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Inicio Acta Otorrinolaringológica Española Cierre endoscópico de las perforaciones septales
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Vol. 69. Núm. 3.
Páginas 165-174 (Mayo - Junio 2018)
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Vol. 69. Núm. 3.
Páginas 165-174 (Mayo - Junio 2018)
ARTÍCULO DE REVISIÓN
DOI: 10.1016/j.otorri.2017.02.001
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Cierre endoscópico de las perforaciones septales
Endoscopic closure of septal perforations
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Isam Alobid
Unidad de Rinología y Base de Cráneo, Departamento de ORL, Hospital Clínic, Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Barcelona, España
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Resumen
Introducción

El cierre quirúrgico de las perforaciones septales sintomáticas a menudo conduce a resultados no satisfactorios. El conocimiento de la irrigación vascular es de suma importancia para el éxito.

Objetivo

El manejo de las perforaciones septales constituye un reto para el cirujano. Hay descritas una gran variedad de técnicas quirúrgicas, con distintas vías de abordaje. No existen pruebas científicas que avalen un abordaje en concreto. El objetivo de esta revisión es presentar una guía práctica sobre la técnica de elección para cada caso de perforación septal.

Discusión

La inspección de la mucosa nasal, el tamaño de la perforación, la localización y, sobre todo, el soporte osteocartilaginoso son los pilares para lograr el éxito de la cirugía. Para los colgajos de deslizamiento o rotación de la mucosa del tabique es fundamental haber estudiado previamente si es posible la elevación del mucopericondrio o mucoperiosteo del septum, de lo contrario, el uso de estos colgajos no estaría indicado. Los colgajos de la pared lateral o del suelo nasal son la alternativa. El colgajo pericraneal podría estar indicado en perforaciones totales o casi totales.

Conclusión

El remanente del septum nasal y el estado del soporte osteocartilaginoso son los factores determinantes en el manejo de las perforaciones septales. Cada caso debe valorarse individualmente y la elección del abordaje se realiza según el tamaño y la localización de la perforación, la calidad de la mucosa, los antecedentes personales, la cirugía previa y la experiencia del cirujano.

Palabras clave:
Cierre quirúrgico
Colgajos pediculados
Endoscopia
Perforación septal
Abstract
Objective

The management of septal perforations is a challenge for the surgeon. A wide variety of surgical techniques have been described, with different approaches. There is no scientific evidence to support a particular approach. The objective of this review is to present a practical guide on the technique of choice for each case of septal perforation.

Discussion

Inspection of the nasal mucosa, the size of the perforation, the location and especially the osteo-cartilaginous support, are the pillars of a successful surgery. For the sliding or rotating flaps of the mucosa of the septum it is essential to know in advance if the elevation of the mucopericondrio or mucoperiosteo of the septum is possible, otherwise the use of these flaps would not be indicated. The flaps of the lateral wall or nasal floor are the alternative. The pericranial flap may be indicated in total or near total perforations.

Conclusion

The remnant of the nasal septum and status of osteo-cartilaginous support are the determining factors in the management of septal perforations. Each case should be evaluated individually and the approach chosen according to the size and location of the perforation, mucosal quality, personal history, previous surgery and the experience of the surgeon.

Keywords:
Surgical closure
Pedicle flaps
Endoscopy
Septal perforation
Texto completo
Introducción

La perforación septal (PS) se define como una comunicación directa entre las cavidades nasales, producida por un defecto en cualquier porción de la mucosa, submucosa y pericondrio así como del esqueleto osteocartilaginoso septal.

La etiología de las PS es muy variable. Las causas más comunes son iatrogénicas, secundarias a una laceración bilateral de la mucosa septal durante una rinoseptoplastia. Los traumatismos nasales, cauterizaciones septales por epistaxis, decúbito por sondas de alimentación nasogásticas e inhalación de tóxicos (cocaína) pueden también causar una PS. Sin embargo, la presencia de una perforación también podría ser la primera manifestación clínica de una enfermedad inflamatoria sistémica tal como poliangeítis granulomatosa, sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, neoplasias o infecciones1.

La evaluación de un paciente con PS deberá incluir una historia clínica meticulosa, exploración física y pruebas diagnósticas (fig. 1).

  • 1.

    En la historia clínica se deberá indagar acerca de síntomas generales.

  • 2.

    La exploración física deberá incluir una adecuada valoración de la esfera ORL mediante una correcta inspección y endoscopia nasal, así como un examen físico completo.

  • 3.

    Las pruebas diagnósticas se realizarán con base en los datos obtenidos en la anamnesis y comprenderán una analítica, que debería incluir un hemograma completo, bioquímica, función renal, anticuerpo antinucleares, anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilo, velocidad de sedimentación glomerular y test de cocaína en orina. Las pruebas de imagen incluyen la tomografía computarizada de senos paranasales y una radiografía de tórax. La biopsia adquiere especial importancia en los casos en los cuales se sospecha una neoplasia o granulomatosis2.

Figura 1.

Evaluación de un paciente con perforación septal mediante historia clínica, exploración física y pruebas diagnósticas.

(0,17MB).
Manifestaciones clínicas

Las PS son generalmente asintomáticas, pero en ocasiones pueden causar morbilidad significativa. Los síntomas asociados incluyen congestión y obstrucción nasal, formación de costras, epistaxis recurrente y silbidos. Además de los síntomas relacionados con la PS, los pacientes pueden manifestar los síntomas de la enfermedad que causa la perforación (por ejemplo, lupus, poliangeítis granulomatosa)1.

Evaluación

Una pequeña perforación posterior puede no causar ningún síntoma y es probable que no requiera un cierre quirúrgico. El éxito de la cirugía depende en gran medida de la condición de los tejidos circundantes, los cartílagos y el aporte sanguíneo. Las medidas conservadoras de tratamiento de las perforaciones incluyen la irrigación nasal con solución salina isotónica, la aplicación de ungüento antibióticos o vitaminas. Una opción viable es el cierre del defecto con prótesis siliconadas (botones septales). Sin embargo, estas requieren constantes lavados nasales e incluso recolocaciones repetitivas, que pueden ser mal toleradas e incluso generar taponamiento nasal o aumentar el tamaño de la PS. Los procedimientos quirúrgicos se indican cuando falla el tratamiento conservador.

No existe un consenso sobre la clasificación del tamaño de PS y es bastante difícil comparar los resultados de diferentes estudios. A pesar de ello, los defectos de más de 2cm de longitud son generalmente aceptados como de gran tamaño y siguen siendo un reto para los cirujanos. Es sumamente importante entender la vascularización del septum y de la pared nasal lateral para llevar a cabo un cierre completo de la perforación mediante el uso de colgajos pediculados.

Vascularización

La irrigación del tabique nasal y de la pared lateral nasal incluye vasos procedentes de la arteria carótida externa (maxilar y arteria facial) y de la arteria carótida interna (arteria oftálmica) (fig. 2).

Figura 2.

La red vascular que irriga la pared nasal lateral (A) y el tabique nasal (B).AEAnt: arteria etmoidal anterior; AEP: arteria esfenopalatina; AEPost: arteria etmoidal posterior; ANP: arteria nasal posterior; ANPL: arteria nasal posterolateral; APM: arteria palatina mayor.

(0,25MB).
Ramas de la arteria maxilar

La arteria maxilar (AM) es una de las 2principales arterias terminales de la arteria carótida externa3.

Arteria esfenopalatina. Es la rama terminal de la AM que se desprende de la parte superomedial de la fosa pterigopalatina y entra en la cavidad nasal a través del foramen esfenopalatino. En este punto se divide en 2ramas principales, la arteria nasal posterolateral y la arteria septal posterior (SP).

  • a)

    La arteria nasal posterolateral irriga la zona de la pared lateral y lleva ramas para el cornete inferior, el cornete medio, la mucosa de la fontanela y la mucosa del seno maxilar. En aproximadamente el 20% de los casos esta arteria suministra el cornete superior.

  • b)

    La arteria SP cruza la pared anterior del seno esfenoidal en un plano subperiostal. En esta área irriga el cornete superior, el seno esfenoidal y el complejo etmoidal posterior. Las ramas de la arteria SP irrigan los 2/3 inferiores del septum nasal. El extremo distal de la rama inferior de la SP —la arteria nasopalatina— irriga el área septal inferior y termina en el conducto incisivo, donde se anastomosa con la arteria palatina mayor. Por otra parte, la arteria SP presenta una anastomosis en el área septal con las arterias etmoidales y con ramas de la arteria labial superior.

Arteria palatovaginal. Se origina cerca de la arteria del canal del vidiano o forma un tronco común con ella. Pasa por el canal palatovaginal y suministra la cara posterior del techo de la nasofaringe, la porción posterior de la coana, el seno esfenoidal y la trompa de Eustaquio. En algunos casos la arteria surge directamente de la arteria SP y no de la AM.

Ramas de la arteria facial

Arteria labial superior. Se origina cerca del extremo lateral de la fisura oral. Discurre entre el músculo orbicular y la mucosa, dando ramas septales que ascienden verticalmente e irrigan la columela, el tabique membranoso y la zona anterior del tabique.

Arteria lateral nasal. Puede derivarse de la arteria labial superior o directamente de la arteria facial. Es la principal arteria que irriga la zona alar, la punta de la nariz y el vestíbulo nasal. Algunas ramas de las arterias labial superior y lateral nasal pueden también alcanzar la cabeza del cornete inferior.

Ramas de la arteria oftálmica

Las arterias etmoidales (anterior y posterior) surgen de la arteria oftálmica en su recorrido intraorbitario.

La arteria etmoidal anterior (AEA) discurre normalmente a través de los músculos oblicuo superior y recto medial. La arteria etmoidal posterior (AEP) transcurre superior a la del músculo oblicuo superior. Entre el 14 y el 16% de los casos, la AEP puede originarse a partir de un tronco común con la arteria supraorbitaria. Ambas arterias etmoidales acceden al techo del complejo etmoidal través de los agujeros etmoidales en la lámina papirácea. Las AEA y AEP atraviesan la fosa nasal a lo largo del techo etmoidal de lateral a medial, alcanzando la lámina cribiforme. La longitud media del canal etmoidal anterior es de unos 8,5mm con un ángulo de 37° en la base del cráneo. El canal etmoidal posterior está generalmente integrado en la base del cráneo, por lo que, en consecuencia, es menos identificable. La longitud media del canal etmoidal posterior es de alrededor de 7,1mm, con un ángulo de aproximadamente 7,1° en la base del cráneo. La distancia media entre la AEA y la AEP es de, aproximadamente, 10-12mm. Es importante que los enfoques quirúrgicos tengan en cuenta la proximidad de la AEP con el nervio óptico: alrededor de 4-7mm posteriormente. La AEA emite la arteria meníngea anterior, que entra intracranealmente por debajo de la duramadre y desciende a través de la lámina cribosa, aportando el suministro de la parte anteriosuperior del tabique (ramas septal anterior), las celdillas etmoidales, el seno frontal y el cornete medio4.

Las venas que van junto con las arterias originadas en la AM drenan principalmente en el plexo pterigoideo. Dicho plexo conecta posteriormente con la vena maxilar, que se anastomosa con la vena retromandibular. Anteriormente, el plexo comunica con la vena facial en la cara. Las venas etmoidales y lagrimales drenan en la vena oftálmica superior hacia el seno cavernoso a través de la fisura orbitaria superior.

Técnicas quirúrgicas

Varios colgajos locales de la mucosa nasal se han descrito en la literatura. Imperatori et al. propusieron aumentar el tamaño de las perforaciones anteriores con el fin de disminuir las molestias causadas por los silbidos2. La ampliación de la PS alivia parcial o totalmente los síntomas nasales, más allá de ser técnicamente mucho más simple que los intentos de cierre de la perforación.

El abordaje con una rinoplastia abierta permite el acceso directo al dorso nasal con mejor exposición a la porción superoposterior de la PS. Esta técnica ofrece una visión binocular y libera ambas manos del cirujano para el uso de colgajos de avance mucopericondriales septales combinados con un injerto de soporte. La desventaja de esta técnica es la cicatriz columelar. Kridel et al. presentaron una tasa del 77% de cierre completo en 22 pacientes5.

El degloving facial también permite una excelente visualización de la PS y es buen procedimiento para grandes perforaciones. Esta técnica es mucho más compleja y extensa, por lo que el paciente normalmente rechaza la cirugía6.

Por el otro lado, los abordajes endonasales son menos invasivos y evitan las cicatrices externas, pero, debido a la exposición limitada del campo quirúrgico, presentan una mayor dificultad técnica. A continuación desarrollamos las técnicas de cierre de PS mediante la cirugía endoscópica nasosinusal.

La inspección previa del aspecto de la mucosa nasal, el tamaño de la PS, la localización y, sobre todo, el soporte osteocartilaginoso son los pilares del éxito de la cirugía. Se recomienda el uso de un instrumento romo para palpar los bordes de la perforación y averiguar la cantidad de soporte osteocartilaginoso septal. Para los colgajos de deslizamiento o rotación de la mucosa del tabique, es fundamental saber previamente si es posible la elevación del mucopericondrio o mucoperiosteo del septum, de lo contrario, no es posible el uso de estos colgajos (fig. 3 A, B).

Figura 3.

A) Algoritmo del manejo de la perforación septal con soporte osteocartilaginoso. B) Algoritmo del manejo de la perforación septal sin soporte osteocartilaginoso.

(0,24MB).

Todos los abordajes se realizan bajo anestesia general. Se realiza una infiltración del septum nasal con lidocaína y epinefrina. Las incisiones que se plantean a continuación se llevan a cabo mediante bisturís fríos (11 o 15), instrumentos cortantes o mediante bisturí eléctrico en modo de corte, según la experiencia o preferencia del cirujano. Al final de los procedimientos se procede a la colocación de láminas de Silastic en ambas fosas, seguida de taponamiento nasal durante 48 h. Dichas láminas se retiran entre 3 y 4 semanas después según la evolución.

Perforación con soporte osteocartilaginoso

No existe una técnica universal para todas las PS. Se debe valorar cada caso individualmente y elegir el abordaje según el tamaño y la localización de la PS, la calidad de la mucosa, los antecedentes personales, la cirugía previa y la experiencia del cirujano.

Colgajos de deslizamiento unilateral

En esta técnica se desarrollan 2colgajos, superior e inferior, en relación con la perforación. El colgajo inferior es más fácil de obtener y contiene más mucosa para reconstruir la perforación. La vascularización de este colgajo viene dada por las ramas septales de la arteria nasal posterior o la arteria esfenopalatina. Cuando el colgajo inferior no puede cubrir suficientemente la perforación o no se logra alcanzar un estado libre de tensión, se puede recurrir a un colgajo de base superior7.

El abordaje quirúrgico se inicia con una incisión hemitransfixiante, que se extiende lateralmente por debajo del cornete inferior, para hacer un colgajo inferior y facilitar el avance sin tensión. El colgajo se eleva, para realizar a continuación otra incisión en el dorso del tabique y crear el colgajo mucoso superior. Los 2colgajos deben avanzar hasta cubrir la perforación sin tensión y se suturan con vicryl 5-0. El dorso nasal y la parte baja del tabique se quedan al descubierto: cicatrizan sin causar problemas funcionales (fig. 4 A-C). En algunos casos se refuerza el lado contralateral con injerto de fascia temporal recortado al tamaño de la PS, y se inserta a través de la incisión hemitransfixiante.

Figura 4.

A-C) Colgajo de deslizamiento unilateral. D-F) Colgajos de deslizamiento bilateral.

(0,32MB).
Colgajos de deslizamiento bilateral

Estos colgajos también se denominan «colgajos en puente». Se trata de movilizar la mucosa del septum y del suelo nasal superiormente y así realizar una sutura bilateral de la mucosa sin tensión. Si se presenta un defecto más grande, se hará una movilización e incisión adicionales en el dorso nasal, para que el colgajo «en puente» superior se pueda desplazar medial e inferiormente. La mayor serie de pacientes tratados con esta técnica fue publicada por Schultz-Coulon: en más de 400 casos se logró el cierre completo del defecto septal en un 92,5%8.

Se realiza incisión hemitransfixiante del lado derecho con elevación de los colgajos mucopericondrio y mucoperiosteo de ambos lados, al igual que en la septoplastia de tipo Cottle. En el segundo paso se diseca el mucoperiostio del suelo de la fosa nasal en ambas fosas nasales. Para poder desplazar el colgajo «en puente» en dirección al defecto, es necesario realizar la incisión inferior por debajo de la inserción del cornete inferior. Para la correcta movilización del colgajo «en puente» superior se recomienda realizar la incisión superior a nivel del domo nasal9. Tras estas incisiones liberadoras de tensión se realiza la sutura de la mucosa del defecto de ambos lados con vicryl 5-0 (fig. 4 D-F).

Para facilitar la sutura endonasal se coloca temporalmente una lámina de teflón entre ambos colgajos y así se evita la sutura accidental de los 2lados de la mucosa; además es una ayuda visual por el contraste de su color. Para el cierre del defecto en 3capas, es necesario rellenar el defecto cartilaginoso con un injerto de cartílago. Dependiendo del tamaño del defecto se prefiere cartílago auricular o costal. No obstante, otros trabajos han demostrado que se puede llevar acabo esta técnica sin dicho relleno1.

Colgajo pediculado de la arteria etmoidal anterior

Se procede a la cirugía con infiltración del tabique con lidocaína y epinefrina. Se reavivan los bordes de la PS. El borde posterior de la perforación marca el comienzo de la aleta superior del colgajo, que contiene mucopericondrio y mucoperiosteo. Usando un bisturí de Beaver, se realiza una incisión del borde posterior del colgajo verticalmente a lo largo del septo, 1cm posterior a la proyección septal de la axila del cornete medio. Esta incisión se continúa a lo largo del suelo nasal, siguiendo el borde posterior del paladar duro y alcanzando la pared lateral de la porción posterior del meato inferior10 (fig. 5A). A continuación, la incisión se vuelve paralela al septo, siguiendo el borde lateral del meato inferior, hasta llegar a la porción anterior. En este punto, la incisión se hace perpendicular al septo, alcanzando el borde inferior de la perforación (fig. 5B). Se despega el colgajo mucopericondrio y mucoperiosteo sin lesionar el pedículo superior irrigado por la arteria etmoidal anterior11. Se rota el colgajo de manera adecuada para cubrir la totalidad de la PS (vídeo 1). Se sutura a los bordes de la perforación con vicryl 4-0.

Figura 5.

Colgajo pediculado de la arteria etmoidal anterior. A) Incisiones y disección del colgajo. B) Rotación del colgajo para cubrir el defecto.AEAnt: arteria etmoidal anterior; AEPost: arteria etmoidal posterior; ANP: arteria nasal posterior.

(0,32MB).
Colgajos cruzados bilaterales

Esta técnica también se denomina técnica de cross over y está indicada en las PS menores de 2cm. Se trata de 2colgajos, uno superior y otro inferior. Está contraindicado reavivar los bordes de PS, ya que mediante este «puente» del borde se irrigan los colgajos.

  • -

    Colgajo superior: Se realiza un incisión en forma de una raqueta o un cuadrado (lado derecho) que comienza en el centro de la perforación anterior y se extiende hasta por debajo del mucopericondrio del cartílago remanente en sentido superior. Es importante asegurarse de que el tamaño es suficiente para cubrir la perforación y terminar la incisión a la altura de la mitad del borde posterior de la PS. Se eleva el colgajo mucopericondrial cuidadosamente sin dañar la mucosa que cubre el borde superior. Este colgajo cruzará la PS hacia la fosa nasal contralateral.

  • -

    Colgajo inferior: Se lleva a cabo de la misma forma que el colgajo superior en el lado contralateral, comenzando la incisión en el medio de la perforación en sentido anterior (justo al mismo nivel en el que se hizo la incisión del colgajo superior). La incisión se extiende a través del suelo hasta el meato inferior, haciendo una raqueta o forma cuadrada siguiendo el margen libre del cornete inferior y girando el bisturí de nuevo al septum. La incisión se termina en el punto medio de la perforación posterior. Una vez más, se eleva cuidadosamente el mucopericondrio sin dañar la mucosa del borde inferior de la PS. Este colgajo pasará a través de la PS hacia el lado contralateral12.

De esta forma, ambos colgajos se enfrentan entre sí por la cara del mucopericondrio y se mantienen en posición fijados al cartílago septal con sutura reabsorbible de tipo vicryl 5-0 (fig. 6 A-C). Pignatari et al. presentaron sus resultados de cierre completo en 11 pacientes con PS iatrogénicas12.

Figura 6.

A-C) Colgajos cruzados bilaterales. D-F) Colgajo unilateral del suelo nasal y meato inferior. G-I) Colgajo unilateral del cornete medio.

(0,28MB).
Colgajos de deslizamiento unilateral e injerto libre

Se reavivan los bordes de la PS y se eleva bilateralmente un área de mucoperiostio o mucopericondrio de al menos 1cm alrededor de la perforación. A través de una incisión hemitransfixiante, los colgajos mucopericóndrico y mucoperióstico son ampliamente elevados en un lado del tabique nasal hasta la coana, suelo nasal y hasta 1cm del techo nasal13.

  • -

    PS de forma oval con diámetro mayor horizontal: una incisión horizontal con bisturí falciforme a 1cm del borde dorsal del cartílago septal. El colgajo mucopericondrial se eleva hasta el margen de la PS y se desliza inferiormente suturando los bordes con vicryl 3-0.

  • -

    PS redondeada: un colgajo de rotación/avance de base posterior sobre la arteria SP y elevada hasta 1cm de la coana. Este colgajo se rota inferiormente con el fin de alcanzar el borde inferior de la perforación y se sutura con vicryl 3-0.

En ambos casos, el colgajo debe avanzar para cubrir la perforación sin tensión.

A continuación, se infiltra el cornete inferior con lidocaína y epinefrina y se realiza una incisión en la cabeza del cornete inferior y se extiende a lo largo del cuerpo con una hoja de bisturí número 15. El injerto mucoperióstico se recorta al tamaño de la PS (mínimo 1cm de diámetro mayor que la perforación) y se inserta través de la incisión hemitransfixiante en el túnel entre el cartílago septal y el colgajo mucopericondrial septal. El injerto se coloca por debajo de los bordes de la perforación previamente elevados con un mínimo de 5mm. De esta forma, toda la PS queda cubierta por el colgajo y el injerto.

Colgajos de deslizamiento bilateral con reposición extracorpórea del septum

Se procede a una incisión hemitransfixiante y a la creación de los túneles anteriores a lo largo del plano avascular subpericondral. La disección debe realizarse cuidadosamente alrededor de la perforación sin necesidad de abrirla. Los túneles inferiores subperiósticos se crean a continuación, a lo largo del suelo nasal, después de la exposición de la espina nasal, el ángulo septal anterior-inferior y la porción medial del margen inferior de la abertura piriforme. Los 4túneles se unen y el espacio del tabique queda expuesto, lo que permite una visión general de todo el tabique y su marco óseo14. A continuación, los bordes de la PS se abren mediante una incisión de la mucosa con el fin de separar las 2cavidades nasales. Se realiza una condrotomía posterior e inferior y se extrae el cartílago septal. Se efectúa una incisión en el suelo de la cavidad nasal en la inserción del cornete inferior. En la cavidad nasal contralateral se hace una incisión en la misma dirección en el techo de la fosa. Los colgajos se deslizan de forma asimétrica en una dirección craneal, en una cavidad nasal, y en una dirección caudal, en la cavidad contralateral. Se aproximan y suturan los bordes de la PS con vicryl 4-0. Se realiza un trabajo septal extracorpóreo con el que el tabique se reconstruye con el fin de rellenar el defecto y crear un injerto regular para ser reposicionado. La fijación del injerto de cartílago se logra mediante una sutura de 3-015.

Perforación sin soporte osteocartilaginoso

Todos los procedimientos expuestos a continuación se realizan normalmente bajo anestesia general. Algunos abordajes precisan 2tiempos quirúrgicos.

Colgajo unilateral del suelo nasal y meato inferior

El colgajo unilateral del suelo de la fosa nasal y del meato inferior es una opción quirúrgica sencilla para PS pequeñas-medianas e inferiores situadas en la parte anterior o media del tabique16.

Dos incisiones paralelas se realizan en el suelo de la fosa nasal: la primera se debe hacer 5mm por delante del borde anterior de la perforación y la segunda incisión 5mm posterior al borde posterior de la perforación. Ambas incisiones se alargan hacia el meato inferior y se unen con una incisión horizontal en la parte más superior en el meato inferior. En algunos casos se puede extender la disección hacia el cornete inferior en las perforaciones más grandes. La disección empieza en el meato inferior y se debe hacer subperiósticamente, para así evitar el desgarre de la mucosa y conservar su irrigación sanguínea. Un vez se alcanza el septum, la disección se continúa de forma subpericóndrica y se eleva del borde de la perforación sin dañar la mucosa. En este momento el colgajo se pasa hacia el lado contralateral a través de la PS. Se reavivan los bordes superiores y laterales de la PS y se eleva un área de mucoperiostio o mucopericondrio de al menos 1cm alrededor de la perforación en el lado contralateral. La colocación del colgajo se realiza por debajo de la mucosa del borde superior de la PS y se sutura con vicryl 4-0 (fig. 6 D-F) (vídeo 2)1.

Colgajo unilateral del cornete medio

Este colgajo está indicado en perforaciones pequeñas-medianas altas17. Se elige el cornete medio según su tamaño, localización de la PS y la tomografía computarizada. Bajo anestesia general se procede a la infiltración del cornete con lidocaína y epinefrina. El cornete medio elegido se lateraliza y se disecciona desde la línea media iniciada de superior a inferior y anterior a posterior y se abre como un libro. El hueso turbinal se extrae circunferencialmente a unos 5mm de su borde, lo que permite la creación de un colgajo pediculado superior incluido el remanente del hueso. La longitud del colgajo se adapta al tamaño del defecto septal. Se recomienda diseñar un colgajo ligeramente más grande que el tamaño de la perforación. Finalmente el colgajo se sutura a los bordes de la perforación después de reavivar los bordes con vicryl 4-0 (fig. 6 G-I).

Colgajo unilateral del cornete inferior

Este colgajo está indicado en perforaciones medianas-grandes, reintervenciones o fracasos de intentos anteriores. Se emplea un colgajo pediculado anteriormente (ramas de las arterias etmoidal anterior y facial) para perforaciones anteriores y pediculado posteriormente (ramas de la arteria esfenopalatina) en perforaciones posteriores18. Este procedimiento se realiza en 2tiempos. Primero, el cierre de la perforación y 3-6 meses más tarde, la liberación del pedículo19.

  • -

    Primera fase: Incisión en la cabeza del cornete inferior y elevación de la mucosa y el subperiostio que rodea el hueso turbinal. Extracción de dicho hueso, preferiblemente trabajando a 2manos para evitar los desgarros de la mucosa. De este modo será más fácil el manejo del colgajo sin la resistencia del hueso turbinal. Si la planificación de la cirugía es llevar a cabo un colgajo pediculado anteriormente, se procede a eliminar la irrigación posterior por la arteria esfenopalatina. Se localiza la espina etmoidal posterior, se identifica y cauteriza la arteria. Se realizan incisiones mediante el bisturí colorado (largo con punta curva) sobre el lomo del cornete a la altura del meato medio y en el meato inferior, rodeando así la cola del cornete inferior. De esta forma queda el cornete inferior pediculado únicamente por la parte anterior. En los colgajos pediculados posteriormente, se mantiene la irrigación posterior por la arteria esfenopalatina y se separa el cornete inferior de la parte lateral desde la cabeza hasta la cola, manteniendo el soporte sanguíneo posterior. Se reavivan los bordes de la perforación y se sutura la mucosa del cornete inferior cubriendo la totalidad del defecto con sutura de vicryl 4-0 de forma terminoterminal o solapada (fig. 7).

    Figura 7.

    Colgajo unilateral del cornete inferior o la pared nasal lateral.

    (0,19MB).
  • -

    Segunda fase: Pasados 3-6 meses, se observa una integración total del colgajo con la mucosa septal. Se procede a liberar el pedículo anterior o posterior bajo anestesia general. En el caso de colgajo pediculado anteriormente, se realiza incisión en la zona de la cabeza del cornete inferior o área de agger nasi en caso de necesidad de más tejido y se sutura al borde posterior de la perforación. En los colgajos pediculados posteriormente, se libera el pedículo cortando y cauterizando la salida de la arteria esfenopalatina y se sutura al borde posterior de la perforación.

Colgajo unilateral de la pared nasal lateral

También se denomina colgajo del cornete inferior ampliado. Este colgajo está indicado en perforaciones medianas-grandes sin soporte osteocartilaginoso. Se realiza también en 2tiempos bajo anestesia general. A diferencia del colgajo anterior (cornete inferior) se debe disecar el área de agger nasi, meato inferior y suelo de la fosa ipsolateral para obtener un colgajo más grande20 (fig. 7). Tanto el colgajo pediculado anteriormente como posteriormente se realizan con la misma técnica descrita en el colgajo del cornete inferior1.

Colgajo pericraneal

El colgajo pericraneal está indicado en los casos de perforaciones muy grandes o totales. La irrigación del colgajo depende de las arterias supraorbitarias y supratrocleares. Comienza la cirugía realizando un abordaje del seno frontal mediante Draf III. Se realiza una incisión coronal en el cuero cabelludo en el vértice craneal, y se extiende desde el extremo superior de un pabellón auricular hasta el extremo del otro. La disección se continúa elevando el tejido subcutáneo y la galea de forma anterior y la fascia temporal superficial de forma lateral, dejando el pericráneo a la vista. Esta disección se continúa hasta los rebordes orbitarios, cuidando de no dañar los paquetes neurovasculares supraorbitario y supratroclear21. Se despega el colgajo pericraneal cuidadosamente hasta el reborde orbitario. Se localiza la pared superior del seno frontal mediante transiluminación endoscópica y se realiza una osteototomía frontal. Se reavivan los bordes de la perforación y se diseca el rostrum del seno esfenoidal localizando los 2drenajes naturales. Mediante fresa recta de 1mm se realiza un agujero en cada rostrum esfenoidal para introducir la sutura del colgajo pericraneal. Se introduce el colgajo a través de la osteotomía frontal, fijándolo primero al esfenoides y luego al paladar blando. Antes, el colgajo se sutura al remanente del septum membranoso (fig. 8)22. En cuanto a la incisión coronal, se coloca un drenaje y se sutura el colgajo musculocutáneo. Dicho drenaje se retira en 2-3 días según la evolución, y los puntos en 7 días.

Figura 8.

Colgajo pericraneal.

(0,17MB).
Cuidados postoperatorios

Todos los pacientes (excepto con colgajo pericraneal) se dan de alta a las 24 h, con tratamiento antibiótico durante 7 días. Tras la retirada del taponamiento nasal (2 días), se recomienda comenzar los lavados nasales con solución salina y ungüentos hidratantes para evitar la formación de costras. Las láminas de Silastic se retiran, según la evolución, entre 3 y 4 semanas después1,23.

Conclusión

Las principales causas de las PS son: cirugías rinoseptales previas, traumatismos nasales, cauterizaciones septales por epistaxis, decúbito por sondas nasogástricas, inhalación de tóxicos (cocaína). Si bien la mayoría de las PS son asintomáticas, pueden presentarse como una epistaxis, rinitis costrosa, obstrucción nasal o sibilancias nasales. El manejo de las PS constituye un reto para el cirujano. Hay descritas una gran variedad de técnicas quirúrgicas, con distintas vías de abordaje. No existen pruebas científicas que avalen una técnica en concreto. El remanente del septum nasal y el estado del soporte osteocartilaginoso son los factores determinantes en el manejo de las PS.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés.

Agradecimientos

A las compañías Karl Storz y Olympus por su apoyo a la investigación y a la docencia.

Anexo A
Material suplementario

(23,98MB)
(39,75MB)

Bibliografía
[1]
I. Alobid, P. Castelnuovo.
Nasoseptal perforation, endoscopic repair techniques.
Thieme, (2017), pp. 1-179
ISBN 978-3-13-205391-5
[2]
C.J. Imperatori, H.J. Burman.
Diseases of the nose and throat.
Harper & Row Publishers Inc, (1935), pp. 122-124
[3]
J.R. Gras-Cabrerizo, J.M. Ademá-Alcover, J.R. Gras-Albert, K. Kolanczak, J.R. Montserrat-Gili, R. Mirapeix-Lucas, et al.
Anatomical and surgical study of the sphenopalatine artery branches.
Eur Arch Otorhinolaryngol., 271 (2014), pp. 1947-1951
[4]
J.R. Gras-Cabrerizo, J.R. Gras-Albert, I. Monjas-Canovas, E. García-Garrigós, J.R. Montserrat-Gili, F. Sánchez del Campo, et al.
Pedicle flaps based on the sphenopalatine artery: Anatomical and surgical study.
Acta Otorrinolaringol Esp., 65 (2014), pp. 242-248
[5]
R.W. Kridel, W.D. Appling, W.K. Wright.
Septal perforation closure utilizing the external septorhinoplasty approach.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 112 (1986), pp. 168-172
[6]
T. Romo 3rd, C.A. Foster, G.S. Korovin, M.E. Sachs.
Repair of nasal septal perforation utilizing the midface degloving technique.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 114 (1988), pp. 739-742
[7]
H.R. Lee, D.B. Ahn, J.H. Park, Y.H. Kim, C.M. Sin, S.J. Youn, et al.
Endoscopic repairment of septal perforation with using a unilateral nasal mucosal flap.
Clin Exp Otorhinolaryngol., 1 (2008), pp. 154-157
[8]
H.J. Schultz Coulon.
Three layer repair of nasoseptaldefects.
Otolaryngol Head Neck Surg., 132 (2005), pp. 213-218
[9]
A. Neumann, C.A. Morales-Minovi, H.J. Schultz-Coulon.
Closure of nasal septum perforations by bridge flaps.
Acta Otorrinolaringol Esp., 62 (2011), pp. 31-39
[10]
P. Castelnuovo, F. Ferreli, I. Khodaei, P. Palma.
Anterior ethmoidal artery septal flap for the management of septal perforation.
Arch Facial Plast Surg., 13 (2011), pp. 411-414
[11]
J.R. Gras-Cabrerizo, E. García-Garrigós, J.M. Ademá-Alcover, A. Sarandeses-Garcia, M. Martel-Martin, J.R. Montserrat-Gili, et al.
A unilateral septal flap based on the anterior ethmoidal artery (Castelnuovo's flap): CT cadaver study.
Surg Radiol Anat., 38 (2016), pp. 723-728
[12]
S. Pignatari, J.F. Nogueira, Stamm AC:.
Endoscopic «crossover flap» Technique for nasal septal perforations.
Otolaryngol Head Neck Surg, 142 (2010), pp. 132-134
[13]
M. Cassano.
Endoscopic repair of nasal septal perforation with «slide and patch» technique.
Otolaryngol Head Neck Surg., 151 (2014), pp. 176-178
[14]
A. Sarandeses-García, G. Sulsenti, M. López-Amado, J. Martínez-Vidal.
Septal perforations closure utilizing the backwards extraction reposition technique of the quadrangular cartilage.
J Laryngol Otol., 113 (1999), pp. 721-724
[15]
I. Tasca, G.C. Compadretti.
Closure of nasal septal perforation via endonasal approach.
Otolaryngol Head Neck Surg., 135 (2006), pp. 922-927
[16]
A. Teymoortash, J.A. Werner.
Repair of nasal septal perforation using a simple unilateral inferior meatal mucosal flap.
J Plast Reconstr Aesthet Surg, 62 (2009), pp. 1261-1264
[17]
D. Hanci, H. Altun.
Repair of nasal septal perforation using middle turbinate flap (monopedicled superiory based bone included conchal flap): A new unilateral middle turbinate mucosal flap technique.
Eur Arch Otorhinolaryngol., 272 (2015), pp. 1707-1712
[18]
N. Padgham, R. Vaughan-Jones.
Cadaver studies of the anatomy of arterial supply to the inferior turbinates.
J R Soc Med., 84 (1991), pp. 728-730
[19]
M. Friedman, H. Ibrahim, V. Ramakrishnan.
Inferior turbinate flap for repair of nasal septal perforation.
Laryngoscope., 113 (2003), pp. 1425-1428
[20]
I. Alobid, E. Mason, C.A. Solares, D. Prevedello, J. Enseñat, M. De Notaris, et al.
Pedicled lateral nasal wall flap for the reconstruction of the nasal septum perforation. A radio-anatomical study.
Rhinology., 53 (2015), pp. 235-241
[21]
M.R. Patel, R.N. Shah, C.H. Snyderman, R.L. Carrau, A.V. Germanwala, A.B. Kassam, et al.
Pericranial flap for endoscopic anterior skull base reconstruction: Clinical outcomes and radioanatomic analysis of preoperative planning.
Neurosurgery, 66 (2010), pp. 506-512
[22]
A. Santamaría, C. Langdon, M. López-Chacon, A. Cordero, I. Alobid.
Pericranial flap and endoscopic septal repair. Nasoseptal perforations: Endoscopic repair techniques.
Thieme, (2017), pp. 161-169
ISBN 978-3-13-205391-5
[23]
F. Bast, A. Heimer, T. Schrom.
Surgical closure of nasoseptal defects: Postoperative patient satisfaction.
ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec., 74 (2012), pp. 299-303
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