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Vol. 69. Núm. 4.
Páginas 201-207 (Julio - Agosto 2018)
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Vol. 69. Núm. 4.
Páginas 201-207 (Julio - Agosto 2018)
ARTÍCULO ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.otorri.2017.06.001
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Eficacia de las maniobras de reposicionamiento canalicular en el vértigo posicional paroxístico benigno: revisión de 176 casos tratados en un centro hospitalario de tercer nivel
Efficacy of particle repositioning manoeuvres in benign positional paroxysmal vertigo: A revision of 176 cases treated in a tertiary care centre
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Claudio Carnevalea,
Autor para correspondencia
claudio.carnevale.orl@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Diego J. Arancibia-Taglea, Elena Rizzo-Rieraa, Guillermo Til-Pereza, Pedro L. Sarría-Echegaraya, Julio J. Rama-Lopeza, Santiago Quer-Canuta, German Fermin-Gamerob, Manuel D. Tomas-Barberana
a Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España
b Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España
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Tabla 1. Maniobras de provocación
Tabla 2. Dirección del nistagmo según el canal semicircular afectado
Tabla 3. Eficacia de la maniobra de Epley en el vértigo posicional paroxístico benigno del canal semicircular posterior
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Resumen
Introducción y objetivos

El vértigo posicional paroxístico benigno es la entidad más frecuente dentro de los vértigos de origen periférico. El objetivo del siguiente trabajo es revisar los resultados obtenidos con las diferentes maniobras de reposicionamiento canalicular específicas para cada tipo de canal semicircular afectado, evaluando posibles factores de riesgo relacionados con un peor pronóstico.

Métodos

Se han revisado retrospectivamente 176 pacientes diagnosticados de vértigo posicional paroxístico benigno en nuestro centro, de los cuales 150 tenían vértigo del canal semicircular posterior, 20 del horizontal, 3 del superior y 3 multicanal. Se ha usado la maniobra de Epley para el tratamiento del canal posterior y del superior y la maniobra de Lempert para el tratamiento del horizontal. En los casos refractarios se ha realizado siempre un estudio de imagen cerebral con resonancia.

Resultados

La maniobra de Epley ha mostrado una eficacia al primer intento del 74,6% para el canal posterior y del 100% para el superior. La eficacia de la maniobra de Lempert para el canal horizontal ha sido del 72,72% en los casos de canalolitiasis y del 58,33% en los de cupulolitiasis. Más complicado ha sido el tratamiento de los pacientes con más de un canal afectado y con antecedente quirúrgico en el mes previo.

Conclusiones

Las maniobras de reposicionamiento canalicular permiten alcanzar una tasa de éxito muy alta, obteniendo mejores resultados en el tratamiento del canal posterior. Hacen falta más estudios para confirmar la sospecha de que la cirugía previa pueda ser un factor de peor pronóstico.

Palabras clave:
Vértigo posicional paroxístico benigno
Canales semicirculares
Vértigo posicional
Maniobras de reposicionamiento canalicular
Maniobra de Epley
Abstract
Introduction and objectives

Benign paroxysmal positional vertigo is the most common peripheral vertigo disease. The aim of this paper is to review the results obtained with the different specific particle repositioning manoeuvres, evaluating the possible risk factors linked to a poorer prognosis.

Methods

One hundred and seventy-six patients with a diagnosis of benign paroxysmal positional vertigo were reviewed retrospectively, of whom 150 had vertigo of the posterior canal, 20 had vertigo of the horizontal canal, 3 had vertigo of the superior canal, and 3 had a double vertigo. The Epley manoeuvre was used to treat the posterior and superior canals, and Lempert manoeuvre was used to treat the horizontal canal. An imaging study by nuclear magnetic resonance with gadolin was always used in refractory cases.

Results

The Epley manoeuvre showed an efficacy of 74.6 and 100% at first attempt for posterior and superior canals respectively. The efficacy of the Lempert manoeuvre for the horizontal canal was 72.72% in the patients with canalolithiasis, and 58.33% in the patients with cupulolithiasis. The treatment of patients with more than one affected canal and a history of surgery in the previous month was more difficult.

Conclusions

Particle repositioning manoeuvres show a very high success rate, allowing better results in the treatment of the posterior canal. We need more studies to confirm the suspicion that surgery may be a factor of poorer prognosis.

Keywords:
Benign paroxysmal positional vertigo
Semi-circular canals
Positional vertigo
Canalicular reposition manoeuvres
Epley manoeuvre
Texto completo
Introducción

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es el vértigo periférico más frecuente, representando aproximadamente el 25% de todos los vértigos de origen vestibular. Se estima una incidencia de 64/100.000 habitantes-año en Estados Unidos, con una prevalencia a lo largo de la vida de 2,4%, aunque debido a su alta tasa de remisiones espontáneas es muy difícil estimar su incidencia real1. Se caracteriza por ser un vértigo recurrente, de segundos de duración, provocado por posiciones específicas de la cabeza en el espacio, y que no se acompaña de otros síntomas otoneurológicos. Generalmente, el VPPB se presenta en mayores de 45 años (pudiendo afectar hasta al 9% de la población mayor de 60 años) y con una mayor incidencia en mujeres, en una proporción de 2:11. La etiología exacta del VPPB es aún tema de debate; en cualquier caso, más del 50% de los casos son idiopáticos y hablaremos de VPPB primario, en el resto de los casos hablaremos de VPPB secundario2. Entre estos últimos, la causa más frecuente es el traumatismo craneoencefálico, incluidos los de leve entidad (18-20%), y la laberintitis viral (16%); posibles causas menos frecuentes son la isquemia de la arteria vestibular anterior o la cirugía del oído medio o interno (especialmente la estapedectomía)3. Se han descrito también otros factores asociados con el VPPB: la enfermedad de Ménière, la migraña, la insuficiencia vertebrobasilar, el reposo prolongado en cama, la ototoxicidad, la depresión en el último año y factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, enfermedad coronaria y obesidad. Las últimas investigaciones evidencian que la frecuencia del canal semicircular posterior (CSP) ha sido supraestimada y la del canal semicircular horizontal (CSH) ha sido subestimada, mostrando frecuencias del 60-90% y del 10-25%, respectivamente. Más raro es el VPPB del canal semicircular superior (CSS), con una incidencia del 1-2%4. Varias maniobras terapéuticas han sido descritas según el canal semicircular responsable de la sintomatología. El objetivo de este trabajo es revisar los casos de VPPB diagnosticados en el Servicio de Otorrinolaringología de nuestro hospital en los últimos 3 años y analizar los resultados obtenidos con las maniobras de reposicionamiento canalicular, identificando cuáles podrían ser los factores asociados con un peor pronóstico.

Fisiopatología

Hay 2 teorías clásicas acerca de la fisiopatología de esta enfermedad. Según la teoría de la cupulolitiasis (Schuknecht, 1969)5, restos de la mácula otolítica desprendidos de su ubicación normal y desplazados hasta adherirse a la cúpula del canal semicircular, la transformarían en un acelerómetro lineal (además de ser angular) sensible a los cambios de posición de la cabeza en relación con la gravedad. Eso desencadenaría un estímulo asimétrico vestibular que provocaría vértigo y nistagmo en el plano de la cúpula del conducto involucrado; así, podría justificarse la aparición de un VPPB postraumatismo craneoencefálico. Por otra parte, la teoría de la canalolitiasis (Hall y McClure) se fundamenta en la existencia de partículas otolíticas desprendidas de las máculas utriculares y saculares que, flotando libremente en el espacio endolinfático de cualquiera de los conductos, desencadenan un estímulo vestibular asimétrico, causa de vértigo y nistagmo en el plano del canal involucrado6.

Clínica

Se caracteriza por múltiples crisis de vértigo rotatorio, de hasta un minuto de duración, desencadenadas por cambios rápidos de la posición de la cabeza en el espacio, como ocurre al girarse en la cama o al inclinar la cabeza hacia arriba o hacia abajo. Suele asociarse a náuseas, sudoración fría e incluso vómitos debidos a la reacción vagal producida, pero nunca se acompaña de otros síntomas otoneurológicos como hipoacusia o acúfenos. A pesar de que la crisis vertiginosa sea de corta duración, es característica una sensación de mareo/desequilibrio posterior que puede persistir unas horas después de la crisis. El diagnóstico suele ser sencillo, basado fundamentalmente en la anamnesis y en la exploración otoneurológica, en la mayoría de los casos sin necesidad de pruebas complementarias, pero para la identificación del canal semicircular responsable de la sintomatología es necesario efectuar unas maniobras específicas de provocación (tabla 1) que desencadenan un nistagmo característico, cuya dirección nos dará el diagnóstico de localización (tabla 2). Una vez identificado el canal semicircular podremos proceder a la realización de maniobras terapéuticas de reposicionamiento específicas para cada canal.

Tabla 1.

Maniobras de provocación

Canal semicircular  Maniobra de provocación 
Posterior  Dix-Hallpike 
Horizontal  Pagnini-McClure o roll-test 
Superior  Dix-Hallpike o «cabeza colgando» 
Tabla 2.

Dirección del nistagmo según el canal semicircular afectado

  CSP  CSH canalolitiasis  CSH cupulolitiasis  CSS 
Dirección del nistagmo  Hacia el lado afectado, con componente torsional que late hacia arriba  Horizontal, de dirección cambiante, más intenso hacia el oído afectado (geotropo)  Horizontal de dirección cambiante, más intenso hacia el oído sano (ageotropo)  Hacia el lado afectado, con componente torsional que late hacia abajo 

CSH: canal semicircular horizontal; CSP: canal semicircular posterior; CSS: canal semicircular superior.

Métodos

Para la realización del presente trabajo se ha efectuado una revisión de todos los casos de VPPB diagnosticados en el Servicio de Otorrinolaringología de un hospital terciario en los últimos 3 años con sucesivo seguimiento durante un periodo de 6 meses. Las maniobras de reposicionamiento canalicular han sido realizadas siempre por los mismos otorrinolaringólogos. El objetivo fue analizar las características de los pacientes en relación con la edad y el sexo, la diferente frecuencia con la que se afectan los 3 canales semicirculares, el tipo de maniobra usada, las tasas de éxito de las mismas y los factores asociados con un peor pronóstico en términos de necesidad de repetir las maniobras en varias ocasiones y de riesgo de recurrencia.

En total se diagnosticaron y trataron 176 pacientes, de los cuales 150 fueron diagnosticados de VPPB por canalolitiasis del CSP, 20 de VPPB del CSH –10 por canalolitiasis y 10 por cupulolitiasis–, 3 de VPPB por canalolitiasis del CSS y otros 3 de VPPB multicanal del CSP y del CSH (fig. 1), con un total de 179 VPPB tratados.

Figura 1.

Incidencia del vértigo posicional paroxístico benigno en los diferentes canales.

(0,06MB).

Para el diagnóstico, fue fundamental la alta sospecha de VPPB con base en la anamnesis. Además, se realizó una exploración otoneurológica completa, con otomicroscopia, acumetría, exploración del nistagmo espontáneo y provocado a través de la maniobra de Dix-Hallpike7 (DH, fig. 2) para explorar el CSP y el CSS, y la maniobra de McClure o roll-test8 (fig. 3) para la exploración del CSH (las características del nistagmo están descritas en la tabla 3).

Figura 2.

Colocamos al paciente sentado sobre la camilla, no en el borde, sino longitudinalmente. Giramos su cabeza hacia un lado 45° (derecha/izquierda). Tumbamos rápidamente hacia atrás al paciente, de manera que su cabeza quede colgando por debajo del borde craneal de la camilla con unos 30° de hiperextensión y siempre manteniendo la misma rotación inicial de 45°. Mantenemos al paciente en esa posición durante unos 40s. Como nos muestra la figura 2, si la maniobra es positiva, el paciente refiere sensación de vértigo y podremos observar un nistagmo que desaparecerá después de 5-30s. La dirección y el sentido del nistagmo indican el conducto semicircular afectado. Una vez realizada esta prueba sobre un lado, esperamos unos minutos y repetimos la prueba en el lado contrario. El diagnóstico del vértigo posicional paroxístico benigno se confirma con la aparición del nistagmo, y este tiene unas características precisas: presenta latencia; es de una duración breve (entre 5-30s), después se agota; al repetir la prueba disminuye su intensidad; se revierte cuando el paciente recupera la posición inicial. CSPdx: en posición neutra, nistagmo con componente vertical con fase rápida hacia arriba y componente torsional hacia la derecha. CSAdx: en posición neutra, nistagmo con componente vertical con fase rápida hacia abajo y componente torsional hacia la derecha.

(0,1MB).
Figura 3.

Maniobra de Pagnini-McClure o roll-test. A) Paciente en posición supina con la cabeza inclinada 30° hacia arriba. B) Se gira la cabeza hacia el lado izquierdo para explorar el canal semicircular horizontal izquierdo, y luego a la derecha para explorar el canal semicircular horizontal derecho. En caso de canalolitiasis, cuando la cabeza gira hacia el lado afectado, las partículas se mueven hacia la ampolla y crean un flujo endolinfático ampulípeto que causa el nistagmo excitatorio hacia el oído afectado; por lo tanto, tendremos un nistagmo horizontal geotropo de dirección cambiante, más intenso hacia el oído afectado. En caso de cupulolitiasis, cuando la cabeza se gira hacia la derecha, el nistagmo bate a la izquierda y viceversa. En el oído que queda arriba la corriente es ampulípeta, por lo que el oído afectado sería en el que el nistagmo fue de menor intensidad. Girando la cabeza hacia el lado sano se induce un nistagmo de excitación. Por lo tanto, tendremos un nistagmo horizontal ageotropo de dirección cambiante más intenso hacia el oído sano.

(0,04MB).
Tabla 3.

Eficacia de la maniobra de Epley en el vértigo posicional paroxístico benigno del canal semicircular posterior

Maniobra de Epley  n/N 
Una maniobra  116/150  77,33 
Dos maniobras  18/150  12 
Tres maniobras  11/150  7,33 
Cuatro maniobras  1/150  0,66 
Brandt-Daroff  4/150  2,66 
Eficacia total  146/150  97,33 
Resultados

La edad media de los pacientes fue de 61,3 años y fueron más frecuentemente mujeres con una relación de 2,6:1 (128 mujeres y 48 hombres, el 72,8 y el 27,2%, respectivamente).

En relación con la lateralidad, el oído derecho fue el más frecuentemente afectado (102 fueron del lado derecho y 77 del lado izquierdo, considerando también los VPPB multicanal: CSP derecho+CSH izquierdo; CSP derecho+CSH derecho; CSP izquierdo+CSH izquierdo).

Para el tratamiento del VPPB del CSP se utilizó la maniobra de Epley9 (ME, fig. 4) en todos los casos (n=153), incluyendo aquellos con afectación de más de un canal: un caso de cupulolitiasis del CSH izquierdo+canalolitiasis del CSP derecho (necesitó 4 ME con inestabilidad posterior), uno de cupulolitiasis del CSH derecho+canalolitiasis del CSP derecho (4 ME con inestabilidad posterior) y uno de canalolitiasis del CSH izquierdo+canalolitiasis del CSP izquierdo (una ME). La eficacia de la ME al primer intento fue del 76,4% (117 pacientes de 153 con maniobra de DH negativa después de una ME), siendo necesario realizar la ME 2 veces en 18 pacientes (con negativización de la maniobra de DH), 3 veces en 11 pacientes (con negativización de la maniobra de DH) y 4 veces en 7 paciente (solo en 3 se negativizó la maniobra de DH; en los otros 4 se recurrió a los ejercicios de habituación de Brandt-Daroff). A los 6 meses se consiguió la negativización de la maniobra de DH en el 97,38% de todos los casos (149 de 153 pacientes). En 4 pacientes en los que persistió un DH positivo (de los cuales 2 tenían antecedente de neuritis vestibular y fueron refractarios a 4 maniobras) y en 7 con persistencia de inestabilidad después de 3 ME pero con DH negativo (una paciente con antecedente de estapedotomía en las 2 semanas previas) se recurrió a los ejercicios de Brandt-Daroff y a la rehabilitación vestibular.

Figura 4.

Maniobra de Epley para el canal semicircular posterior derecho. Se inicia en posición sentada, con la cabeza rotada 45° hacia el lado explorado (fig. 4A). Seguidamente, se desplaza la cabeza y el tórax como en la maniobra de Dix-Hallpike (fig. 4B) y los canalitos se desplazan por la gravedad dentro del conducto posterior, manteniéndose esta posición durante 1-2min. A continuación, se gira la cabeza hacia el lado izquierdo (fig. 4C), con la cabeza colgando y el cuello extendido, lo que causa que las partículas se muevan, y se mantiene en esta posición 1-2min. Luego el paciente se sitúa con la cara hacia el suelo (fig. 4D), y este movimiento hace que las partículas entren en la cruz común de los conductos anterior y posterior (3-4min). Finalmente, el paciente se sienta (fig. 4E) y las partículas dispersas entran en el utrículo, realizando una flexión final del cuello.

(0,18MB).

El VPPB del canal semicircular horizontal fue tratado con la maniobra de la «barbacoa», descrita por Lempert10 (fig. 5), tanto para los casos de canalolitiasis (el paciente es girado desde el oído afectado, en incrementos de 90° hasta un total de 360°, sosteniendo la cabeza en cada posición durante un minuto) como para los casos de cupulolitiasis (el paciente es girado hacia el oído afectado). Incluyendo también los VPPB multicanal, tenemos 11 casos de canalolitiasis y 12 de cupulolitiasis. De los 11 pacientes con canalolitiasis, en 8 (72,72%) se consiguió la negativización del roll-test con desaparición de la sintomatología con una sola maniobra. Fue necesario realizarla 2 veces en los otros 3 pacientes (27,28%). De los 12 pacientes con cupulolitiasis, en 7 (58,33%) fue suficiente una maniobra, en 4 pacientes se realizó 2 veces y en uno 4 veces. La eficacia de la maniobra de Lempert fue del 72,72% en los casos de canalolitiasis y del 58,33% en los casos de cupulolitiasis.

Figura 5.

Maniobra de Lempert (o de la «barbacoa»): oído izquierdo afectado (color negro). 1. En el primer movimiento el paciente está en decúbito lateral hacia el lado afectado. 2. A continuación se rota el cuerpo 90° hacia la derecha. 3. Posteriormente se rota el cuerpo 180° hacia la derecha. 4. Por último, gira el cuerpo 270° hacia la derecha, quedando el paciente boca abajo. 5. El siguiente paso es girar el cuerpo 360° hacia la derecha, quedando el paciente en la posición original.

(0,09MB).

Se diagnosticó VPPB del CSS en 3 pacientes, realizándose ME en una sola ocasión con resolución de la sintomatología en el 100% de los casos. En todos los casos se trató de VPPB del CSS derecho, observando un nistagmo ageotropo (que late hacía abajo) en la maniobra de DH izquierda y realizando una ME hacia el lado derecho.

En los 3 pacientes que presentaron un VPPB multicanal, del CSP y del CSH, se trató un canal y después de solucionarlo se trató el otro. Fueron una cupulolitiasis del CSH izquierdo con canalolitiasis del CSP derecho (se realizaron 4 ME, una maniobra de Semont y 2 de Lempert); una cupulolitiasis del CSH derecho con canalolitiasis del CSP derecho (una maniobra de Lempert y 4 ME), y una canalolitiasis del CSH izquierdo con canalolitiasis del CSP izquierdo (una maniobra de Lempert y una ME).

En todos los casos que necesitaron 3 maniobras o más, con resolución completa o no de la sintomatología, solicitamos un estudio cerebral con resonancia magnética nuclear con gadolinio para descartar causas centrales de vértigo posicional paroxístico. De esta manera se diagnosticó un neurinoma del viii par craneal derecho en una paciente de 65 años con VPPB por cupulolitiasis del CSH derecho refractario a las maniobras terapéuticas.

De la serie de pacientes incluidos en el estudio, 6 habían recibido cirugía en el mes previo. Todos se relacionaron con VPPB del CSP, excepto un paciente intervenido de estapedotomía, que presentó un VPPB del CSH por cupulolitiasis. Dos pacientes, intervenidos de septoplastia, necesitaron realizar una y 2 veces, respectivamente, la ME; 3 intervenidos de estapedotomía la necesitaron, respectivamente, una, 2 y 3 veces; uno intervenido de timpanoplastia tipo ii solo la necesitó una vez. Excluyendo el caso de VPPB del CSH asociado a estapedotomía, los otros 3 pacientes intervenidos de cirugía otológica presentaron un VPPB del CSP correspondiente al oído operado.

También encontramos a 2 pacientes con antecedente de hipoacusia súbita (VPPB del CSP y VPPB del CSH por cupulolitiasis, ambos resueltos con una maniobra), 4 con antecedente de neuritis vestibular (2 refractarios a las maniobras, uno que necesitó 2 ME y otro que necesitó una ME), 2 diagnosticados de otosclerosis (una ME), 2 con migraña vestibular (un caso necesitó una ME y otro 2 ME), 2 con antecedente de acúfeno de inicio súbito sin hipoacusia (una ME), 5 con antecedente de traumatismo craneoencefálico menor en las 3 semanas previas (una ME), uno con diagnóstico de esclerosis múltiple (una ME), uno con antecedente de vértigo buceando (posible fístula perilinfática, una ME), 4 casos de síndrome de Ménière (uno presentó un doble VPPB del CSP y del CSH) y, finalmente, un paciente diagnosticado de neurinoma del viii par craneal.

Considerando la cirugía, la neuritis vestibular, la sordera súbita, la fístula perilinfática, el neurinoma del viii par y el síndrome de Ménière como posibles causas de VPPB, encontramos una proporción de VPPB secundario del 17% de los casos.

Discusión

En 1952, DH observaron a pacientes en los que tras adoptar una posición crítica de la cabeza, y tras un periodo de latencia, se inducía un nistagmo agotable, generalmente rotatorio. Desde esta primera descripción de la entidad y hasta comienzos de los años noventa los pacientes, usualmente, o bien no recibían tratamiento alguno, o bien realizaban ejercicios de habituación (por ejemplo, Brandt-Daroff). Además, en las décadas de los setenta y los ochenta surgieron algunas modalidades de manejo quirúrgico, como la neurectomía del nervio singular o la oclusión del conducto semicircular posterior, todas ellas encaminadas a intentar resolver los casos que evolucionaban hacia la cronicidad. Todo este abanico de recursos terapéuticos cayó bastante en desuso tras la descripción de las maniobras de reposición de partículas como las de Epley o de Semont11. En el caso de la ME, las tasas de resolución de la entidad comunicadas oscilan entre un 60 y un 80%12,13. En general, tanto la ME como cualquiera de las otras maniobras descritas para la reposición de partículas tienen en común su no invasividad, la facilidad de hacerse en la consulta sin un equipamiento especial, su potencial de solucionar el vértigo de una manera relativamente rápida y la posibilidad de repetirla tantas veces como sea necesario4. Además de su eficacia, el empleo mayoritario de la ME supone una economía de tiempo en comparación con otras técnicas como la de Semont, debido a que después de obtener un test de DH positivo se puede realizar la ME sin espera alguna. Analizando los resultados de nuestra serie, observamos una coincidencia con los últimos datos publicados14–16. En relación con la incidencia de los diversos canales semicirculares responsables del VPPB, observamos que el CSP es responsable del 85,2% de los casos, el CSH del 11,3% y el CSS del 1,7%. Destaca, sin lugar a dudas, la mayor facilidad en el tratamiento del VPPB del CSP con respecto al CSH. De hecho, considerando el CSP, se consigue la resolución de los síntomas en el 76,4% de los pacientes ya solo con la primera ME, mientras que en el VPPB del CSH solo se consigue en el 65,2% de los pacientes (72,7% de los casos de canalolitiasis y 58,3% de los casos de cupulolitiasis), aunque no se alcanza una diferencia estadísticamente significativa dado el escaso número de pacientes en este último grupo (test de Chi-cuadrado de Pearson con p=0,386). A pesar de que por el exiguo número de pacientes no se pueda obtener un valor estadísticamente significativo, está descrita en la literatura una mayor dificultad en el tratamiento del VPPB del CSH por cupulolitiasis en comparación con la canalolitiasis con porcentajes de éxito bastante parecidos a los encontrados en nuestra serie (éxito de las maniobras en un 50 y un 75%, respectivamente)4. Otro aspecto interesante es la posible relación entre el haber sido sometido a una cirugía en el mes previo y el VPPB de más difícil control; de hecho, de los 6 pacientes con antecedente quirúrgico, el 50% de ellos necesitaron realizar más de una vez la maniobra de reposicionamiento. Además, en una paciente intervenida de estapedotomía (3 maniobras) fue necesario recurrir a los ejercicios de Brandt-Daroff y a rehabilitación vestibular por persistencia de inestabilidad. A pesar de ser conscientes de que el número de pacientes con antecedente de cirugía, especialmente otológica, es demasiado escaso para sacar conclusiones con significación estadística, creemos que se trata de un dato interesante, que podría ser objeto de futuras investigaciones.

Conclusiones

Conociendo la frecuencia del VPPB en la población general, es muy importante tener claros algunos conceptos básicos que permitan su diagnóstico rápido y su tratamiento. La falta de invasividad, la sencillez y la eficacia de las maniobras terapéuticas son factores determinantes para que se aconseje realizarlas siempre que se diagnostique un VPPB. La ME, si es correctamente realizada después de un adecuado diagnóstico de localización, permite alcanzar tasas de éxito muy altas y sin ninguna demora entre el momento del diagnóstico y su realización, así como la maniobra de la «barbacoa», usada en el VPPB del CSH. Prácticamente en la totalidad de nuestros pacientes se ha conseguido solucionar la sintomatología vertiginosa, debiendo recurrir en algunos casos a 2, 3 o hasta 4 maniobras. A pesar de esto, hay que tener en mente el diagnóstico diferencial del VPPB, existiendo casos de vértigo de origen central que pueden cursar con una sintomatología y una exploración muy parecidas. Por lo tanto, en caso de falta de respuesta clínica a las maniobras de reposicionamiento canalicular, de recidiva del cuadro clínico en un periodo menor de 2 meses tras las maniobras de reposición o en aquellos casos con una disociación entre la clínica y la exploración (pacientes con exploraciones muy llamativas y poca o nula sintomatología en las maniobras de provocación, o pacientes muy sintomáticos con exploraciones normales), hay que solicitar una resonancia magnética con gadolinio para descartar una enfermedad del sistema nervioso central que pueda cursar de manera parecida17.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Copyright © 2017. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
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