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Inicio Acta Otorrinolaringológica Española Abordaje por fosa media para el cierre de fístulas de líquido cefalorraquídeo...
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Vol. 68. Núm. 2.
Páginas 86-91 (Marzo - Abril 2017)
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Vol. 68. Núm. 2.
Páginas 86-91 (Marzo - Abril 2017)
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DOI: 10.1016/j.otorri.2016.04.002
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Abordaje por fosa media para el cierre de fístulas de líquido cefalorraquídeo espontáneas a oído medio
Middle cranial fossa approach for the repair of spontaneous cerebrospinal fluid leaks to the middle ear
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Xabier Altuna
Autor para correspondencia
xaltuna@osakidetza.net

Autor para correspondencia.
, Juan José Navarro, Leire García, Ane Ugarte, Izaskun Thomas
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España
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Tabla 1. Datos recogidos de la historia clínica de cada paciente del estudio
Tabla 2. Ventajas y desventajas del abordaje por FCM para el cierre de fístulas espontáneas a oído medio
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Resumen
Introducción

Las fístulas espontáneas de líquido cefalorraquídeo (LCR) al oído medio por dehiscencias espontáneas óseas del tegmen pueden ser origen de hipoacusia de transmisión y complicarse con meningitis u otras complicaciones intracraneales. El tratamiento quirúrgico para el cierre de estas comunicaciones anómalas puede realizarse por vía transmastoidea o por abordaje por fosa craneal media (FCM).

Material y métodos

Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos en nuestro servicio de fístulas de LCR espontáneas a oído medio por medio de abordaje por FCM en un período de 6años (2009-2014).

Resultados

Se intervienen 13 pacientes con fístulas espontáneas por este abordaje, siendo el síntoma de presentación de todos ellos la hipoacusia de transmisión. En todos los casos se realiza un cierre multicapa (músculo, fascia temporal y cortical ósea) para cerrar el defecto o defectos existentes. El seguimiento mínimo en todos ellos es de 14meses, con cierre de la fístula en todos los casos salvo en uno, que precisó reintervención. No hubo complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias debido a la técnica empleada, y la audiometría se normaliza en todos los casos, salvo en el caso de fracaso mencionado.

Conclusiones

El abordaje por FCM y cierre en multicapa es una técnica adecuada y eficaz para el cierre de fístulas de LCR espontáneas a oído medio y consigue, además del cierre de la comunicación, el re-establecimiento de la audición.

Palabras clave:
Fístula líquido cefalorraquídeo
Espontánea
Fosa craneal media
Hipoacusia
Abstract
Introduction

Spontaneous cerebrospinal fluid (CSF) leaks to the middle ear due to tegmen tympani defects can result in hearing loss or hypoacusis and predispose to meningitis as well as other neurological complications. Surgical repair of the defect can be performed through a middle cranial fossa (MCF) approach or a transmastoid approach.

Material and methods

We conducted a retrospective study of the patients in our Department due to a spontaneous CSF leak to the middle ear treated using a MCF approach during a 6-year period (2009-2014).

Results

Thirteen patients with spontaneous CSF leak to the middle ear were treated with this approach. The primary and first symptom in all of them was conductive hearing loss. In all cases, the defect or defects were closed in a multilayer manner using muscle, temporalis fascia and cortical bone. Minimum follow-up in this series was 14 months, with successful closure in all but one patient (who required reintervention). We found no intra- or postoperative complications due to the craniotomy, and the audiometry improved and normalised in all cases except for the failed case.

Conclusions

The MCF approach with a multilayer closure of the defect is an effective technique for repairing spontaneous CSF leaks to the middle ear and for restoring hearing in these patients.

Keywords:
Cerebrospinal fluid leak
Spontaneous
Middle cranial fossa
Hypoacusis
Texto completo
Introducción

Las fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) al oído medio pueden ser espontáneas o adquiridas. Las adquiridas pueden ser por diferentes motivos, como traumatismos, otitis media crónica (sin o con colesteatoma), neoplasias, cirugía previa, radioterapia o enfermedades infeccioso-inflamatorias1,2. Con menor frecuencia, estas fístulas pueden ocurrir de forma espontánea3,4. En este segundo grupo de fístulas espontáneas existen 2 subgrupos claramente diferenciados: el primero sería el de presentación en edad pediátrica por defectos congénitos o anomalías congénitas en el hueso temporal, y el segundo subgrupo, el de presentación en edades medias de la vida o edad avanzada (generalmente a partir de los 50años)2,4.

Las fístulas de LCR en la infancia son raras, y en muchas ocasiones el primer síntoma de presentación es una meningitis en un niño con historia previa de hipoacusia neurosensorial. En estos casos la prueba de imagen suele poner de manifiesto anomalías en el hueso temporal de diferentes tipos como una partición incompleta tiopo2, fístulas perilinfáticas en ventana oval, defectos en la porción más lateral del conducto auditivo interno, dilataciones de acueducto vestibular, defectos en la fisura de Hyrtl o dehiscencias en el canal de Falopio3-7. El segundo subgrupo, de adultos con fístulas espontáneas de LCR, generalmente se presentan como pacientes con ocupación de oído medio por líquido e hipoacusia de transmisión sin historia previa de afectación de oído medio. Estos pacientes habitualmente presentan una o varias dehiscencias en el tegmen timpánico o mastoideo y con menor frecuencia en el plano de la fosa posterior. La causa de estos defectos óseos que separan la cavidad intracraneal de la mastoidea se ha postulado que es por granulaciones aracnoideas congénitas que aumentan de tamaño por la presión subaracnoidea repetida a lo largo de los años2,8. La fisiopatología consistiría en que estas granulaciones aracnoideas no llegarían al torrente venoso o luz venosa y se distribuirían de forma aberrante en áreas de la fosa media. La presión pulsátil a lo largo de los años es capaz de originar erosión ósea, y si esta erosión ocurre sobre un hueso bien neumatizado como es el hueso temporal, se origina la fístula de LCR2,8. Las dehiscencias ocasionan en la mayor parte de los casos el paso de LCR al oído medio o mastoides, y en algunos casos puede acompañarse de herniaciones meningoencefálicas asociadas9-11.

El diagnóstico de esta patología debe estar asociado a un alto índice de sospecha ante casos de ocupación de oído medio u otitis media serosa unilateral en pacientes sin antecedentes previos de problemas de disfunción tubárica o en ausencia de antecedentes de procesos inflamatorio-infecciosos en oído medio. Sin embargo, la mayor parte de estos casos se diagnostican al realizar una miringotomía, y se aprecia entonces la salida de LCR12,13. Cuando esto ocurre, el diagnóstico se completa con un análisis bioquímico del líquido que se obtiene (si es posible) y unas pruebas de imagen que se discutirán a continuación.

Estas comunicaciones anómalas entre la cavidad intracraneal y mastoidea con paso de LCR a oído medio o mastoides debe ser reparada para evitar posibles complicaciones graves que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Tradicionalmente estas fístulas han sido tratadas en la mayor parte de los casos por vía transmastoidea con resultados variables; sin embargo, cada vez existe un mayor consenso en que es preferible tratar estas dehiscencias o fístulas por medio de un abordaje por fosa craneal media (FCM)9-11,14,15. Este hecho cobra más valor cuando hay más de una dehiscencia y cuando estas abarcan áreas mediales a la cadena osicular. Asimismo, se ha descrito una vía de abordaje combinada transmastoidea y minicraneotomía de FCM11.

En este artículo exponemos nuestra experiencia en el tratamiento de las fístulas espontáneas de LCR a oído medio por medio de abordaje por FCM.

Material y métodos

Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos en nuestro centro por medio de un abordaje por FCM para el cierre de fístulas de LCR espontáneas a oído medio y con al menos 12meses de seguimiento postoperatorio. El período recogido es de 6años: 2009 a 2014 ambos incluidos.

Se descartan fístulas de LCR congénitas, es decir, las que aparecen en los primeros años de vida o las que son traumáticas o posquirúrgicas.

Se realiza una revisión de las historias clínicas, recogiendo de ellas datos demográficos, clínicos, radiológicos, quirúrgicos y de seguimiento temprano y tardío (tabla 1).

Tabla 1.

Datos recogidos de la historia clínica de cada paciente del estudio

Edad/Sexo  UDA pre
(dB) 
DTT  TAC
Dehiscencias 
MieloTC  β-2-Tf  Seguimiento
(meses) 
UDA post
(dB) 
Cierre 
61 H  25  Sí  Sí/+  Sí/+  > 36  Sí 
67 H  20  Sí  > 3  Sí/+  Sí/+  > 60  Sí 
42 H  35  Sí  Sí/+  Sí/+  > 24  Sí 
48 H  20  Sí  > 3  Sí/+  Sí/+  > 36  Sí 
74 H  30  Sí  No  No  > 48  Sí 
73 H  20  Sí  Sí/+  No  > 12  35  No-PST 
42 M  20  Sí  Sí/+  Sí/+  > 24  Sí 
66 M  20  Sí  Sí/+  Sí/+  > 24  Sí 
45 M  30  No  > 3  Sí/+  No  > 24  Sí 
10  56 M  25  Sí  > 3  No  Sí/-  > 24  Sí 
11  70 M  25  Sí  > 3  No  No  > 12  Sí 
12  47 M  25  Sí  No  Sí/+  > 12  Sí 
13  64 M  30  Sí  > 3  Sí/+  No  > 12  Sí 

β-2-Tf: beta-2-transferrina; dB: decibelios; DTT: drenaje transtimpánico; H: hombre; M: mujer; PST: petrosectomía subtotal.

Técnica quirúrgica

La cirugía se realiza bajo anestesia general con el paciente en decúbito supino y la cabeza lateralizada al lado contralateral. Se monitoriza el nervio facial en todos los casos, se realizan medidas farmacológicas y ventilatorias de disminución de presión intracraneal por parte del anestesista, y en todos los casos se administra profilaxis antibiótica con cefazolina (2g). No se realiza drenaje lumbar en ningún caso de esta serie. Se realiza una incisión preauricular a temporal en forma de herradura. Se expone la escama del temporal rechazando anteroinferiormente el músculo temporal y se realiza una craneotomía de 4×4cm. Se expone el suelo de la fosa media de lateral a medial y de posterior a anterior, debiendo tener especial cuidado con otras estructuras que pueden estar dehiscentes, como el nervio petroso superior mayor (NPSM), el ganglio geniculado o el conducto semicircular superior (CSS). Al mismo tiempo, y debido a la fragilidad del hueso subyacente, se debe prevenir el posible daño a la cadena osicular al despegar en la zona del tegmen timpani si la dehiscencia se encuentra en proximidad a la inserción de los ligamentos superiores de martillo y yunque. La disección se continúa hasta el surco petroso medialmente y hasta la proximidad del foramen espinoso anteriormente (dependiendo siempre de la extensión de las dehiscencias). Al localizar la o las dehiscencias, suele acompañarlas un tejido granulomatoso que corresponde habitualmente a granulaciones aracnoideas que se eliminan o se retraen de la dehiscencia ósea del mismo modo que se haría en caso de un meningoencefalocele. El cierre de las dehiscencias es en varias capas, empleando para ello músculo, fascia temporal y cortical ósea (un fragmento de la craneotomía) sobre el suelo de la fosa media. El orden de la colocación de los materiales es el citado en el texto: primero músculo para cerrar el defecto óseo, segundo fascia y, por último, la cortical ósea. En este punto puede también emplearse cartílago como alternativa16,17. Se emplea cola de fibrina (Tissucol®) en todos los casos. En 4 casos se ha empleado polvo de hueso en algunas pequeñas dehiscencias como primera capa. Si se aprecian pequeños orificios en la duramadre y esta no es friable, se procede a la sutura de la misma con interposición de un fragmento de músculo. Finalmente se deja caer el lóbulo temporal sobre el suelo de la fosa media reparado y se realiza el cierre de la craneotomía con miniplacas. Se suturan el músculo temporal, el tejido subcutáneo y la piel.

Resultados

Durante el período de estudio se han intervenido 13 casos de fístulas espontáneas de LCR a oído medio por medio de abordaje por FCM (tabla 1). La edad media de la muestra es de 58años, siendo el más joven de 42años y el de más edad, de 74. Hay 6 varones y 7 mujeres; la edad media de los varones es de 58años, y la de las mujeres, de 55.

El síntoma de presentación en todos los casos fue la hipoacusia (fig. 1), que se documentó como hipoacusia de transmisión o mixta en todos ellos unilateral, sin diferencias en vía ósea con el oído contralateral pero sí en el umbral diferencial de audición (UDA), que fue de 25 decibelios de media en las 4 frecuencias medidas. Los pacientes no tenían historia previa de otitis medias seromucosas y la exploración nasosinusal y de cavum fue normal en todos ellos.

Figura 1.

Audiometrías pre y postoperatorias de los pacientes. Se representan las medias de los umbrales de vía aérea y ósea de 4 frecuencias medidas (500-4.000Hz) en el oído afecto.

(0,19MB).

El fondo de ojo fue normal en todos los pacientes. El índice de masa corporal fue mayor de 35 en 3 pacientes y menor de 30 en los 10 restantes.

Hay un paciente con uso de dispositivo de presión positiva continua (CPAP) y otro paciente tiene antecedentes de radioterapia en cavum 15años antes.

Diez de los 13 casos fueron diagnosticado en otros centros y derivados al nuestro para tratamiento. Doce de los 13 habían sido sometidos a drenaje transtimpánico (DTT).

Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) de peñascos de alta resolución en todos los casos; mostraba ocupación de celdillas mastoideas en todos ellos y diferentes dehiscencias en tegmen timpani, siendo múltiples las dehiscencias (más de 3) en 6 de los 13 casos (fig. 2). La resonancia magnética nuclear (RMN) se realizó en 6 casos cuando la dehiscencia mostrada en la TAC era grande y para descartar meningoencefalocele asociado. Se observó meningoencefalocele en un caso.

Figura 2.

TAC con dehiscencias. La TAC muestra dehiscencias múltiples, algunas de ellas en el margen más anterior del tegmen, anteriores a la cadena osicular.

(0,05MB).

En 8 de los 13 casos se realizó TAC con cisternografía para poner de manifiesto paso de contraste a oído medio, y fue positivo en todos ellos con la ayuda de la maniobra de Valsalva si el contraste no pasaba de forma espontánea.

La obtención de líquido del oído medio y medición de β-2-transferrina se llevó a cabo en 7 casos en los que había suficiente líquido para dicha medición. Un caso de estos 7 requirió el uso de un Merocel® y obtención de líquido tras centrifugado. En estos 7 casos la muestra fue positiva.

La intervención por FCM que se ha descrito previamente tiene una duración media en estos 13 pacientes de 140min. No hay complicaciones reseñables. Los únicos eventos que cabe mencionar son en un caso sangrado del seno petroso superior que se controla con cauterio con bipolar y compresión extraluminal con Surgicel® y en otro caso sangrado de la arteria meníngea media que se cauteriza con bipolar e igualmente se tapona el foramen espinoso. Como hallazgos intraoperatorios describimos que hay 3 casos con dehiscencia del ganglio geniculado y del NPSM y 2 casos de dehiscencia del CSS. En ningún caso se realiza drenaje lumbar. Si el paciente tenía DTT en el momento de la cirugía, dicho DTT se deja en su emplazamiento.

La estancia media de los pacientes es de 5días, con un mínimo de 4 y un máximo de 8. Ningún paciente refirió vértigo en el postoperatorio, ningún caso de afectación del nervio facial o del NPSM.

Hay un caso de cefalea mal controlada en el postoperatorio en el que se realizó una TAC de urgencia que fue normal. El diagnóstico de la cefalea hemicraneal y periocular ipsilateral de este paciente fue de glaucoma de ángulo cerrado que precisó tratamiento quirúrgico de urgencia por parte del servicio de oftalmología.

El seguimiento medio de la muestra de pacientes es de 30meses, con un mínimo de 14meses en todos los casos. En 12 de los 13 casos se consigue un cierre de la fístula y desaparece el líquido del oído medio. En todos ellos se resuelve la hipoacusia, y el UDA desaparece en todos los casos. Transcurridos 4meses desde la cirugía, el DTT se había extruido y caído, y la membrana timpánica se encontraba cerrada en los 12 de los 13 pacientes. Un caso de los 13, a los 3meses de la cirugía acude a consulta con otorrea líquida a través del DTT y las pruebas de imagen ponen de manifiesto que las capas empleadas para el cierre del tegmen están separadas del mismo, viéndose una clara fuga de LCR por dicha dehiscencia. Este paciente tenía antecedente de radioterapia de cavum hace más de 15años, tenía una hipoacusia mixta con un componente neurosensorial moderado a severo, y se realizó una petrosectomía subtotal con un implante osteointegrado percutáneo en el mismo acto resolviendo el problema.

Discusión

El diagnóstico de las fístulas de LCR espontáneas a oído medio en el adulto requiere de una alta sospecha clínica. Generalmente el diagnóstico es tardío y supera con frecuencia los 2 años2. Ante un paciente adulto con líquido en oído medio con ausencia de antecedentes de disfunción tubárica, infección reciente de vías respiratorias superiores o barotraumatismo, una vez descartadas las causas neoplásicas (rinofaringe) deberá sospecharse una fístula de LCR a oído medio. Generalmente el diagnóstico se realiza con la salida de líquido claro (LCR) a través del orificio de la miringotomía, y este hecho debe ponernos en alerta y comenzar a solicitar las pruebas radiológicas correspondientes para el correcto diagnóstico.

En nuestra serie, la sintomatología que condujo al especialista fue en todos los casos una hipoacusia o sensación de taponamiento unilateral que fue diagnosticada de otitis media serosa con hipoacusia de transmisión y UDA en torno a los 25dB en las 4 frecuencias medidas en todos ellos (fig. 1). Doce de los 13 pacientes tenían antecedentes de colocación de DTT por dicha otitis media serosa. Durante la colocación del DTT se documentó en todos ellos una salida de líquido claro de cuantía diversa. La prueba diagnóstica más eficiente en estos casos es la de una TAC de alta resolución con cortes de 1,0mm del hueso temporal (y senos paranasales). En nuestra serie la TAC de alta resolución puso de manifiesto dehiscencias simples o múltiples en todos los casos (tabla 1 y fig. 2). El rendimiento diagnóstico de la TAC es mayor que el de la RMN para la detección de erosiones óseas2. Algunos autores han comparado el rendimiento de la TAC de alta resolución con la cisternografía-TAC18,19, dando un mayor rendimiento a la TAC de alta resolución en diagnosticar los defectos óseos. En nuestra serie, realizamos cisternografía-TAC en 9 casos, y todos ellos mostraron paso de contraste a oído medio, si bien en 3 casos este hecho tuvo que ponerse de manifiesto tras la realización de una maniobra de Valsalva durante la exploración. En los otros 4 casos no se realizó la cisternografía por contar con suficiente evidencia con TAC y exploración otoscópica (salida de líquido) para el diagnóstico. El empleo de la RMN en secuencias T2 potenciadas en cortes coronales es de utilidad para observar la fuga de LCR por las dehiscencias previamente observadas en la TAC, pudiendo de esta manera evitarse el estudio de cisternografía-TAC y de β-2-transferrina para objetivar la salida de LCR20,21.

Cuando hay salida de líquido a través del oído (miringotomía o perforación) la obtención de líquido para su estudio con β-2-transferrina es de gran ayuda para confirmar la presencia de LCR en oído medio2,18,22. La cantidad de 1μl es suficiente para el análisis. En nuestro caso se realizó estudio de β-2-transferrina en 8 de los 13 casos, con resultado positivo para LCR en todos salvo en uno. En un caso debimos realizar la toma de la muestra mediante técnica de centrifugado de un Merocel® colocado durante unas horas en el conducto auditivo externo del paciente. Sin embargo, en otras ocasiones es difícil obtener suficiente muestra por escasa salida de líquido o por no tener acceso a la realización de esta prueba.

Existen algoritmos diagnósticos23 de fístulas de LCR a oído medio que no son objeto de este trabajo discutir, y en general se considera que la salida de líquido claro con hallazgos positivos en la TAC de alta resolución son criterios diagnósticos suficientes de fístula de LCR a oído medio.

La reparación quirúrgica del defecto diagnosticado es lo recomendable para evitar complicaciones neurológicas infecciosas en estos pacientes que pueden ser potencialmente graves. La reparación quirúrgica puede realizarse por vía transmastoidea o por craneotomía por fosa media, así como por medio de una técnica combinada de minicraneotomía y abordaje transmastoideo11. El abordaje por FCM se considera la vía de elección más apropiada para el cierre de estas fístulas (sola o combinada con transmastoidea). Este abordaje permite una exposición amplia del suelo de la FCM/techo del oído medio y mastoides. Los resultados de cierre de fístulas empleando esta vía son excelentes2,11,14 y no cuentan con complicaciones intracraneales reseñables. Las ventajas y desventajas del abordaje por FCM se resumen en la tabla 2, si bien es reconocido que dicho abordaje es de elección ante defectos múltiples o defectos mediales a la cadena osicular, además de permitir el cierre «profiláctico» de áreas adelgazadas2,4,11,14.

Tabla 2.

Ventajas y desventajas del abordaje por FCM para el cierre de fístulas espontáneas a oído medio

Ventajas  Desventajas 
• Mejor acceso y exposición de todo el tegmen, incluida la parte más anterior
• Pueden sellarse dehiscencias múltiples
• Pueden reforzarse áreas «casi-dehiscentes» de manera profiláctica
• Correcto apoyo o colocación de los materiales empleados para el cierre (efecto gravitacional y de peso de lóbulo temporal), disminuyendo así recurrencias
• No se manipula la cadena osicular: conservación de la audición 
• No es posible cerrar defectos de la fosa posterior
• Mayor dificultad quirúrgica
• Complicaciones potencialmente más graves 

El cierre en varias capas o multicapa es lo aconsejable, empleando en nuestra serie para este propósito músculo, fascia temporal, hueso y en algunos casos cola de fibrina (Tissucol®) o colágeno bovino (Duragen®). Puede emplearse para este propósito también cartílago como una de las capas, obteniendo buenos resultados en las series publicadas por otros autores16,17.

En todos los pacientes se consiguió una correcta exposición del suelo de la fosa media y las fístulas fueron correctamente visualizadas. En 6 casos, estos defectos eran múltiples y en 9 de los 13 casos había, además de la fístula, otras zonas muy adelgazadas que pudieron ser cubiertas de manera preventiva gracias a la amplia exposición. Debe tenerse especial cuidado con posibles dehiscencias del ganglio geniculado, NPSM o CSS durante la disección, tal como se ha explicado en la descripción de la técnica quirúrgica.

Mediante esta técnica se ha conseguido un cierre correcto y duradero (seguimiento mayor de 12 meses en todos ellos) en 12 de los 13 casos intervenidos. No ha habido complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica. En la serie hubo un paciente con una cefalea intensa no controlable con la medicación analgésica habitual que se manifestó en el postoperatorio. Ante dicha cefalea se solicitó una TAC, que fue normal, descartando complicaciones intracraneales derivadas de la cirugía. Finalmente, el diagnóstico fue de un glaucoma de ángulo cerrado. Dicha complicación no está relacionada con el abordaje en sí mismo sino con la anestesia general24, junto con otros factores anatómicos del paciente, como la existencia de un ángulo iridocorneal estrecho. Su incidencia real se desconoce, oscilando en las series publicadas25,26 entre el 0,1 y el 0,02%.

El único caso de fracaso o no cierre de la fístula fue un hombre con antecedente de radioterapia de cavum 15años atrás en el que hubo que realizar una petrosectomía subtotal y cierre de conducto auditivo externo para el correcto manejo de su fístula. Este paciente puede no considerarse un caso «espontáneo» de fístula de LCR a oído medio.

En el resto, los pacientes fueron dados de alta a los 6-7días de la intervención. En el seguimiento en consultas externas de ORL se objetivó ausencia de líquido en oído medio (ausencia de licuorrea en los casos y período de tiempo en el que permaneció el DTT) y corrección de la sintomatología de hipoacusia observada también en la audiometría tonal (fig. 1).

Conclusiones

El diagnóstico de las fístulas de LCR espontáneas a oído medio en el adulto requiere una alta sospecha clínica.

El abordaje por FCM para el cierre de fístulas de LCR a oído medio por dehiscencias espontáneas de tegmen es una técnica útil, segura y eficaz. Por medio de este abordaje podemos cerrar fístulas únicas o múltiples, así como reforzar áreas muy adelgazadas de todo el tegmen conservando la conducción auditiva ósea incluso en casos de dehiscencias mediales a la cadena osicular.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Copyright © 2016. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
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