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REPORTE DE CASO
DOI: 10.1016/j.acci.2020.11.006
Acceso a texto completo
Disponible online el 5 de Enero de 2021
Síndrome compartimental tras cateterismo cardiaco vía radial. A propósito de un caso
Compartment syndrome after cardiac catheterisation via the radial artery: Presentation of a case
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Urko Blanco-Fuentes
Autor para correspondencia
urko.blancofuentes@osakidetza.eus

Autor para correspondencia.
, Naiara Gómez-Pardo
Servicio Vasco de Salud - Osakidetza, Emergencias, Euskadi, España
Recibido 13 agosto 2020. Aceptado 13 noviembre 2020
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Resumen

La utilización de la vía radial para el cateterismo cardiaco es cada vez más frecuente. Dicha técnica efectuada por este acceso mejora el confort del paciente, aumenta su satisfacción, facilita el alta precoz y favorece la realización de los procedimientos ambulantes. El tamaño reducido de la arteria y su localización superficial permiten su fácil compresión, disminuyendo el número de complicaciones con respecto a otras vías. Las complicaciones vasculares son las más importantes por su repercusión y frecuencia. La más frecuente es el hematoma. El uso de pulseras neumáticas ha disminuido su incidencia ya que permite la hemostasia al terminar el procedimiento con buen control de la presión arterial. Otra complicación de la técnica es el síndrome compartimental. Su diagnóstico rápido es vital, ya que, sin un tratamiento precoz, es una entidad grave y con importantes repercusiones funcionales posteriores.

Palabras clave:
Cateterismo
Arteria radial
Pulsera neumática
Síndrome compartimental
Abstract

The use of the radial approach for cardiac catheterisation is increasingly common. Cardiac catheterisation performed through this access improves patient comfort, increases satisfaction, facilitates early discharge, and favors outpatient procedures. The small size of the artery and its superficial location allow its easy compression, reducing the number of complications with respect to other routes. Vascular complications are the most important due to their impact and frequency. The most common complication is haematoma. The use of pneumatic bracelets has decreased its incidence since it allows haemostasis as soon as the procedure is finished, with good blood pressure control. Another complication of the technique is compartment syndrome. Its rapid diagnosis is vital, since, without early treatment it is a serious entity with significant subsequent functional repercussions.

Keywords:
Catheterization
Radial artery
Pneumatic bracelet
Compartment syndrome
Texto completo
Discusión

En España, el 87,4% de los cateterismos diagnósticos y el 89,4% del intervencionismo coronario, se realizan por vía radial según el Registro Nacional de Actividad en Cardiología Intervencionista del 20181. El cateterismo cardiaco por la vía radial puede asociarse con complicaciones vasculares, si bien son menos recurrentes que cuando se emplea el abordaje femoral. La utilización de la vía radial para este procedimiento es cada vez más frecuente, impulsada sobre todo por la reducción de las complicaciones vasculares, comparada con los accesos femoral o humeral2. Esta técnica llevada a cabo por este medio mejora el confort del paciente, aumenta su satisfacción, facilita el alta precoz y favorece la realización de los procedimientos ambulantes. Por otro lado, las complicaciones graves tras el cateterismo cardiaco debidas al acceso vascular, sobre todo las que son mayores y requieren transfusión sanguínea, han disminuido con el empleo del cateterismo por la vía radial, ya que el tamaño reducido de la arteria y su localización superficial permiten su fácil compresión.

Sin embargo, a pesar de ser infrecuente, el acceso radial puede asociarse con problemas relacionados con la punción y la hemostasia o con el manejo de las guías. Dentro de la clasificación de las complicaciones, se pueden identificar tres grupos: vasculares, neurológicas y causadas por agentes externos. Las vasculares son las más importantes por su repercusión y recurrencia. Las neurológicas pueden ser secundarias a las vasculares, o pueden ser provocadas por una compresión agresiva o prolongada. Las más frecuentes son: disestesias y parestesias. La reacción inflamatoria estéril que se asocia con el material hidrofílico de algunos introductores con el polvo de los guantes de látex, es una complicación inusual de la zona de punción en el acceso radial; y esta es un ejemplo de aquellas descritas por agentes externos.

Presentamos el caso de un varón de 43 años, obeso y fumador, que padece dolor centrorácico opresivo típico junto con cortejo vegetativo. A la llegada de los servicios de emergencia, se observa una lesión subepicárdica en la cara anterolateral. Tras administrar doble carga de ácido acetil salicílico y prasugrel, se realiza un cateterismo cardiaco objetivando una lesión trombótica del 90% en la arteria descendente anterior media y se coloca un stent farmacoactivo. Después de la revascularización coronaria, el paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista cardiológico, pero presenta un babeo continuo en el punto de punción radial que se complica con un gran hematoma en la zona y con un síndrome compartimental. Se programa una cirugía urgente y se identifica un sangrado arterial activo que se controla con un clampaje arterial proximal y distal, y se aplican puntos de sutura. Se realiza una incisión en el tercio medio de antebrazo con apertura de tejido subcutáneo y fascia para el drenaje del hematoma. Tras la cirugía no se objetivan complicaciones (buena movilidad de los dedos, buena perfusión y sensibilidad) y dolor bien controlado por analgésicos pautados.

A continuación, a propósito del caso descrito, realizamos un análisis de las complicaciones vasculares relacionados con el cateterismo por vía radial3:

  • 1.

    Hematoma. La complicación más frecuente es el hematoma que, según la clasificación de Bertrand, puede tener hasta cinco grados. Por regla general, suelen ser leves que no requieren cirugía y basta con la compresión arterial para limitar el sangrado. En los hospitales donde nosotros trabajamos, el sistema principal de compresión tras el cateterismo cardiaco es la pulsera neumática. Esta permite la hemostasia al terminar el procedimiento con buen control de la presión arterial. Sin embargo, las instrucciones de uso de la pulsera no definen, ni con qué cantidad de aire hay que inflarla inicialmente ni los tiempos de compresión. En algunos casos, no se tienen en cuenta las potenciales complicaciones derivadas del exceso de aire utilizado para inflar la pulsera y en otros, no se toman en consideración las posibles complicaciones derivadas de la retirada de esta. Debido al gran desconocimiento por parte del personal del sistema de emergencias extrahospitalario sobre la utilización de este tipo de dispositivos, analizamos su funcionamiento. Primero, hay que retirar el introductor, colocar la pulsera neumática con el punto verde encima del lugar de la punción y se fija con el velcro. Se infla el balón de la pulsera con 13 mL de aire, al tiempo que se retira el introductor. Hay que desinflar lentamente la pulsera, hasta que aparezca una pequeña gota o mancha de sangre, tras la cual volvemos a inflar con 1 o 2 mL más de aire y se observa que la mancha no aumente de tamaño. Una vez comprobado, el brazo se posiciona encima del pecho, en cabestrillo, y se mantiene en reposo durante 24 horas, moviendo regularmente los dedos de la mano. El desinflado se comienza a las dos horas del cateterismo diagnóstico sacando de 3 a 4 mL; tras una hora, volver a desinflar otros 3 a 4 mL y por último, después de otra hora, se desinfla el resto de aire y se saca la pulsera, dejando un apósito. La retirada de la pulsera neumática, por regla general se procede tras cuatro horas posteriores al cateterismo diagnóstico. En el caso del cateterismo terapéutico, la retirada del dispositivo se podría realizar a las seis horas, siguiendo este procedimiento: al cabo de tres horas del cateterismo, desinflar 3 a 4 mL, a las dos horas siguientes se desinfla de nuevo otros 3 a 4 mL y por último, tras otra hora se desinfla por completo el balón y se retira la pulsera.

  • 2.

    Oclusión arterial. Comúnmente ocasionada por un exceso de compresión, ya sea en intensidad o en tiempo. Se considera que existe una oclusión cuando se da, aislada o conjuntamente, alguna de las siguientes situaciones: ausencia de pulso radial palpable, prueba de Allen reverso negativo, pletismografía negativa, ausencia de señal doppler y/o obstrucción de la radial visible por ecografía. Dependiendo del grado de oclusión, ya sea total o parcial, la clínica del paciente puede variar desde estar asintomático hasta la claudicación, que es un síntoma de isquemia.

  • 3.

    Perforación. Se produce cuando se realiza un esfuerzo para avanzar guías o catéteres en zonas de estenosis, espasmo o tortuosidades en el curso de la arteria radial o humeral. Se efectúa la compresión manual de la zona y la colocación de vendaje externo compresivo con venda de crepé durante cuatro horas. Pasado este tiempo, se retira el vendaje para la nueva valoración y se coloca uno nuevo en toda la zona durante 24 horas con menor intensidad de compresión, para reducir el riesgo potencial de resangrado. Para favorecer el paso de las guías a través de la arterial radial es importante la administración, en el cateterismo, de heparina más verapamilo vía intraarterial para evitar la trombosis y el espasmo, y finalmente, se aplica sedación suave para evitar que el estrés y la ansiedad pueda provocar un espasmo en la arteria.

  • 4.

    Fístula arteriovenosa. Podría diagnosticarse con la presencia a la auscultación de un soplo continuo en la zona de punción y la detección por doppler color de un jet continuo de flujo arterial a la vena radial. Se debe intentar corregir con un vendaje compresivo de 24 a 72 horas, administrar analgésicos orales y el reposo del miembro afectado en elevación.

  • 5.

    Pseudoaneurisma. Se produce tras la punción de la arteria radial en la que no se realiza una adecuada compresión. El manejo es analgesia por vía oral y colocación de un vendaje compresivo convencional durante 12 horas.

  • 6.

    Eversión y endarterectomía. Ambas son complicaciones inusuales causadas por un espasmo que impide la retirada del introductor.

  • 7.

    Síndrome compartimental4. Su diagnóstico rápido es vital, ya que, sin un tratamiento precoz, es una entidad grave y son importantes repercusiones funcionales posteriores. Sus causas «clásicas» son variadas, siendo los traumatismos los más frecuentes. Su diagnóstico es clínico (las «5P»: dolor [pain], pulso ausente, palidez, parestesias y parálisis). El síntoma más común y característico es el dolor intenso, refractario a analgesia y habitualmente desproporcionado para las lesiones observadas. Los otros síntomas y signos no siempre están presentes y su ausencia no lo descarta. El edema es un síntoma precoz y las parestesias, así como la parálisis son signos tardíos (por isquemia nerviosa). La mano está característicamente en flexión, debido al intenso dolor con la movilización/extensión de los dedos. El tratamiento definitivo es la fasciotomía, que se realiza prácticamente siempre. Tiene una incidencia aproximada del 0,125%. No constan complicaciones de este tipo en nuestro servicio. La mayoría de las veces, se producen por una perforación (por guías o catéteres) de pequeñas arterias proximales del antebrazo. Si se identifica precozmente, se suele solucionar utilizando un vendaje elástico a tensión o inflando un manguito de presión en el antebrazo afectado. En casos refractarios debería efectuarse una fasciotomía. La falta de tratamiento precoz puede llevar a la deformidad crónica denominada contractura isquémica de Volkmann. El tratamiento «clásico» recomienda retirar los vendajes compresivos y realizar una fasciotomía.

Conclusión

La incidencia de los traslados de los sistemas de emergencias del País Vasco de los pacientes a los que se les ha realizado un cateterismo terapéutico cada vez es más frecuente. La principal vía de acceso es la arteria radial; si bien, las complicaciones sueles ser raras y leves, sería conveniente que el personal tenga conocimiento y protocolos de proceder ante posibles complicaciones tras el cateterismo por este acceso.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Bibliografía
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