australia. http://www.epigear.com/). Los resultados se expresan con su intervalo de confianza con una precisión del 95% (IC 95%).

Resultados

Se seleccionaron 40 artículos que contienen 54 series con 30.922 pacientes a los que se realizó tiroidectomía total (25 con solo identificación visual del NLR sin NM y 29 con empleo de NM). Quince estudios incluyen series de pacientes con y sin NM, solo 3 de ellos aleatorizados y en 24 estudios series solo con NM (14) o sin NM (10).

En las tablas 1 y 2 se presentan los recuentos y características de las series con y sin NM respectivamente. En la tabla 3 se presentan los análisis agrupados con y sin NM y por subgrupos: área geográfica, especialidad (ORL o cirugía) y existencia o no de comparación de series con y sin NM. Las series con NM resultaron homogéneas entre sí pero no las series sin NM. La ausencia de casos de parálisis bilateral en los estudios aleatorizados no permitió hacer comparaciones directas.

Tabla 1.

Series con utilización de neuromonitorización

Autor año (ref.)  Incid.‰  A.Geogra  Espb  Tipo de estudioc
Agha et al., 200837  18  0,00  UE  CIR 
Alesina et al., 201239  37  0,00  UE  CIR 
Barczynski et al., 200940  500  0,00  UE  CIR  P-A 
Barczynski et al., 201441  194  0,00  UE  CIR 
Calò et al., 201342  751  1,33  UE  CIR 
Calò et al., 201443  357  2,80  UE  CIR 
Cavicchi et al., 200935  194  0,00  UE  ORL 
Cernea et al., 201244  421  4,75  Otra  ORL  NC  P-NA 
Chan et al., 200645  183  0,00  Otra  CIR 
Dionigi et al., 201020  453  0,00  UE  CIR  NC 
Duclos et al., 201130  360  0,00  UE  CIR  P-A 
Eltzschig et al., 200246  147  0,00  EEUU  CIR  NC  P-NA 
Frattini et al., 201047  76  0,00  UE  CIR 
Genther et al., 201448  323  6,19  EEUU  ORL  NC 
Goretzki et al., 201049  1333  2,25  UE  CIR  NC 
Koulouris et al., 201250  174  11,49  UE  CIR  NC  P-NA 
Lorenz et al., 2014 27  285  17,54  UE  CIR  NC 
Melin et al., 201351  2.546  1,57  UE  CIR  NC 
Melin et al., 201436  1.274  4,71  UE  CIR  NC 
Netto et al., 200752  65  0,00  Otra  ORL  P-NA 
Pardal et al., 20136  210  0,00  UE  ORL  P-NA 
Périé et al., 201333  100  0,00  UE  ORL  NC  P-NA 
Robertson et al., 200453  82  0,00  EEUU  ORL 
Sadowski et al, 201254  220  0,00  UE  CIR  NC  P-NA 
Sari et al., 201055  23  0,00  Otra  CIR  P-A 
Schneider et al., 201431  1.033  0,00  UE  CIR  NC 
Shindo et al., 200725  244  4,10  EEUU  ORL 
Sitges-Serra et al., 201334  290  0,00  UE  CIR  NC  P-NA 
Witt et al., 20057  54  0,00  EEUU  ORL  NC 

E: número de estudios; Incid: incidencia; N: número de pacientes (tiroidectomía total); n: número de parálisis bilateral.

a

Área geográfica: UE: Unión Europea; EEUU: Estados Unidos de América.

b

Esp.: especialidad, CIR: cirugía, ORL: otorrinolaringología.

c

Tipo de estudio: A: aleatorizado; C: comparativo; NA: no aleatorizado; NC: no comparativo; P: prospectivo, R: retrospectivo.

Tabla 2.

Series sin utilización de neuromonitorización

Autor año (ref.)  Incid.‰  A.Geogra  Espb  Tipo de estudioc
Agha et al., 200837  41  24,39  UE  CIR 
Alesina et al., 201239  40  25,00  UE  CIR 
Barczynski et al., 200940  500  0,00  UE  CIR  P-A 
Barczynski et al., 201441  278  3,60  UE  CIR 
Bergenfelz et al., 20083  1648  3,64  UE  CIR  NC 
Bhattacharyya et al., 200256  517  3,87  EEUU  ORL  NC 
Calò et al., 201342  942  2,12  UE  CIR 
Calò et al., 201443  299  3,34  UE  CIR 
Caruso et al., 20125  482  4,15  UE  ORL  NC 
Cavicchi et al., 200935  799  0,00  UE  ORL 
Chan et al., 200645  171  5,85  Otra  CIR 
Duclos et al., 201130  163  0,00  UE  CIR  P-A 
Frattini et al., 201047  76  13,16  UE  CIR 
Gardner et al., 201357  305  29  95,08  EEUU  ORL  NC 
Hayward et al., 201310  1297  1,54  Otra  CIR  NC 
Landerholm et al., 201458  278  0,00  UE  CIR  NC  P-NA 
Lo et al., 200059  287  0,00  Otra  CIR  NC  P-NA 
Netto et al., 200752  58  0,00  Otra  ORL  P-NA 
Pardal et al., 201360  868  1,15  UE  ORL 
Pavier et al., 201461  89  0,00  UE  ORL  NC  P-NA 
Robertson et al., 200453  83  0,00  EEUU  ORL 
Rosato et al., 20042  9599  58  6,04  UE  CIR  NC 
Sari et al., 201055  26  0,00  Otra  CIR  P-A 
Shindo et al., 200725  115  0,00  EEUU  ORL 
Zakaria et al., 201162  14  142,86  Otra  CIR  NC 

E: número de estudios; Incid: incidencia; N: número de pacientes (tiroidectomía total); n: número de parálisis bilateral.

a

Área geográfica: UE: Unión Europea; EEUU: Estados Unidos de América.

b

Esp.: especialidad, CIR: cirugía, ORL: otorrinolaringología.

c

Tipo de estudio: A: aleatorizado; C: comparativo; NA: no aleatorizado; NC: no comparativo; P: prospectivo, R: retrospectivo.

Tabla 3.

Análisis de las series con y sin neuromonitorización agrupados por subgrupos según área geográfica, especialidad, tipo de estudio comparativo o no comparativo, prospectivo aleatorizado o no

  Incid.  IC 95%    I2 
Con monitorización
Global  29  11.947  27  2,43  1,55  3,50  7,517  0,350 
Áreas
UE  20  10.405  22  2,12  1,11  3,44  25,279  0,147 
EEUU  850  4,63  0,96  10,56  0,000  0,910 
Otros  692  3,62  0,25  9,84  0,000  0,815 
Servicio
ORL  1.693  3,98  1,45  7,64  0,000  0,957 
Cirugía  20  10.254  22  2,17  1,13  3,52  25,775  0,142 
Compara con/sin
No  14  8.653  24  2,97  1,36  5,16  48,755  0,021 
Sí  15  3.294  1,75  0,56  3,53  0,000  0,993 
Prospectivos aleatorizados  883  0,00  0,00  2,95  0,000  0,621 
Prospectivos no aleatorizados  1.627  2,84  0,73  6,14  0,000  0,621 
Sin monitorización
Global  25  18.975  110  5,18  2,53  8,71  79,318  0,000 
Áreas
UE  15  16.102  74  3,14  1,58  5,20  50,924  0,012 
EEUU  1.020  31  15,33  0,00  61,08  94,503  0,000 
Otros  1.853  4,43  0,00  11,82  50,416  0,073 
Servicio
ORL  3.316  34  6,90  0,00  18,75  90,687  0,000 
Cirugía  16  15.659  76  3,69  1,88  6,07  50,201  0,011 
Compara con/sin
No  10  14.516  101  7,24  2,11  15,00  89,882  0,000 
Sí  15  4.459  2,43  0,99  4,45  14,582  0,290 
Prospectivos aleatorizados  689  0,00  0,00  3,72  0,000  0,621 
Prospectivos no aleatorizados  12  712  0,00  0,00  4,53  0,000  0,621 

E: número de estudios; Incid.: Incidencia; I2: índice heterogeneidad; N: número de pacientes (tiroidectomía total); n: número de parálisis bilateral; p significación de la heterogeneidad.

La incidencia de parálisis laríngea bilateral global fue de 137 casos (4,4‰).

La incidencia de parálisis bilateral en la serie de pacientes con NM resultó ser inferior respecto al grupo sin NM (n=27, 2,43‰, [1,55-3,5‰] versus n=110, 5,18‰, [2,53-8,7‰] respectivamente). La diferencia observada equivale a una reducción absoluta del riesgo (RRA) de 2,75‰, que supone un número necesario de pacientes a tratar (NNT) de 364,13.

Aunque hay diferencias en las estimaciones por subgrupos (más riesgo en estudios en EEUU, ORL, no comparativos y no prospectivos), los intervalos de confianza son muy amplios, por lo que las diferencias no serían significativas.

En las figuras 2 y 3 se presentan los forest plot de los metaanálisis con y sin NM respectivamente.

Figura 2.

Resultados del metanálisis. Series de pacientes con neuromonitorización.

(0,59MB).
Figura 3.

Resultados del metanálisis. Series de pacientes sin neuromonitorización.

(0,49MB).
Discusión

La NM informa sobre el estado funcional del NLR al concluir la cirugía y es útil para evaluar el riesgo de lesión6,23,24 pero la controversia de la utilidad de la NM en la prevención de la parálisis del NLR no está resuelta25. La identificación visual del NLR sigue siendo el patrón oro de la gestión del NLR durante la tiroidectomía y la NM no parece haber reducido la tasa de lesiones aunque sí puede ser de utilidad en la identificación del NLR especialmente en cirugía compleja10,21,26,27 y sobre todo en caso de reintervención17.

Hay sesgo de partida respecto a la correcta evaluación de la parálisis de NLR tras la tiroidectomía ya que no se realiza laringoscopia sistemáticamente en todos los centros, la sola evaluación de la clínica no es suficiente, los resultados de la laringoscopia pueden verse afectados por el método de laringoscopia con diferente sensibilidad y especificidad y no suelen publicarse los resultados desfavorables20.

Tampoco está claro el nivel de utilización de la NM en la práctica. Francis indica que la tendencia es a un mayor uso entre los otorrinolaringólogos y cirujanos generales pero los resultados no son concluyentes, no se está registrando sistemáticamente su uso o no y no se sabe si la técnica está bien o mal aplicada28. Parte de la diferencia observada en la incidencia de parálisis bilateral de NLR entre los departamentos o las diferencias geográficas pueden explicarse por la diferencia en la implantación de la técnica.

La incidencia de parálisis laríngea bilateral es muy baja tanto en series con o sin NM (4,4‰ de las tiroidectomías totales de las series incluidas en este estudio) por lo que para obtener resultados estadísticamente significativos sería necesario realizar un ensayo con grandes muestras18,23. La revisión sistemática y metaanálisis pueden paliar en parte esta dificultad17.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio permiten deducir que se comunican menos casos de parálisis laríngea bilateral en las series de tiroidectomías en las que se utilizó NM junto a la identificación visual del NLR que en aquellas en las que solo se aplicó identificación visual. La diferencia observada equivale a una RRA de 2,75‰, lo que podría justificar la utilización de la NM. Parte de la diferencia observada podría deberse al uso de la NM, aunque al no haberse asignado aleatoriamente en la mayoría de las series y ante la ausencia de más información sobre las características de los pacientes y procedimientos, no podemos descartar que las diferencias observadas se deban a la inclusión de pacientes con diferente riesgo, diferencias en la experiencia de los cirujanos o a otros factores relacionados con los centros donde se usa o no la NM. También podría interpretarse que al ser el riesgo tan bajo con los casos disponibles hay imprecisión. Así ocurre en los 3 estudios aleatorizados en los que no se observan diferencias por no haber ninguna parálisis.

¿A qué puede deberse la reducción de incidencia de parálisis bilateral en las series con NM intermitente? La NM permite establecer feed back entre el cirujano y la función del NLR evaluada29 e incita cambios en la estrategia y en los hábitos de los cirujanos17,30.

La pérdida de la señal de NM tras la primera lobectomía induce a tomar medidas de prevención en la lobectomía contralateral ante una pérdida de señal y posible parálisis en la primera que dependerán de la patología y la experiencia del cirujano31 y se han propuesto varias opciones como posponer la segunda lobectomía hasta haber comprobado la motilidad laríngea con certeza, evidenciar si hubo recuperación intraoperatoria de la señal mediante comprobaciones sucesivas en el NLR y en el vago, comprobar mediante laringoscopia intraoperatoria la motilidad laríngea o completar la tiroidectomía haciendo una segunda lobectomía más conservadora6,17,32–36. Probablemente la NM continua ofrezca mejores resultados al poder prevenir la lesión del NLR sobre todo por mecanismo de tracción17.

Es necesario interpretar correctamente la señal de NM32. En 1.274 tiroidectomías totales, Melin et al.36 comunican 6 parálisis bilaterales, de ellas 2 fueron debidas a falsos negativos (FN) durante la NM y en 4 hubo pérdida de señal en el primer lado operado. Deducimos que se hubieran evitado 4/6 de las parálisis (66,66%) y que la probabilidad de parálisis bilateral se incrementó 2 veces más cuando hubo pérdida de señal en la primera lobectomía (4/2). El riesgo de parálisis bilateral se incrementa si se produce parálisis en el primer lado operado23,36.

La parálisis bilateral puede asociarse a diversas situaciones de interpretación de la señal de NM: con FN bilateral, con FN en la primera lobectomía y verdadero positivo (VP) en la segunda, con VP en la primera lobectomía y continuación de la técnica (y resultado FN o VP en la segunda lobectomía)16,29,31,33,37,38.

La situación FN es infrecuente, difícil de prever y catastrófica si es bilateral36. La obtención de señal final sobre el nervio vago (V2) puede reducir los FN16,32.

La utilidad real de la NM está en la información que ofrece sobre la funcionalidad del NLR al concluir la cirugía18,38. La técnica debe hacerse de rutina para un correcto entrenamiento y así obtener una máxima rentabilidad en los casos de cirugía compleja6,23.

De los resultados de este metaanálisis puede concluirse que la incidencia de parálisis laríngea bilateral es inferior en series con NM aunque solo la realización de más estudios aleatorizados, de gran dificultad logística por el bajo riesgo basal, permitirá comprobar este hallazgo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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