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REPORTE DE CASO
DOI: 10.1016/j.acci.2018.11.001
Acceso a texto completo
Disponible online el 25 de Diciembre de 2018
Posición prono en obesidad mórbida para el manejo de ventilación del síndrome de distrés respiratorio agudo severo: presentación de un caso
Prone position in morbid obesity for ventilation management of severe acute respiratory distress syndrome: Case report
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Antonio Ornes Rodrígueza,b
a Terapia Intensiva, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela
b Terapia Intensiva, Hospital General IESS, Ibarra, Ecuador
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Recibido 19 julio 2017. Aceptado 06 noviembre 2018
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Resumen

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se establece según la definición de Berlín, de manera conceptual, como un daño pulmonar inflamatorio agudo difuso con disminución del área ventilada que se complica clínicamente con hipoxemia.

La obesidad mórbida ha aumentado globalmente hasta el 30%. Se considera que en obesidad mórbida existe alteración en la mecánica respiratoria, que cursa con disminuida capacidad pulmonar total debido a la compliance disminuida por sobrecarga de peso en la pared torácica. La relación entre obesidad mórbida y el SDRA severo incrementa la dificultad del manejo clínico de estos pacientes, en parte debido a la falta de estudios que validen un adecuado protocolo en estos casos.

Este reporte de caso sobre el manejo de una paciente femenina de 145kg con SDRA severo en posición prono con resultados satisfactorios se considera un verdadero reto y contribuye a la evidencia para el manejo de SDRA severo en obesidad mórbida.

Palabras clave:
Prono
Obesidad
Falla respiratoria
Ventilación mecánica
Abstract

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is conceptually defined as a diffuse acute inflammatory pulmonary damage with decreased ventilated area that clinically complicates with hypoxaemia. Morbid obesity has increased globally by over 30%. It is considered that in morbid obesity there is an alteration in the respiratory mechanics, with reduced total lung capacity due to reduced compliance caused by weight overload in the thoracic wall. The relationship between morbid obesity and severe ARDS increases the difficulty in the clinical management of these patients, partly established due to the lack of studies that validate an adequate protocol in these cases. This case report about the management of a female patient with 145kg and severe ARDS, and reaching a satisfactory outcome is considered a challenge, and contributes to the evidence for the management of severe ARDS in morbid obesity.

Keywords:
Prone
Obesity
Respiratory failure
Mechanical ventilation
Texto completo
Observación clínica

Presentamos el caso de una paciente con obesidad mórbida en terapia intensiva del Hospital General IESS Ibarra. Se trata de una mujer de 52 años, con antecedentes de diabetes mellitus de tipo 2, hipertensión arterial e hipotiroidismo.

Talla 157cm; peso 145kg; IMC: 58,9.

Presentaba tos con expectoración mucopurulenta moderada recurrente durante 3 semanas de evolución, que se complicó en la última semana con dolor torácico de tipo pleurítico y disnea progresiva, que no toleraba en decúbito.

Impresiona paciente con diaforesis, cianosis distal, uso de músculos respiratorios accesorios, ruidos respiratorios disminuidos en bases y crepitantes parahiliares bilaterales. De manera concomitante, se asocia estado neurológico somnoliento.

Gasometría arterial: pH 7,30; pO2 64mmHg; StO2 87%; pCO2 64mmHg y HCO3 32 mEq/L.

Leucocitos: 9.950; neutrófilos: 61,5%; linfocitos: 29,1%.

Creatinina: 0,8mg/dL; urea: 32mg/dL.

Apache score: 22 puntos.

SOFA score: 7 puntos.

Ingresa con diagnóstico de falla respiratoria hipoxémica e hipercápnica secundaria a neumonía adquirida en la comunidad (score CURB65: 2 puntos, escala de FINE: clase V).

Se indica medicación antibiótica empíricamente con piperacilina tazobactam. Guiados por cultivo, se asocia caspofungina y se inicia ventilación mecánica en modo presión control, ajustando presión inspiratoria en 20 y manteniendo un volumen corriente entre 6 y 8 cc/kg del peso ideal. La frecuencia respiratoria se ajusta en 20, dependiente totalmente del ventilador. La FIO2 se fija en 0,6; la PEEP se coloca en 2cmH2O por encima del punto de inflexión inferior, que se encuentra en 8cmH2O. Por tal motivo, se coloca la PEEP en 10cmH2O.

La paciente evoluciona en ventilación mecánica con resistencias elevadas de 30, que mejoraban con broncodilatadores parcialmente. Se registran problemas expansivos con compliance disminuida de 19.

Su estado se complica con inestabilidad hemodinámica: necesita apoyo de norepinefrina a dosis variable de 0,05 a 0,5 mcg/kg por minuto.

La tomografía pulmonar reporta consolidados bilaterales (fig. 1A). Se establece así el desarrollo evidente del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) severo en paciente con obesidad mórbida, que no responde a la ventilación mecánica invasiva protectiva con altos parámetros.

Figura 1.

A) Tomografía pulmonar inicial con importante infiltrado alveolar difuso bilateral y áreas de consolidados bilaterales más derrame pleural derecho. B) Posición prono de paciente en obesidad mórbida. C) Tomografía pulmonar 10 días después de empleada la posición prono.

(0,52MB).

Se decide aplicar la maniobra de colocar al paciente en posición prono a los 5 días después del hallazgo tomográfico (fig. 1B). Con elevado recurso humano, se hace uso de un dispositivo elaborado por el propio personal con goma de parafina para colocar la cara de la paciente sin necesidad de lateralizar la cara. Se sigue el protocolo del estudio PROSEVA para realizar la pronación de la paciente. La maniobra se aplica durante 16 h.

La evolución es favorable después de la pronación durante 16 h, con mejoría en la compliance, que se mantiene en 50; disminuyen las resistencias, que se mantienen en 15.

La PEEP fue incrementada durante los 5 días previos a la pronación por hipoxemia persistente hasta alcanzar una PEEP óptima de 25, limitados con la driving pressure (DP) y la presión meseta, hasta un margen con DP de 20 y una presión meseta hasta un margen de 30. Sin embargo, posterior a la pronación pudimos descender la PEEP 2 cmH2O por día hasta alcanzar una PEEP de 10 cmH2O. Esto nos permitió colocar a la paciente en fase de preparación para la extubación.

Una tomografía pulmonar control reportó ausencia de consolidados pulmonares (fig. 1C).

Se logró extubar con tolerancia de la ventilación espontánea con cánula nasal (3 L/min).

Discusión

El SDRA se establece como un daño pulmonar inflamatorio agudo difuso con disminución del área ventilada que se complica clínicamente con hipoxemia1.

La posición prono se plantea como adecuada en la ventilación mecánica del paciente con SDRA severo, debido a que el peso del mediastino y del corazón reposan sobre el esternón y no sobre los pulmones, lo que evita su colapso2,3.

En el paciente obeso es frecuente la hipoxemia y un elevado gradiente alvéolo-arterial de oxígeno debido a las atelectasias y a la alteración de la ventilación/perfusión por una elevada negatividad de la presión transpulmonar (presión de apertura pulmonar-presión pleural)2,3. La obesidad mórbida ha aumentado globalmente hasta exceder el 30%4,5.

La posición prono mejora la alteración ventilación/perfusión por la transformación de áreas pulmonares dependientes o colapsadas hacia áreas pulmonares no dependientes o aireadas, debido al cambio de posición de los fluidos del área dorsal al área ventral por efecto gravitacional6.

El estudio PROSEVA publicado en la NEJM 2013 plantea el manejo de la posición prona en pacientes con SDRA severo. El estudio seleccionó aleatoriamente a 466 pacientes que reunían los criterios de SDRA severo; se asignaron 237 para el grupo prono y 229 para el grupo supino. La mortalidad a los 28 días fue del 16% para el grupo prono y del 32,8% para el grupo supino7.

El consenso actual de ventilación en SDRA establece como recomendación fuerte el uso de posición prono en SDRA severo durante más de 12 h8.

Teóricamente la presión efectiva de la vía aérea en paciente obeso es de 100 cmH2O, lo cual resultaría en probable daño pulmonar. Se establece para el manejo de estos pacientes la estrategia de pulmón abierto en ventilación mecánica, lo que permite bajos volúmenes corrientes (6 cc/kg según el peso ideal) y ofrecer altas presiones de la vía aérea4.

La distensión pulmonar aumentada por el ventilador, desde la presión basal sustentada por la PEEP hasta la presión tope soportada por la presión meseta, se ha correlacionado con lesión pulmonar inducida por la ventilación. Amato plantea que la DP = PEEP-presión meseta permitiría objetivar una ventilación protectiva que evite la sobredistención pulmonar y mantenga un valor de DP menor a 209. La ausencia de evidencia de estudios de DP en SDRA del paciente obeso impide precisar su uso como predictor de morbimortalidad.

El punto de inflexión inferior es el punto de presión mínimo necesario para permitir la apertura alveolar y se asegura con una PEEP a 2 cmH2O por encima del punto de inflexión inferior9,10.

Los protocolos de manejo del SDRA severo en paciente obeso necesitan más evidencia para asegurar resultados de morbimortalidad adecuados.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

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