En pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 el aumento de infección secundaria por microorganismos nosocomiales ha alertado al sistema de salud. Esto debido, al incrementar la estancia hospitalaria y el desenlace fatal en los pacientes críticamente enfermos. La siguiente serie de casos se realizó teniendo como objetivo evaluar en muestras de secreción bronquial el aislamiento de la Stenotrophomonas maltophilia en pacientes hospitalizados con COVID-19. Se encontraron siete pacientes asociados a una excesiva prescripción de antibióticos con baja susceptibilidad para Stenotrophomonas maltophilia y la presencia de infección secundaria bacteriana por este microorganismo asociado al uso de ventilación mecánica invasiva. Esto genera un dilema en las estrategias y recomendaciones médicas utilizadas en muchas instituciones para los pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 con necesidad de unidad de cuidados intensivos.
In patients with SARS-CoV-2 pneumonia, the increase in secondary infection by nosocomial microorganisms has alerted the health system. This is due to the increase in hospital stay and the final fatal outcome in critically ill patients. The following series of cases was carried out to evaluate the isolation of Stenotrophomonas maltophilia in hospitalized patients with COVID-19 in bronchial secretion samples. Seven patients were found associated with an excessive prescription of antibiotics with low susceptibility to Stenotrophomonas maltophilia and the presence of secondary bacterial infection by this microorganism associated with the use of invasive mechanical ventilation. This creates a dilemma in the medical strategies and recommendations used in many institutions for patients with SARS-CoV-2 pneumonia in need of an intensive care unit.
Durante la pandemia causada por la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) ha existido un aumento de la coinfección e infección secundaria bacteriana1. Se estima que alrededor del 50% de las muertes con neumonía por síndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) presentaron infecciones bacterianas oportunista2. Se ha descrito la presencia de microorganismos nosocomiales como la Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus meticilinoresistente, Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia), contribuyendo a un peor pronóstico3. Esto se explica por la presencia de factores de riesgo como el uso de ventilación mecánica invasiva (VMI)4, desregulación inmune5 y uso prolongado de corticosteroides intravenoso1.
La S. maltophilia es una bacteria oportunista que predomina en pacientes con necesidad de unidad de cuidados intensivos (UCI)6. Es responsable de infecciones en pacientes inmunodeprimido, inmunosuprimido o con implantes médicos7,8. Este microorganismo presenta baja susceptibilidad a un amplio perfil de antibióticos y un desafío médico el tratamiento inicial4. Sin embargo, la combinación con trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) presenta efectividad bactericida, considerándose como la primera elección para tratar esta infección8. A continuación, se realizó una serie de casos retrospectiva de pacientes con SARS-CoV-2 y cultivos de secreción bronquial positivos para S. maltophilia de pacientes que asistieron a la red hospitalaria pública en Barranquilla (Colombia).
Materiales y métodosSe realizó un estudio de una serie de casos retrospectivo de pacientes que asistieron a un centro hospitalario de atención de Barranquilla (Colombia) desde el 1 de junio del 2020 al 31 de diciembre del 2020. Se incluyeron pacientes con reporte de muestra de aspirado de secreción bronquial positivos para S. maltophilia (mayor o igual a 104 UFC/mL) y SARS-CoV-2 con reacción de la cadena a la polimerasa en tiempo real (PCR-RT) positiva. Se excluyeron los pacientes remitidos de otra institución con muestra de aspirado de secreción bronquial con aislamiento para S. maltophilia.
Una vez seleccionado los pacientes se revisaron los registros clínicos incluyendo las variables: edad, sexo, antecedentes clínicos, tiempo de hospitalización, tiempo de ventilación mecánica invasiva (días), uso de corticosteroides previos (días), uso de terapia antibiótica empírica y ajustada después del reporte microbiológico, puntaje Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) en el momento de la toma del cultivo de aspirado de secreción bronquial, neumonía asociada al ventilador (NAV) (definido por criterios de Clinical Pulmonary Infection Score [CPIS] mayor a 6 puntos), condición final. Obtenidos los datos, las variables categóricas se expresaron en distribución porcentual y frecuencia absoluta. Las variables cuantitativas se reportaron en media y desviación estándar (DS) utilizando el programa estadístico de IBM® SPSS® Statistics versión 25. Este estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación de la institución prestadora de servicio en salud; no se solicitó consentimiento informado por no realizar intervención sobre los pacientes, sino a través de la revisión de historias clínicas.
Serie de casosDurante el periodo de este estudio se recolectaron siete pacientes con SARS-CoV-2 y reporte de muestras de aspirado de secreción bronquial positivos para S. maltophiliatabla 1. El 57,14% (n = 4) y 42,86% (n = 3) correspondieron a el sexo femenino y masculino respectivamente. La edad promedio fue de 47,7 años (DS = 15,85). El 42,85% (n = 3) de los pacientes presentaban diabetes mellitus tipo II acompañado de hipertensión arterial; 14,28% (n = 1) hipertensión arterial y el 14,28% (n = 1) preeclampsia severa. El promedio total de días de hospitalización de los casos fue de 19,28 (DS = 8,34). Estos pacientes recibieron VMI durante 15 días (DS = 10,48) en promedio.
Casos reportados de Neumonía por SARS-CoV-2 asociado a Stenotrophomona maltophilia entre el 1 de marzo del 2020 y el 31 de diciembre del 2020 que requirieron hospitalización en UCI
| Características clínicas de pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 asociado a aislamiento de Stenotrophomona maltophilia | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Caso | Edad(años) | Sexo | Antecedentes clínicos | Hospitalización (días) | Tiempo de VMI (días) | Corticosteroide previo (días) | Terapia antibiótica empírica | Terapia antibiótica ajustada después de reporte microbiológico | SOFA score | Neumonía asociada al ventilador | Condición final |
| 1 | 31 | Femenino | Postoperatorio de cesárea por preeclampsia severa | 25 | 23 | Hidrocortisona (1) | PTB; CLT; L/R | TMP/SMX | 9 puntos | Sí | Muerto |
| 2 | 64 | Femenino | Hipertensión arterial y Diabetes mellitus tipo II (HgA1c > 7.5) | 23 | 9 | Hidrocortisona (13): Dexametasona (6) | CPM; CLT | TMP/SMX | 13 puntos | Sí | Muerto |
| 3 | 51 | Masculino | Ninguno | 25 | 25 | Dexametasona (8) | AMP; CLT; MPN | TMP/SMX | 13 puntos | Sí | Muerto |
| 4 | 27 | Femenino | Hipertensión arterial y Diabetes mellitus tipo II (HgA1c < 6.5) | 17 | 14 | Dexametasona (7) | PTB; CLT; MPN | TMP/SMX | 12 puntos | Sí | Muerto |
| 5 | 62 | Masculino | Diabetes mellitus tipo II (HgA1c >7.5) y Obesidad tipo 1 IMC 32 | 5 | 2 | Dexametasona (2) | CPM; CLT | NO | 10 puntos | NO | Muerto |
| 6 | 62 | Masculino | Diabetes mellitus tipo II (HgA1c >7.5) | 12 | 4 | Dexametasona (11) | AMP; CLT; PTB | TMP/SMX | 16 puntos | Sí | Muerto |
| 7 | 37 | Femenino | Síndrome de Down | 28 | 28 | Hidrocortisona (3)Dexametasona (13) | CPM; CLT; MPN | TMP/SMX | 11 puntos | Sí | Muerto |
VMI: ventilación mecánica invasiva; HgA1c: hemoglobina glicosilada; IMC: índice de masa corporal; PTB: piperacilina tazobactam; CLT: claritromicina; L/R: lopinavir/ritonavir; CPM: cefepime; AMP: ampicilina sulbactam; MPN: meropenem; TMP/SMX: trimetoprima/sulfametoxazol; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment.
En todos los pacientes se utilizó terapia antibiótica empírica y corticosteroides intravenoso previo al aislamiento de S. maltophilia en muestras de aspirado de secreción bronquial. La dexametasona fue el corticosteroide más usado en los pacientes con un promedio de 7,83 días (DS = 3,86). El uso de la claritromicina fue la terapia antibiótica empírica utilizada en todos los casos, seguido del uso de cefepime, piperacilina tazobactam y meropenem en al menos un paciente. En el 85,71% (n = 6) se ajustó la terapia antibiótica con TMP/SMX después del reporte microbiológico. El 85,71% (n = 6) presentaron NAV según los criterios CPIS mayor a 6 puntos. El 100% (n = 7) de los pacientes presentaron mayor de 9 puntos según la escala SOFA y desenlace fatal.
DiscusiónLa S. maltophilia es un bacilo gramnegativo oportunista reportado en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 con necesidad de UCI8. Desde el 1 de Junio del 2020 al 31 de Diciembre del 2020 se identificaron siete pacientes con muestra de secreción bronquial positiva para S. maltophilia e infección con SARS-CoV-2 en nuestro sistema de salud. En un metaanálisis publicado por Chong et al. encontró que el 3,1% (n = 11/355) de los pacientes con COVID-19 que ingresaban a UCI presentaban infección secundaria bacteriana por S. maltophilia1. Un estudio de Musuuza et al. encontró un dato muy similar con una prevalencia del 3,8% (n = 18/480) en pacientes hospitalizados por neumonía con SARS-CoV-29. Aunque la frecuencia de S. maltophilia es baja, la presencia de esta «superinfección» en conjunto con el SARS-CoV-2 contribuye a un difícil pronóstico en los pacientes críticamente enfermos como se describió en este análisis de casos3.
Nuestras observaciones sugieren que la presencia de S. maltophilia se presentó en pacientes con enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad) y neumonía por SARS-CoV-2. Aunque no existen datos acerca de esta asociación, en pacientes COVID-19 se ha encontrado que la presencia de estas enfermedades tiene tasas más altas de infección bacteriana10. Esto se relaciona a el estado hiperinflamatorio que afecta las vías de regulación inmune aumentado la susceptibilidad al huésped a infecciones secundaria bacteriana 1. En un metaanálisis recientemente publicado se encontró que el 48% de los pacientes con comorbilidades presentaban infección secundaria bacteriana, aunque no se aclaró el tipo de enfermedades9. Además, la presencia de comorbilidades aumentó la estancia hospitalaria (19,28 días) y la mortalidad en 100% (n = 7/7) por lo que se sugiere realizar estudios analíticos para determinar la asociación en pacientes con S. maltophilia y neumonía por SARS-CoV-2.
La utilización de corticosteroides intravenoso en la pandemia por COVID-19 ha aumentado en pacientes críticamente enfermos10. Su uso ha demostrado ser beneficioso en la insuficiencia respiratoria hipóxica que requiere terapia por inhalación de oxígeno y ventilación mecánica1. Sin embargo, puede regular negativamente la respuesta inmune (innata, adaptativa) e incrementa el riesgo de infección secundaria en pacientes con COVID-1910. En nuestros resultados todos los pacientes usaron previamente Dexametasona en promedio de 7,83 días lo que puede estar asociado con la presencia de S. maltophilia. En bases científicas como PubMed, MEDLINE, SciELO o EMBASE no hay datos acerca de los días de uso de corticoides previo y la presencia de infección por S. maltophilia, lo que sugiere realizar estudios prospectivos para evaluar la relación.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en pacientes con COVID-19 en sospecha de coinfección e infección secundaria bacteriana se recomienda considerar el uso de antibacteriano empírico3. Esto se ha convertido en un problema debido al aumento de la prescripción excesiva de antibióticos (cefalosporina de tercera y cuarta generación; macrólidos; carbapenémicos) sin un objetivo terapéutico inicial adecuado4,7. Recientemente, un metaanálisis reveló que el 100% de pacientes analizados en los estudios prospectivos habían recibido antibióticos empírico1. Esto ha contribuido a ser un factor de riesgo para la colonización e infección de bacterias nosocomiales en pacientes dentro de UCI4. Además, muchos de estos fármacos utilizados no cubren a microorganismos como la S. maltophilia, colocando en dilema estos esquemas, tal como se describió en esta serie de casos8.
La baja susceptibilidad antibiótica de la S. maltophilia se explica por la presencia de genes de bombas de flujo que inactivan algunos grupos de antibióticos empleados6. Este mecanismo obliga a utilizar antibióticos como la TMP/SMX o quinolonas aumentando el riesgo de complicaciones (lesión renal aguda) al paciente con COVID-19 críticamente enfermo8. Sin embargo, en nuestro análisis después de iniciar terapia antibiótica guiada con TMP/SMX según el perfil de susceptibilidad, el 100% (n = 6/6) no desarrolló lesión renal aguda. Por lo tanto, ante sospecha de infección secundaria por S. maltophilia en pacientes con COVID-19 se recomienda iniciar antibioticoterapia empírica con TMP/SMX (teniendo en cuenta el perfil de resistencia de la institución) con siguiendo estricto de la función renal.
En pacientes con COVID-19 se ha documentado la existencia de una respuesta inmunitaria irregular (innata y adaptativa) lo que aumenta la susceptibilidad de infección secundaria bacteriana5. Esta desregulación inmune generalizada sumado con el uso de VMI prolongada y corticosteroides intravenoso, favorece al riesgo de colonización e infección por S. maltophilia2. En nuestro estudio el 85,71% de los pacientes con S. maltophilia estaba relacionado con la utilización de VMI, similar a lo reportado por Baiou et al. donde su uso mayor a tres días era considerado como un factor de riesgo para infección bacteriana oportunista (p < 0,001)4. El excesivo número de casos de neumonía por SARS-CoV-2 en muchas instituciones de salud incrementa la necesidad de personal no familiarizado con la UCI lo que puede contribuir a la presencia de NAV por gérmenes oportunistas7.
ConclusiónLa infección secundaria bacteriana por S. maltophilia en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 se ha convertido en un problema de salud. A pesar de los mecanismos y estrategias médicas utilizadas para su prevención, la prescripción excesiva de antibiótico empírico, el uso de corticoides intravenoso y las medidas de higiene incorrectas en el paciente con ventilación mecánica invasiva favorece a la colonización e infección por la S. maltophilia, lo que aumenta la estancia hospitalaria y mortalidad de los pacientes críticamente enfermos con COVID-19. Por lo tanto, es importante mejorar los programas de prevención de infección secundaria institucionales desde el medico intensivista hasta el personal de enfermería con el objetivo de impactar en la evolución positiva de los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos durante esta etapa de contingencia.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
