Actualización en el tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo grave pediátrico

Resumen

Aún no está definido un criterio único y objetivo para el diagnóstico de hipoxemia grave en el paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), el cual permita determinar el umbral de inicio de determinadas terapias de rescate. Estas opciones terapéuticas habitualmente mejoran los indicadores de oxigenación; sin embargo, el pronóstico puede variar.

La posición prona tiene un papel importante en la ventilación mecánica protectora, logrando una distribución más homogénea de la ventilación. El bloqueo neuromuscular es útil en la búsqueda de una mejoraría en la disincronía paciente-ventilador, entre otros potenciales mecanismos benéficos. Las maniobras de reclutamiento alveolar tienen un efecto positivo en la oxigenación, siempre que se acompañen de una adecuada titulación de la presión positiva al final de la espiración y que esta se aplique en una etapa precoz del SDRA. El uso de óxido nítrico inhalado logra un incremento transitorio en la oxigenación; sin embargo, no ha demostrado efecto en la mortalidad. Con relación a la ventilación oscilatoria de alta frecuencia, no existe ventaja en la sobrevida del paciente. En la actualidad se ha incrementado el uso de extracorporeal membrane oxygenation, por tanto, se debe considerar la participación temprana de un centro con dicha capacidad resolutiva, para un traslado oportuno y seguro del paciente.

Finalmente, se requiere un enfoque terapéutico multimodal para el paciente con SDRA e hipoxemia refractaria. De esta forma, conocer los límites de cada terapia de rescate ofrecida permitirá optimizar el tratamiento en cada caso en particular.

Abstract

There is still no single and objective criterion defined for the diagnosis of severe hypoxaemia in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS), which allows the initiation threshold of certain rescue therapies to be determined. Although these therapeutic options usually improve oxygenation indicators, the prognosis may vary.

The prone position has an important role in protective mechanical ventilation, achieving a more homogeneous distribution of ventilation. Neuromuscular blockade is useful in the search for an improvement in patient-ventilator dyssynchrony, among other potential beneficial mechanisms. Alveolar recruitment manoeuvres have a positive effect on oxygenation, provided that they are accompanied by an adequate titration of positive end-expiratory pressure, and applied at an early stage of ARDS. The use of inhaled nitric oxide achieves a transient increase in oxygenation, but has not shown any effect on mortality. In relation to high frequency oscillatory ventilation, there is no advantage in patient survival. At present, the use of ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) has increased, therefore the early participation of a centre with the ability to resolve it must be considered, with a timely and safe transfer of the patient.

Finally, a multimodal therapeutic approach is required for the patient with ARDS with refractory hypoxaemia. In this way, knowledge of the limits of each rescue therapy offered will optimise the treatment in each particular case.