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Vol. 68. Núm. 5.
Páginas 289-293 (Septiembre - Octubre 2017)
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Vol. 68. Núm. 5.
Páginas 289-293 (Septiembre - Octubre 2017)
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DOI: 10.1016/j.otorri.2017.03.006
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Clasificación de las resecciones transorales en la orofaringe: propuesta del grupo de trabajo de la Sociedad Catalana de Otorrinolaringología
Transoral oropharyngeal resection classification: Proposal of the SCORL working group
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David Virós Porcuna
Autor para correspondencia
davidviros@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Francisco Avilés Jurado, Carlos Pollán Guisasola, Rosa Delia Ramírez Ruiz, Jacinto García Lorenzo, Marc Tobed Secall, Isabel Vilaseca González, José Miguel Costa González, Josep Soteras Olle, Francesc Casamitjana Claramunt, Anna Sumarroca Trouboul, Rafael Hijano Esqué, Guillem Viscasillas Pallàs, Manel Mañós Pujol, Miquel Quer Agustí
Grupo de Trabajo en Oncología de Cabeza y Cuello de la Sociedad Catalana de Otorrinolaringología
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Tabla 1. Equivalencia de la clasificación según la estadificación TNM con la denominación clásica y posibles secuelas teóricas
Resumen
Introducción y objetivos

La cirugía mínimamente invasiva ha presentado una expansión muy importante en la última década. Con el objetivo de aportar un lenguaje común tras cirugía transoral de la orofaringe, se ha creado un sistema de clasificación de las resecciones en esta zona, independientemente de la instrumentalización utilizada.

Métodos

Desde el Grupo de Trabajo en Oncología de la Sociedad Catalana de Otorrinolaringología, se presenta una propuesta de clasificación basada en una división topográfica de las diferentes zonas de la orofaringe, así como en la afectación de las estructuras anexas según las vías anatómicas de extensión de estos tumores.

Resultados

La clasificación se inicia utilizando la letra D o I según la lateralidad sea derecha (D) o izquierda (I). A continuación se coloca el número del área resecada. Esta numeración define las zonas iniciando a nivel craneal donde el área I sería el paladar blando, el área II lateral en la zona amigdalina, el área III en la base de lengua, el área IV en los repliegues glosoepiglóticos, la epiglotis y repliegues faringoepiglóticos, el área V pared orofaríngea posterior y VI el trígono retromolar.

Se añade el sufijo p si la resección afecta profundamente al plano submucoso de la zona comprometida. Las diferentes áreas propuestas tendrían, de una forma teórica, diferentes implicaciones funcionales.

Conclusiones

Propuesta de sistema de clasificación por áreas que permite definir diferentes tipos de cirugía transoral de la orofaringe así como compartir los resultados y ayudar en la docencia de este tipo de técnicas.

Palabras clave:
Cáncer orofaríngeo
Base de lengua
Amígdala
Paladar
Orofaringe
Microcirugía transoral láser
Cirugía robótica transoral
Cirugía endoscópica transoral
Cirugía mínimamente invasiva
Abstract
Introduction and goals

There has been a very significant increase in the use of minimally invasive surgery has in the last decade. In order to provide a common language after transoral surgery of the oropharynx, a system for classifying resections has been created in this area, regardless of the instrumentation used.

Methods

From the Oncology Working Group of the Catalan Society of Otorhinolaryngology, a proposal for classification based on a topographical division of the different areas of the oropharynx is presented, as also based on the invasion of the related structures according to the anatomical routes of extension of these tumours.

Results

The classification starts using the letter D or I according to laterality either right (D) or left (I). The number of the resected area is then placed. This numbering defines the zones beginning at the cranial level where area I would be the soft palate, lateral area II in the tonsillar area, area III in the tongue base, area IV in the glossoepiglottic folds, epiglottis and pharyngoepiglottic folds, area V posterior oropharyngeal wall and VI the retromolar trigone.

The suffix p is added if the resection deeply affects the submucosal plane of the compromised area. The different proposed areas would, in theory, have different functional implications.

Conclusions

Proposal for a system of classification by area to definedifferent types of transoral surgery of the oropharynx, and enable as sharing of results and helps in teaching this type of technique.

Keywords:
Oropharyngeal cancer
Base of tongue
Tonsil
Palate
Oropharynx
Transoral laser microsurgery
Transoral robotic surgery
Endoscopy-assisted transoral approach
Minimally invasive surgery
Texto completo
Introducción

El tratamiento de los carcinomas de cabeza y cuello ha presentado un importante cambio en las últimas tres décadas. La introducción de los protocolos de preservación de órgano inicialmente en la laringe1, en los años 90, supuso un cambio en el paradigma de tratamiento de estos tumores. Este hecho ayudó a la introducción del tratamiento radioterápico en localizaciones como la orofaringe, donde el tratamiento previo consistía en cirugías resectivas por abordajes transcervical y transmandibular que conllevaba importantes déficits funcionales.

La radioterapia se instauró como el tratamiento habitual, para evitar morbilidad, pese a no existir ensayos clínicos que comparaban las opciones de tratamiento2. Con el avance de estos tratamientos, a principios del 2000, la radioterapia asociada a la quimioterapia se instauró como el primer tratamiento de los tumores de orofaringe avanzados, basados en diferentes metaanálisis2,3 que mostraban un aumento de la supervivencia con esta terapia.

Estos tratamientos presentan una importante toxicidad aguda y crónica4 que provoca un deterioro importante en la calidad de vida de estos pacientes.

En los últimos años el aumento de incidencia del carcinoma orofaríngeo causado por el virus del papiloma humano ha provocado un cambio tanto en el pronóstico de esta patología, como en el perfil de los pacientes que lo padecen siendo estos más jóvenes5,6. Este hecho, conjuntamente con el avance tecnológico y entrada de nuevas técnicas quirúrgicas bajo abordajes transorales7–9, han aportado un cambio de paradigma en el tratamiento de estos tumores. Estas nuevas técnicas quirúrgicas aportan una buena funcionalidad con resultados oncológicos equiparables a los tratamientos previos10,11.

Actualmente el tratamiento de elección en aquellos casos en estadios precoces (I y II) se basa en la resección quirúrgica del tumor por abordaje transoral o en tratamiento radioterápico radical, reservando las terapias multimodales para estadios avanzados12.

Existen diferentes opciones para la realización de la cirugía transoral9,13,14, ya sea por medio de abordajes ayudados con endoscopia, o con microscopio. Estos han presentado una gran expansión en los últimos años, convirtiéndose en un elemento clave en el tratamiento del carcinoma orofaríngeo.

Por esta razón creemos importante intentar establecer una clasificación de las diferentes resecciones posibles por vía transoral, con el objetivo de enseñanza de estas técnicas así como para poder interpretar y comparar resultados de diferentes instituciones.

Objetivo de la clasificación

Esta propuesta tiene como objetivo aportar un lenguaje común para las resecciones transorales de carcinomas de orofaringe. Se propone una organización topográfica para diferenciar las zonas de resección según la posible extensión anatómica de estos tumores.

Propuesta de clasificación

La clasificación se inicia nombrando el lado derecho o izquierdo con la letra D o I respectivamente. Si la extensión tumoral afecta a ambos lados de la orofaringe se colocarán las letras DI o ID siendo primera la correspondiente al lado que tenga mayor afectación.

Seguidamente se asigna el número correspondiente con el área afectada por la resección mucosa y finalmente se añade la letra P (profundo) si la resección afecta al plano profundo submucoso del área afectada.

Área I: paladar blando sin su musculatura.

Ip: resección área I con afectación del plano muscular: parte superior del músculo palatogloso y palatofaríngeo, elevador y tensor del velo del paladar, músculos de la úvula, musculatura pterigoidea.

Área II: amígdalas y pilares anteriores y posterior.

IIp: resección que implica la musculatura del área II: palatogloso, palatofaríngeo, músculo constrictor, fascia bucofaríngea y espacio parafaríngeo.

Área III: base de lengua sin afectar a la musculatura intrínseca.

IIIp: resección que afecta a la musculatura intrínseca y/o extrínseca de la base de lengua.

Área IV:vallécula glosoepiglótica, epiglotis, repliegue faringoepiglótico.

IVp: resección que afecta al espacio preepiglótico.

Área V: pared orofaríngea posterior.

VIp: resección que afecta al músculo constrictor y/o espacio prevertebral.

Área VI: trígono retromolar, margen libre de lengua, suelo de boca.

VIp: afectación musculatura pterigoidea.

Las siguientes figuras esquematizan esta clasificación: (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Esquema de la orofaringe en posición quirúrgica con las áreas propuestas en una visión con óptica de 0° con abre-bocas de Davis Boyle. Se puede observar la disposición de craneal a caudal de las áreas I, II y III, V y VI.

(0,08MB).
Figura 2.

Esquema de la orofaringe desde una visión superior tras eliminar la zona del paladar blando. Se puede observar la disposición de craneal a caudal de las áreas II, III, IV, VI.

(0,08MB).
Discusión

Desde la aprobación de la cirugía robótica en la oncología de cabeza y cuello en 2009 por la FDA, este tipo de abordajes ha presentado una expansión importante10,15,16, dando lugar también al crecimiento de otras técnicas para la cirugía transoral en esta zona9,14,17,18.

Este hecho provoca la necesidad de entender la anatomía de la vía aerodigestiva superior de dentro hacia afuera, hecho que, clásicamente, el cirujano de cabeza y cuello lo entendía de forma inversa19,20.

El objetivo principal de todas estas técnicas consiste en disminuir la morbilidad21, manteniendo los resultados oncológicos. Existen múltiples series en la literatura que muestran resultados oncológicos comparables de este tipo de técnicas quirúrgicas a los tratamientos no quirúrgicos de este tipo de lesiones, principalmente radioterapia y/o quimiorradioterapia12,22–28.

Para la obtención de estos resultados satisfactorios, el paso más importante consiste en la selección de aquellos pacientes a quienes se les pueda realizar este tipo de resecciones29 con la obtención de unos márgenes de seguridad libres de tumor. Estas técnicas permiten la exéresis de las diferentes partes anatómicas de la orofaringe y de sus estructuras anexas por la boca, basándose en la utilización de endoscopios, microscopios quirúrgicos y herramientas de corte y coagulación. Esto da lugar a un abanico amplio de técnicas posibles, siempre según la extensión tumoral.

Por esta razón creemos que es importante que se adquiera un lenguaje común para delimitar las resecciones que implican los tumores de esta área, así poder llevar a cabo trabajos comparativos al respecto de este tipo de cirugía y sus resultados como herramienta de tratamiento.

Además debido a la innovación que aportan estos abordajes quirúrgicos, hoy en día existe elevado interés en el aprendizaje de estas técnicas. El hecho de contar con una clasificación que organice el tipo de resecciones a llevar a cabo también ayudaría para organizar la enseñanza de las mismas.

Se han descrito dos clasificaciones de los defectos quirúrgicos orofaríngeos, todas ellas con el objetivo de predecir la necesidad de reconstrucción tras la cirugía exerética. La más clásica de Urken30 basada en las técnicas quirúrgicas abiertas, y la más actual31 basada en las técnicas transorales.

Creemos que estas descripciones no aúnan el lenguaje previo, para así poder trasladar las múltiples técnicas realizadas en esta localización a un idioma común fácil de entender y utilizar en todos los casos.

Esta clasificación, además de permitir un lenguaje común, también podría aportar un pronóstico funcional postoperatorio.

Las resecciones del área I serían proclives a producir insuficiencia velopalatina.

En las resecciones del tipo IIp se puede necesitar algún tipo de reconstrucción, para evitar comunicaciones faringocutáneas, sobre todo en casos con vaciamientos cervicales asociados en la misma intervención.

Las resecciones de las áreas III,IV y V serán las que más predispongan a producir disfagia y broncoaspiraciones, principalmente en las resecciones IIIp IVp y Vp.

La exéresis del área VI podría predisponer a trismus posquirúrgico principalmente aquellos casos en que se extienda a la musculatura pterigoidea (VIp).

No se hace referencia al tamaño de la resección, porque el estadio local del sistema TNM32,33, en los tumores de orofaringe ya hace referencia al mismo.

La tabla 1 muestra la equivalencia de la clasificación según el estadio TNM, con la denominación clásica y las posibles secuelas teóricas de la resección de las diferentes áreas propuestas.

Tabla 1.

Equivalencia de la clasificación según la estadificación TNM con la denominación clásica y posibles secuelas teóricas

Tumores  Propuesta  Denominación clássica  Secuelas más importantes 
T1 amígdala  II  Amigdalectomía ampliada  Pocas 
T2 amígdala paladar  I-II-VIOrofaringectomía lateral  Trismus, fístula faringocutánea 
T1-2 úvula-paladar blando  I  Palatectomía parcial  Insuf. velopalatina 
T1 base lengua  III  Resección base lengua  Pocas 
T1-2 vallécula  III-IV  Supraglótica suprahioidea ampliada a base lengua  Disfagia y microaspiraciones 
T3 vallécula  IVSupraglótica ampliada a base de lengua  Disfagia, aspiraciones 
T2-3 pared lateral extensa inferiormente  II-III-IVOrofaringectomía lateral ampliada a hipofaringectomía  Disfagia, microaspiraciones, fístula faringocutánea 
Conclusiones

La cirugía mínimamente invasiva en el tratamiento del carcinoma de orofaringe es una modalidad de tratamiento en expansión actualmente. Por esta razón creemos necesaria una clasificación de las diferentes técnicas quirúrgicas a realizar que permita la comunicación entre diferentes profesionales, comparación de resultados entre instituciones y organizar métodos de entrenamiento para especialistas en formación. Esta clasificación organiza las diferentes posibilidades de resección transoral a nivel orofaríngeo, sin tener en cuenta el tipo de instrumentación quirúrgica utilizada con este fin.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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