Manejo postoperatorio de resección de tumores cerebrales en la unidad de cuidado intensivo

Resumen

Los procedimientos neuroquirúrgicos son considerados cirugías mayores con potenciales complicaciones que pueden llegar a ser mortales o incapacitantes, por lo que su cuidado postoperatorio debe ser estricto y sistemático. Aunque siempre se ha creído que el cuidado de estas cirugías debe ser en la unidad de cuidados intensivos, la tendencia actual ha cambiado, pudiendo seleccionar mejor aquellos pacientes que requieren vigilancia en unidades de alta dependencia. Dentro de los objetivos principales en el cuidado postoperatorio de los pacientes sometidos a craneotomía electiva por tumores cerebrales está mantener la homeostasis para favorecer la recuperación y disminuir el daño cerebral secundario al trauma quirúrgico, además de identificar de forma rápida el deterioro neurológico para llevar a cabo conductas terapéuticas que permitan instaurar un tratamiento médico adecuado inmediato y la comunicación con neurocirugía en caso de que se identifiquen complicaciones de índole quirúrgica que requieran reintervención. La evaluación clínica y el seguimiento estrecho se sitúan por encima de la solicitud de imágenes diagnósticas, dado que las complicaciones graves comprometerán el estado neurológico del paciente. La implementación de los protocolos de recuperación acelerada después de cirugía para mejorar los resultados postoperatorios, disminuir la estancia hospitalaria, los costos y favorecer la rehabilitación se ha convertido en una de las estrategias más sobresalientes en los últimos años para el cuidado de pacientes neuroquirúrgicos. El trabajo multidisciplinario debe ser la base para lograr todos los objetivos de cuidado y de recuperación de los pacientes más complejos que ingresan a la unidad de cuidados intensivos.

Abstract

Neurosurgical procedures are considered major surgeries with potential complications that can be fatal or disabling, so postoperative care must be strict and systematic. Although it has always been believed that the care of these surgeries should be in the intensive care unit, the current trend has changed, making it possible to better select those patients who require monitoring in high dependency units. One of the main objectives in the postoperative care of patients undergoing elective craniectomy for brain tumors is maintaining homeostasis to promote recovery and reduce brain damage secondary to surgical trauma, in addition to quickly identifying neurological deterioration to carry out therapeutic behaviors that make it possible to establish immediate adequate medical treatment and communication with neurosurgery in the event that complications of a surgical nature that require reoperation are identified. Clinical evaluation and close follow-up take precedence over requesting diagnostic images, since serious complications will compromise the patient's neurological status. The implementation of enhanced recovery after surgery protocols to improve postoperative results, reduce hospital stay, costs and promote rehabilitation has become one of the most outstanding strategies in recent years for the care of neurosurgical patients. Multidisciplinary work must be the basis for achieving all the care and recovery objectives of the most complex patients admitted to the intensive care unit.

Consideraciones generales

El diagnóstico de tumores tanto primarios como metastásicos del sistema nervioso central ha tenido un aumento significativo en el tiempo, calculando una tasa de diagnóstico en los Estados Unidos para el 2011 de 8,3 a 11 por cada 100.000 personas/año; esto asociado a una mejoría en las técnicas de diagnóstico y un mejor acceso a los servicios neuroquirúrgicos¹. Gómez-Vega et al. publicaron en 2018 un estudio observacional retrospectivo encontrando en Colombia una incidencia de tumores cerebrales de 3,19 por cada 100.000 habitantes en la población adulta².

La tasa de complicaciones prevenibles luego de un procedimiento neuroquirúrgico sigue siendo alta en el tiempo. Rolston et al. analizaron 38.058 procedimientos neuroquirúrgicos, de ellos 28.017 casos de cirugía espinal y 10.041 de cirugía de cráneo codificados en una base de datos del sistema de salud americano que incluían todo tipo de procedimientos quirúrgicos, desde biopsias hasta resecciones tumorales amplias, identificando una incidencia de complicaciones del 14%, con el 5% de complicaciones de origen pulmonar, el 4% de origen cardiovascular y el 3% de origen neurológico³.

La misión dentro de la unidad de cuidados intensivos luego de entrar en contacto con un paciente neuroquirúrgico es reconocer de forma rápida un deterioro agudo de la condición de base con la cual el paciente sale del quirófano conociendo el estado previo del paciente y, de esta manera, poder realizar un diagnóstico oportuno, un tratamiento adecuado y dirigido a la complicación identificada. Hay que resaltar que muchas de las complicaciones neurológicas de estos pacientes son potencialmente reversibles, pero requerirán una actuación rápida por parte del grupo de cuidados intensivos, debido a que cualquier retraso en el manejo puede llevar a consecuencias graves y permanentes⁴.

Criterios para ingreso a unidad de cuidados intensivos

Tradicionalmente se ha considerado que todas las craneotomías van directamente a la unidad de cuidados intensivos; sin embargo, con la mejoría de las técnicas anestésicas y quirúrgicas esto se ha reevaluado en el tiempo. Dado que la mayoría de las complicaciones graves después de craneotomía electiva ocurren dentro de las primeras horas después de la cirugía, es discutible si el postoperatorio de dichos pacientes requiere unidad de cuidados intensivos o si puede darse el manejo en unidades de cuidados postanestésicos, las cuales brindan un nivel intermedio de atención, o incluso ser directamente enviados a salas de hospitalización, lo cual podría hacer más rentables la asignación de recursos cuando hay una alta demanda de camas en la unidad de cuidados intensivos⁵. Azad et al., en una revisión sistemática de la literatura donde se incluyeron 17 estudios observacionales de diferentes países (Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Países Bajos, Italia, Japón y Australia) evaluaron 3.006 pacientes sometidos a craneotomía electiva que no fueron vigilados en unidades de cuidados intensivos. En 13 estudios eran vigilados en salas de hospitalización de neurocirugía, en 3 estudios ingresaban a unidades de cuidados intermedios y en un estudio los pacientes se distribuían entre pisos de hospitalización y unidades de cuidados intermedios. Encontraron que el 2,8% de los pacientes planeados para manejo fuera de la unidad de cuidados intensivos tuvieron que ser enviados allá desde el quirófano, y que el 2,1% pasaron a la unidad de cuidados intensivos desde las otras estancias de cuidados de menor complejidad; en promedio, la tasa de transferencia fue del 0,7%, aunque en 3 estudios de hospitales de alta complejidad la tasa de transferencia a una estancia de mayor complejidad fue del 0%. No hubo homogeneidad en los criterios para definir el manejo fuera de la unidad de cuidados intensivos entre los estudios, y en algunos de ellos la decisión estuvo basada en la opinión del anestesiólogo y del cirujano⁶.

A continuación se muestra una propuesta para definir a los pacientes que deberían ser admitidos a una unidad de cuidados intensivos⁵:

• A.

  Criterios preoperatorios. Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) mayor de 2, o mayor de 1 con otros criterios adicionales de los numerales B o C (que se describen a continuación); índice de Karnosfky menor de 70; escala de coma de Glasgow menor de 14, déficit neurológico focal rápidamente progresivo y estado de consciencia fluctuante.

• B.

  Criterios intraoperatorios. Lesiones supratentoriales altamente vascularizadas, como malformaciones arteriovenosas, aneurismas cerebrales, cualquier lesión infratentorial, lesiones supratentoriales talámicas o hipotalámicas; sangrado intraoperatorio mayor de 500 ml, diabetes insípida, convulsiones en craneotomía despierto y cirugía de más de 6 horas de duración.

• C.

  Criterios postoperatorios. Complicaciones como re-sangrado, infección, edema cerebral, infarto o isquemia cerebral, déficit neurológico focal, deterioro del estado de consciencia, convulsiones, despertar tardío de la anestesia, inestabilidad hemodinámica, alteración ácido-base, alteración hidroelectrolítica grave, hipoxemia, hipercapnia, requerimiento de monitoreo estrecho hemodinámico, electroencefalográfico o vigilancia estrecha de crisis epilépticas.

Evaluación postoperatoria inmediata

El primer paso al recibir un paciente neuroquirúrgico luego de un procedimiento es evaluarlo de forma detallada y determinar cuál es la condición del paciente a su ingreso. A partir de esta primera valoración se podrá determinar si el paciente ha presentado algún deterioro en la evaluación clínica detallada. Es necesario tener en cuenta que una importante proporción de los pacientes se encuentran bajo efectos residuales de los anestésicos a su ingreso a la unidad de cuidados intensivos, lo que puede alterar la evaluación clínica y, por lo tanto, es necesario tener en cuenta la descripción quirúrgica y el estado previo del paciente a la cirugía, el tipo de procedimiento que se realizó, la localización del tumor resecado, el compromiso bulbar si la resección es cerca al tallo cerebral, o si hay afectación de la visión secundaria a un trauma quirúrgico en la región occipital^7-9. Es importante reconocer los efectos adversos de anestésicos comúnmente utilizados, tales como nistagmo por uso de ketamina como analgésico, bradipsiquia, bradipnea o bradicardia por infusiones con opioides (diferentes al remifentanilo) o estados de euforia generados por opioides como la morfina; sin embargo, estos suelen ser transitorios, sin durar más allá de 1 hora, no impiden el seguimiento de órdenes sencillas, no suelen ser progresivos y no comprometen el estado general del paciente¹⁰.

Las primeras 6 horas del postoperatorio son las más importantes, ya que se ha visto que durante estas es cuando se desarrollan la mayoría de las complicaciones hemorrágicas que generan hipertensión endocraneana y deterioro neurológico grave^11,12. Es así como se realiza seguimiento clínico en las primeras horas y de forma casi rutinaria se realiza control tomográfico durante las 24-48 horas posteriores al procedimiento. Se tiene evidencia de que la evaluación clínica estrecha es la que determina la necesidad de reintervención quirúrgica y no los hallazgos imagenológicos. Al respecto, en Italia, Altieri et al. analizaron de forma retrospectiva los datos de 264 pacientes sometidos a craneotomía para resección de gliomas de alto grado supratentoriales, sin encontrar diferencias en desenlaces clínicos importantes (muerte o reintervención quirúrgica), si los pacientes, sin cambios en su condición clínica, eran vigilados clínicamente o si se les hacía seguimiento con neuroimagen en las primeras 24 horas postoperatorias. Encontraron que en los 3 pacientes en los que hubo alguna complicación grave, como la muerte o la necesidad de reintervención quirúrgica, siempre se presentó un déficit del estado de consciencia con un puntaje en la sscala de Glasgow igual o menor a 12¹³.

Durante la evaluación clínica postoperatoria es indispensable la presencia de todo el grupo de trabajo que estará a cargo del cuidado del paciente, donde se incluye al equipo médico y al grupo de enfermería, ya que ambos deben estar familiarizados con el estado inicial al ingreso. Esta valoración inicial no solo debería contar con un enfoque neurológico, sino también sistémico, donde se deben incluir otros datos de monitoreo, que incluyen: electrocardiografía continua, pulsoximetría, presión arterial, sistemas de medición de presión intracraneana, descripción y enumeración de dispositivos médicos con los que ingresa el paciente, como catéteres venosos, arteriales, derivaciones ventriculares, drenes, sonda vesical, y las condiciones en las cuales estos fueron colocados para la vigilancia de complicaciones. Es necesario también realizar algunos paraclínicos a su ingreso, que incluyen: hemograma, medición de iones, pruebas de coagulación, conteo plaquetario, gases arteriales, y pueden añadirse otros según las condiciones del paciente¹⁴.

Dentro de los signos clínicos que deben alarmar y hacer pensar en una posible complicación postoperatoria, como edema cerebral, sangrado y el desarrollo de hipertensión intracraneana, se encuentran: hemiparesia o hemiplejía, aparición de paresias, alteración del estado de consciencia, parálisis nueva de la mirada vertical u horizontal, reacción pupilar lenta, pupilas midriáticas fijas, compromiso de oculomotores, postura extensora o flexora cerebral, incapacidad de seguimiento de objetos con la mirada y la presencia de la tríada de Cushing (hipertensión arterial, bradicardia y bradipnea). La presencia de alguno de estos hallazgos de aparición súbita o rápidamente progresiva debe llevar a la toma de acciones tanto diagnósticas como terapéuticas, que incluyen la realización de una tomografía de cráneo simple de emergencia, la optimización de las variables hemodinámicas y de oxigenación, donde la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica pueden ser medidas de soporte inmediatas ante un deterioro grave del estado de conciencia, y si se considera que hay edema cerebral asociado, hacer uso de manitol o soluciones hipertónicas para su manejo, todo en común acuerdo con el equipo neuroquirúrgico, pues es posible que la reintervención en estos pacientes sea necesaria de una forma expedita¹⁵.

La presencia de neumoencéfalo, que se puede ver en las imágenes después de la craneotomía, puede tardar hasta 3 semanas en reabsorberse por completo. Es importante anotar que si el mismo es persistente o tiene un volumen que supere los 20 ml, puede causar síntomas neurológicos, como cefalea intensa, compromiso del estado de conciencia, convulsiones o signos de herniación por efecto de masa, como cuando se encuentra el signo del Monte Fuji¹⁶, signo radiológico clásico de compresión del lóbulo bifrontal por aire. Como parte de las medidas terapéuticas a instaurar en el caso de neumoencéfalo sintomático están el colocar al paciente en posición de Fowler a 30°, evitar las maniobras de Valsalva, administrar analgésicos y antipiréticos para prevenir la hipertermia, y el uso de oxígeno al 100% por máscara de no reinhalación. Con estas medidas se observa reabsorción en el 85% de los casos en 2 a 3 semanas¹⁷.

Vigilancia y metas del sistema cardiovascular

En estos pacientes es fundamental la estabilidad hemodinámica, y tanto la hipertensión como la hipotensión arterial deben ser evitadas, pues esto aumenta el riesgo de hemorragia y de isquemia cerebral, respectivamente. Es bien sabido que la presión de perfusión cerebral debe permanecer entre 60-70 mmHg¹⁸, pero cada vez contamos en una menor proporción con la posibilidad de realizar una medición de la presión intracraneana, lo que limita el cálculo de la misma. Se ha propuesto entonces mantener cifras de presión arterial media entre 70 y 100 mmHg, con presiones sistólicas máximas de 160 mmHg, las cuales nos permitirán alcanzar unas adecuadas presiones de perfusión cerebral^19,20.

En el caso de un paciente que se presente con hipertensión arterial fuera de metas, es de suprema importancia buscar la causa de la misma, entre las que se encuentran la suspensión transitoria de antihipertensivos orales, el dolor no controlado, la ansiedad, la respuesta adaptativa a la zona de penumbra perilesional o la presencia de hipertensión intracraneal. En el caso de un paciente con hipotensión arterial es necesario buscar y corregir factores como hipovolemia, anemia, infección, anafilaxia y vasoplejía, entre otras²¹. El manejo perioperatorio de la presión arterial de este tipo de pacientes debe basarse inicialmente en fármacos de acción rápida y corta, como esmolol en caso de hipertensión y norepinefrina en caso de hipotensión, dado que se pueden adaptar fácilmente a las fluctuaciones clínicas de cada individuo^22,23.

La presencia de bradicardia puede ser una respuesta adaptativa usual bajo ciertas condiciones en neurocirugía o puede tratarse de la manifestación de una herniación por hipertensión intracraneal cuando hace parte de la tríada de Cushing²⁴. Una de las causas más importantes a tener en cuenta es el drenaje excesivo a través de los sistemas de derivación externa de líquido cefalorraquídeo, lo cual genera hipotensión intracraneana, que se manifiesta con alteración aguda del estado de consciencia, bradicardia e hipotensión arterial, por lo que la vigilancia del drenaje de estos dispositivos es crucial, teniendo en cuenta la presión de apertura de la válvula y el volumen drenado. Se debe nivelar el 0 de la derivación a nivel del conducto auditivo externo. Dado que la producción de líquido cefalorraquídeo normal se encuentra entre 0,2 a 0,4 ml/min, se debe evitar, en general, un drenaje superior a estos límites para no inducir un sobredrenaje^25,26. En la vigilancia en la UCI, la presencia de taquicardia o de bradicardia súbita debe hacer pensar en convulsiones, estado epiléptico no convulsivo, hemorragias cerebelosas o daño hipotalámico agudo. Es necesario entonces identificar la causa y hacer el manejo específico de la complicación, como la aplicación de medidas contra el edema cerebral, la apertura o el cierre de la derivación ventricular externa y la consulta urgente con neurocirugía para el manejo quirúrgico de las lesiones ocupantes de espacio²⁷.

Vigilancia y metas de la oxigenación y la ventilación

Estudios realizados a la fecha han demostrado que la lesión cerebral aguda es causa de alteraciones en otros órganos y sistemas, de los cuales el pulmón parece ser uno de los más implicados²⁸.

Aunque la fisiopatología de por qué se presentan dichas alteraciones pulmonares está en discusión, existen varios mecanismos propuestos. Theodore et al. describieron en 1975 la denominada teoría de «lesión por explosión»²⁹, en la cual el incremento transitorio pero masivo de las catecolaminas a la circulación genera incremento en la presión capilar y daños en la membrana alveolocapilar y, por lo tanto, edema pulmonar neurogénico^30,31. Algunos otros autores han descrito la presencia de edema pulmonar neurogénico en pacientes sin inestabilidad hemodinámica en los cuales no se presentaría esta activación simpática, sino que hay un aumento de la sensibilidad de los receptores catecolaminérgicos a las catecolaminas circulantes³².

Las metas para estos pacientes no cambian con respecto a otros escenarios, como el trauma craneoencefálico, donde se debe garantizar una saturación de oxígeno sobre el 90%, una presión arterial de oxígeno mayor de 60 mmHg y una presión arterial de CO₂ entre 35 y 45 mmHg^33,34.

El manejo de la presión positiva al final de la expiración (PEEP) en el paciente neuro-crítico ha sido controversial debido a que podría alterar el flujo sanguíneo cerebral, disminuir el retorno venoso cerebral y, por lo tanto, generar incremento en la presión intracraneal. Se ha sugerido que la aplicación de PEEP solo está asociada con este constructo teórico cuando el incremento de la PEEP genera sobredistención alveolar²⁸. En algunos otros pacientes el incremento de la presión intracraneal con valores de PEEP de 10 cmH₂O es de tan solo 3 cmH₂O, y este aumento puede variar o incluso ser menor, dependiendo del estado de volemia y de la distensibilidad de la pared torácica^35,36. Es importante recalcar que el manejo de la hipoxemia es prioritario y que se deben utilizar las estrategias necesarias para evitar la misma, que ha demostrado ser deletérea en el desenlace neurológico de los pacientes³⁷.

Uso de esteroides

Ha sido demostrado desde hace más de 50 años que los esteroides ofrecían un beneficio en la supervivencia en el manejo perioperatorio de pacientes con tumores cerebrales^38,39.

El mecanismo de acción principal parece ser su capacidad de modulación de la expresión del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEFG) y la angiopoyetina-1, que están relacionadas con la angiogénesis en los sitios adyacentes al tumor⁴⁰. La indicación del uso de estos medicamentos está basada en la sintomatología del paciente, es decir, solo se implementan si hay edema vasogénico peritumoral que ocasione algún síntoma o signo en el paciente que no sea producto específicamente del daño quirúrgico sobre la región resecada, por lo que no debería ser usado para disminuir secuelas por el daño del tejido periférico a la lesión resecada.

Los efectos secundarios de los corticosteroides son frecuentes y la toxicidad (por ejemplo, hiperglucemia, trastornos psiquiátricos, trastornos hidroelectrolíticos, miopatía, síndrome de Cushing y osteoporosis) se han relacionado tanto con la dosis acumulada como con la duración.

Debido a su baja actividad mineralocorticoide y su vida media prolongada de 34-54 horas, la dexametasona es la mejor opción para el manejo del edema cerebral relacionado con tumores cerebrales, y su máximo efecto se logra entre las 24 y 72 horas posteriores a su inicio⁴¹. Vecht et al., en un ensayo clínico aleatorizado realizado en los Países Bajos, compararon el efecto de dosis de 4, 8 o 16 mg de dexametasona en 96 pacientes con metástasis cerebrales. En todos los grupos hubo mejoría de 6 a 7 puntos en el índice de Karnosfky a la semana y a los 28 días, sin ser esta diferencia estadísticamente significativa; sin embargo, cuando se analizaron los efectos adversos se demostró que había una menor incidencia de fenotipo de tipo Cushing (32% vs 69%), edema de las extremidades (14% vs 21%) y miopatía (14% vs 38%) en el grupo de 4 mg/día de dexametasona a los 7 días (p < 0,02) y a las cuatro semanas de tratamiento (p < 0,03)⁴².

Las guías consideran que una dosis de 16 mg diarios en el postoperatorio inmediato (primeras 72 horas) y en pacientes con clínica de hipertensión endocraneana es la mejor opción^43-45.

Es usual que algunos de estos pacientes neuro-oncológicos vengan con esteroides desde antes de ingresar a la UCI, y debe continuarse el manejo para evitar generar insuficiencia suprarrenal por el retiro abrupto del medicamento. No existe unificación en cuanto a la manera de desmontar los esteroides, si bien se recomienda ser conservador en la retirada, especialmente en los pacientes que han recibido dosis más altas y durante más tiempo. Si el tratamiento dura menos de dos semanas en dosis de 4-8 mg y existe estabilidad clínica, puede plantearse una disminución de 2 mg cada tres días hasta alcanzar una dosis de 2 mg, posteriormente mantener 1 mg durante tres días más y suspender. Si el paciente ha recibido más de 8 mg de dexametasona durante más de dos semanas, la pauta recomendada es disminuir 2 mg cada 5-7 días hasta dosis de 2 mg, posteriormente mantener 1 mg durante 5-7 días y retirar. Si el paciente ha mantenido el tratamiento durante un tiempo prolongado, podrían requerirse dosis de 0,5 mg durante siete días más. Es importante alertar al paciente de la posibilidad de recurrencia de clínica neurológica y de posibles signos y síntomas que sugieran una insuficiencia suprarrenal. Ambos pueden aparecer varios días tras la suspensión del medicamento⁴¹.

Uso de antiepilépticos

La incidencia de epilepsia luego de una craneotomía supratentorial por una patología no traumática y no infecciosa ha sido estimada en un 17%⁴⁶. No está indicado el uso de antiepilépticos profilácticamente luego de una craneotomía para resección de tumor cerebral. Greenhalgh et al., en una revisión sistemática de la literatura donde se incluyeron 10 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 1.815 pacientes, encontraron que no existen diferencias entre el uso de antiepilépticos profilácticos comparados con placebo o contra ningún tratamiento; por el contrario, hubo un incremento de los efectos adversos derivados de su uso⁴⁷. Ninguno de los estudios estaba hecho para evaluar cabeza a cabeza la eficiencia de los diversos antiepilépticos; sin embargo, por su perfil farmacológico, la tendencia mundial ha sido a promover el uso del levetiracetam, dado su mejor perfil de seguridad en caso de convulsiones tempranas (primera semana postoperatoria), teniendo precaución en aquellos pacientes con síndromes depresivos, ya que puede incrementar la ideación suicida⁴⁸. Tampoco se ha podido comprobar que la prescripción de antiepilépticos como el ácido valproico o el levetiracetam puedan prolongar la supervivencia ni el período de tiempo libre de progresión de la enfermedad⁴⁹.

Profilaxis de enfermedad tromboembólica

La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) sin profilaxis en los pacientes neuroquirúrgicos puede ser tan alta como del 34%, con un promedio del 16%⁵⁰. La incidencia de embolia pulmonar (EP) en pacientes neuroquirúrgicos se estima que se encuentra entre el 0 y el 4%, con una fatalidad que alcanza hasta el 50%⁵¹. Khan et al., en una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis en la que se incluyeron 9 ensayos clínicos aleatorizados (6 de ellos doble ciego), encontraron que la profilaxis farmacológica de la TVP generaba una mayor prevención de TVP comparada con el placebo, que en promedio generaba una disminución del 50% de la incidencia de casos (OR: 0,51; IC 95%: 0,37-0,71; p < 0,0001), y que no había un incremento estadísticamente significativo de hemorragia intracraneana mayor (OR: 1,42; IC 95%: 0,61-3,30; p = 0,60), y tampoco de hemorragia extracraneana mayor (OR: 0,98; IC 95%: 0,29-3,36; p = 0,98), e incluso de complicaciones hemorrágicas menores(OR: 1,28; IC 95%: 0,50-3,24; p = 0,60)⁵². Velly et al., en el año 2020, encontraron hallazgos similares en otra revisión sistemática de la literatura, teniendo la profilaxis farmacológica la misma capacidad de reducción del riesgo de TVP en estos pacientes sin incrementar la incidencia de complicaciones hemorrágicas⁵³. Es por esto que la profilaxis farmacológica de la enfermedad tromboembólica debe iniciarse durante las primeras 24 horas luego de la cirugía, siempre y cuando se hayan descartado complicaciones hemorrágicas de la cirugía con el primer control imagenológico⁵⁴.

Trastornos hormonales

La resección transesfenoidal de tumores relacionados con la hipófisis es una causa frecuente de trastornos hormonales. El riesgo postoperatorio de hipopituitarismo varía de acuerdo al tipo de tumor (ya que para los adenomas la incidencia es del 25%, mientras que para los craniofaringiomas es del 75%), a la experiencia del cirujano, al tamaño tumoral y a la consistencia del mismo, así como a la extensión en la manipulación quirúrgica y la recurrencia^55,56. Los pacientes que son operados por enfermedad de Cushing (EC) tienen más riesgo de cursar con insuficiencia pituitaria postoperatoria dado que, en estos casos, hay mayor manipulación durante el acto quirúrgico. Además, hay que tener en cuenta que el hipercortisolismo endógeno puede causar deficiencia de hormona del crecimiento (GH) e hipogonadismo central, y estos pueden mantenerse meses o años después del manejo quirúrgico de la EC⁵⁷.

La primera evaluación de la función de la pituitaria anterior debería realizarse aproximadamente a las 4-6 semanas postoperatorias, por lo que no existe indicación para su medición durante la estancia temprana en la UCI⁵⁷. Si los pacientes llegan con diagnóstico preoperatorio de insuficiencia pituitaria no se debe modificar su tratamiento usual, y es solo en el seguimiento postoperatorio ambulatorio que se ajustará de acuerdo a la medición de niveles hormonales posquirúrgicos⁵⁸.

Vale la pena resaltar que la complicación más temida en el postoperatorio de este tipo de tumores es la insuficiencia adrenal (IA), ya que esta puede ser mortal hasta en el 5,5% de los pacientes si no es sospechada y tratada⁵⁹. No se tiene certeza a la fecha de la utilidad de iniciar tratamiento esteroideo preoperatorio en pacientes con un eje hipotálamo-hipofisario-adrenal normal. Podría entonces iniciarse el tratamiento en el postoperatorio, siendo las dos opciones igualmente efectivas, y así está plasmado en la revisión más reciente del Colegio Americano de Endocrinología y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos^60,61. Si se define no dar tratamiento preoperatorio, el objetivo en el postoperatorio es vigilar la aparición de signos y síntomas que sugieran la presencia de una IA, como son: náuseas, vómito, anorexia, dolor abdominal, síncope, mareo postural, alteración del estado de conciencia, hipotensión arterial, hiponatremia, hipercalemia, hipercalcemia e hipoglucemia, entre otros⁵⁷. Existen varios esquemas recomendados para la administración de esteroides. En el año 2002, Inder y Hunt publicaron las guías de tratamiento con esteroides en pacientes llevados a cirugía de hipófisis y recomendando dosis entre 15 a 50 mg diarios de hidrocortisona basados en niveles matutinos de cortisol sérico⁶². A propósito, Fridman-Bengtsson et al. evaluaron, en un estudio observacional retrospectivo, los pacientes que recibieron distintas dosis de hidrocortisona, encontrado que los que tuvieron dosis más bajas de hidrocortisona no tuvieron diferencias con respecto al comportamiento del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal con respecto a pacientes con dosis intermedias o altas de hidrocortisona⁶³. Es tal la divergencia en la administración de esteroides en estos pacientes que Netuka et al. desarrollaron una encuesta a más de 39 centros neuroquirúrgicos europeos para evaluar la variabilidad en la práctica clínica del manejo de adenomas hipofisiarios, encontrando que hasta en el 41,4% de estos centros no utilizaban reemplazo con hidrocortisona de forma rutinaria⁶⁴.

La medición de cortisol postoperatoria debería realizarse luego de la primera o segunda semana postoperatoria⁶⁰. En los pacientes con diagnóstico de EC se espera casi con seguridad la caída de los niveles de corticoesteroides endógenos, si la cirugía fue exitosa, alrededor de las 24 a 36 horas, así que con estos pacientes se deben medir de forma frecuente los niveles de cortisol cada 6 horas luego de las primeras 12 horas de cirugía con la idea de confirmar la remisión de la enfermedad e iniciar la suplencia con corticoesteroides cuando el cortisol esté por debajo de 5 μg/dl o antes si se presenta IA⁶⁵. Cabe aclarar que, si no se cuenta con pruebas del eje adrenal previo a la cirugía, lo ideal en estos casos es iniciar suplencia esteroidea en el postoperatorio inmediato, y una o dos semanas posteriores a la cirugía comprobar la IA con la medición de cortisol a las 8 a.m. previo a la administración de la dosis de esteroides⁶¹.

En pacientes con acromegalia sometidos a cirugía de hipófisis, un marcador de éxito en el tratamiento es la presencia de poliuria, ya que la GH y el factor de crecimiento similar a la insulina causan retención hídrica cuando están anormalmente aumentados. Esto es importante en el diagnóstico diferencial para el abordaje de la poliuria en el postoperatorio inmediato⁶⁶.

Trastornos del metabolismo del agua

Se presentan debido a que hay una disminución en la liberación de la hormona antidiurética (ADH), llevando al desarrollo de diabetes insípida (DI) central, o un exceso en su producción, generando retención anormal de agua y configurando un síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH)⁵⁷.

Hay que resaltar que el daño grave al hipotálamo o al tracto hipotálamo-hipofisario, por el trauma quirúrgico, resulta en una respuesta trifásica^67,68. Inicialmente debuta con una fase poliúrica, que comienza dentro de las 24 horas y dura de 4 a 5 días; esta fase refleja la inhibición de la liberación de ADH debido a una disfunción hipotalámica. Posterior a esto, en los días 6 a 11 aparece una fase antidiurética en la que la hormona almacenada previamente al daño quirúrgico se libera lentamente de la hipófisis posterior en proceso de degeneración; así, durante esta etapa la ingesta excesiva de agua puede provocar hiponatremia debido a un SIADH transitorio. Entonces puede sobrevenir una DI permanente después de que se agotan las reservas de la hipófisis posterior.

La DI se define por la presencia de poliuria hipotónica (gasto urinario de más de 250 ml/hora durante más de 2 horas o más de 3 litros al día, o más de 2,5-3 ml/kg/h de gasto urinario por más de 2 horas, con densidad urinaria menor de 1,005 u osmolalidad urinaria menor de 300 mOsm/kg) en presencia de sodio sérico normal o aumentado. Siempre hay que tener en cuenta otras causas, como el uso de gran cantidad de volumen intravenoso perioperatorio, hiperglucemia o resolución de la acromegalia⁶⁹. Si el paciente tiene acceso libre a agua, es posible que algunas características no estén presentes. Esta es la complicación más frecuente luego de la cirugía de hipófisis, apareciendo en el 30% de los pacientes y con una duración variable, remitiendo la gran mayoría durante la primera semana postoperatoria; para que la DI sea permanente deben haberse afectado el 85-90% de las neuronas magnocelulares hipotalámicas⁷⁰. La presentación de la poliuria es abrupta entre las 12 a 24 horas luego de la cirugía⁷¹.

En caso que durante el seguimiento el paciente cumpla todos los criterios de DI, se debe iniciar manejo con desmopresina a dosis única por vía oral, intramuscular, subcutánea o intravenosa, contraindicándose la vía intranasal por la vía de la cirugía; además, debe ofrecerse agua a libre demanda a los pacientes despiertos, iniciar líquidos endovenosos hipotónicos con sodio y monitorizar el sodio sérico cada 4 a 6 horas hasta que se resuelva la DI. Es posible que se requiera repetir las dosis de desmopresina si el paciente vuelve a cumplir criterios completos de DI a pesar del resto del manejo. La decisión de desmopresina por horario 2 o 3 veces al día dependerá de si la condición persiste luego de la primera semana postoperatoria⁶¹. Se ha considerado que, si el paciente tiene laboratorios discordantes con hipernatremia sin hipostenuria o hipostenuria con sodio sérico normal, no estaría indicado el uso de desmopresina. La reposición con líquidos endovenosos está orientada a evitar la deshidratación, y aunque se han generado diversos esquemas, como recuperar el 50% de la orina excretada por hora o el 100% por encima de 250 ml/h, realmente el abordaje debe ser individualizado en aras de mantener un balance hídrico neutro⁷².

Por otra parte, el SIADH se caracteriza por oliguria, incremento de la osmolalidad o densidad urinaria, hiponatremia e hiposmolaridad plasmática por aumento en la liberación de ADH desde los axones dañados⁵⁷.

En caso de presentarse SIADH, el tratamiento está basado en la restricción hídrica de 800 a 1.000 ml/día, el uso de soluciones hipertónicas para corregir máximo 10 mEq/l por día de sodio sérico solo en los casos graves (sodio sérico menor o igual a 125 mEq/l) y sintomáticos, el uso de vaptanes como el conivaptan y el tolvaptán, que son antagonistas de los receptores de ADH, siendo más selectivo de los receptores de tipo V2, este último con mejor evidencia en el manejo de hiponatremia^73,74, y tabletas orales de sodio con una dosis total de sal de 6-9 gramos al día. Hay que resaltar que los vaptanes están contraindicados en los casos de depleción de volumen, porque pueden empeorar esta condición aumentando la posibilidad de isquemia cerebral, y además no deberían usarse concomitantemente con la restricción hídrica, porque se puede llevar a una corrección exagerada del sodio, por lo que es recomendable continuar el seguimiento cada 4 a 6 horas de sodio sérico⁷⁵.

El síndrome del cerebro perdedor de sal (CPS) cursa, igualmente que el SIADH, con hiponatremia; sin embargo, su principal diferencia es el estado de volemia, puesto que contrariamente al SIADH, donde el paciente cursa con una hiponatremia euvolémica, en el CPS hay una liberación exagerada de péptidos natriuréticos que conllevan una pérdida de orina marcada con el desarrollo de hiponatremia hipovolémica y cuyo manejo principal es la reposición de volumen y sal mediante soluciones hipertónicas y no la restricción hídrica^57,75.

Así pues, la vigilancia debe realizarse con el monitoreo estricto de los balances hídricos, la medición estricta del gasto urinario, la medición diaria de densidad urinaria y/o osmolalidad urinaria y la medición de sodio sérico cada 6 a 12 horas hasta la salida de la UCI⁵⁷.

En la tabla 1 se presenta una comparación entre características clínicas, valores de laboratorio y opciones de tratamiento de estos síndromes.

Tabla 1.

Comparación entre características clínicas, valores de laboratorio y opciones de tratamiento entre diabetes insípida, cerebro perdedor de sal y SIADH

	SIADH	CPS	DI
Volemia	Euvolémico o hipervolémico	Hipovolémico	Hipovolémico
Gasto urinario	↓	↑	↑↑
Sodio sérico	↓	↓ o ↓↓	↑
Sodio urinario	↑	↑↑	↓
Osmolaridad sérica	↓	↓	↑
Osmolaridad urinaria	↑	↑	↓↓
Ácido úrico	↓	↓	↑
FeUA antes de corregir sodio	> 11%	> 11%	4-11%
FeUA después de corregir sodio	4-11%	> 11%	4-11%
ADH plasmática	↑	↔	↓
Fisiopatología	Retención de agua libre debido al incremento de la liberación de ADH	Secreción excesiva de sodio y agua	Pérdida de agua libre por la disminución en la liberación de ADH
Opciones de tratamiento	Restricción hídricaSalino hipertónico i.v.Sal oral ± diuréticos de ASAUrea oralVaptanes	Reposición hídrica v.o. o i.v. (isotónica o hipertónica)Fludrocortisona	Reposición hídrica v.o. o i.v. (hipotónica)Desmopresina

CPS: cerebro perdedor de sal; DI: diabetes insípida; FeUA: fracción de excreción de ácido úrico; SIADH: secreción inapropiada de hormona antidiurética.

Fuente: adaptado de Baba et al.⁷⁵.

Fístulas de líquido cefalorraquídeo

Siempre deben sospecharse ante la presencia de rinoliquia, sabor salado o metálico referido por el paciente, cefalea persistente y en caso de complicación infecciosa. El diagnóstico de la fístula de líquido cefalorraquídeo no es fácil; sin embargo, hoy, la variabilidad de ayudas diagnósticas, como la tomografía multicanal y la RMN, puede ayudar a la identificación de la fístula con una sensibilidad del 89,5% al 95%⁷⁶. Es necesario entonces para la confirmación diagnóstica un enfoque multidisciplinario, que incluye la realización de neuroimagen, evaluación por otorrinolaringología y neurocirugía, así como la evaluación del líquido para determinación del los niveles de B2-transferrina⁷⁷.

El manejo conservador inicial es la elección con: elevación de la cabecera a 15-30 grados mientras se mantiene reposo en cama, laxantes para evitar maniobras de Valsalva, y evitar acciones que generen incremento de la presión intracraneana, como toser o levantar objetos pesados. El uso de acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica, ha sido controversial, con estudios a favor y en contra⁷⁸, aunque es recomendada como parte del manejo de pacientes con fístula y elevación de la presión intracraneal por el consenso internacional de cirugía endoscópica de base de cráneo (ICAR; ESBS)⁷⁹. Las dosis de acetazolamida han sido variables, entre 250 a 500 mg de una a cuatro veces al día (dosis máxima de 4 gramos al día), vigilando siempre la presencia de acidemia metabólica.

En caso de que la fístula persista por más de 72 horas, será necesario considerar la colocación de un dren lumbar con la meta de drenar entre 10-15 ml/hora o 150-250 ml/día⁷⁹. El manejo quirúrgico se indica si, a pesar de estas estrategias, la fístula persiste por más de 10 días o si hay clínica de infección, en cuyo caso se debe iniciar manejo antimicrobiano para cubrir Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, que son los microorganismos más comúnmente encontrados en este escenario^57,80.

Nutrición y metas de glucemia

Dentro de las estrategias de manejo de las guías Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) para los pacientes sometidos a craneotomías electivas se promueve introducir de forma rápidamente progresiva la alimentación oral de líquidos a las 6 horas de la cirugía y sólidos a las 12 horas de la cirugía⁸¹, como una de las estrategias para agilizar la transición de los pacientes desde una unidad de alta dependencia como la UCI a una sala de hospitalización donde este pueda tener movilización temprana, disminución en el uso de líquidos endovenosos, minimización de los tiempos de dispositivos invasivos como sondas vesicales y catéteres intravasculares. La nutrición temprana, incluyendo una carga de hidratos de carbono dos horas antes de la cirugía para evitar el ayuno prolongado, ha demostrado que disminuye los requerimientos de insulina en las primeras 48 horas postoperatorias, disminuye la respuesta de estrés fisiológico, manifestándose con menos náuseas y vómito y dolor postoperatorio, y además optimiza los tiempos en que el paciente neuroquirúrgico permanecía dentro de las metas de glucemia estándar entre 110-180 mg/dl^82-84. Si existe alguna duda sobre la capacidad deglutoria del paciente por el tipo de lesión y el sitio de resección, se debe realizar interconsulta formal a fonoaudiología para valorar esta función y evitar broncoaspiraciones⁸⁵.

Protocolo de recuperación acelerada en neurocirugía: protocolos ERAS

El concepto de protocolo ERAS fue propuesto originalmente por Kehlet con la intención de mejorar los desenlaces clínicos de los pacientes sometidos a diversos procedimientos quirúrgicos, y hasta el momento se ha aplicado en diversas especialidades quirúrgicas como cirugía cardiovascular, cirugía de tórax y neurocirugía, entre otras⁸⁶. En neurocirugía ha habido protocolo propuestos que incluyen paquetes de cuidados pre, intra y postoperatorios⁸⁷. Con respecto al postoperatorio en la UCI, el paquete incluye los siguientes elementos:

• •

  Extubación temprana. Se debe favorecer la extubación temprana en la unidad de cuidados intensivos siempre que los pacientes tengan apertura ocular espontánea o la llamada capacidad de realizar seguimiento visual, reflejos de tos y deglución normales, escala de Glasgow mayor de 10 puntos, respiración espontánea con más de 6 ml/kg y saturaciones de oxígeno sobre el 95% con FiO₂ menores del 50%. Una herramienta fácil de implementar es el puntaje de VISAGE para definir qué pacientes tienen mayor probabilidad de éxito en la extubación⁸⁸.

• •

  Control de náuseas y vómito postoperatorio. Dado que la incidencia puede ser tan alta como del 47% luego de craneotomía, se ha indicado el uso de dexametasona en el intraoperatorio y el uso de inhibidores de la serotonina en el postoperatorio como el ondansetrón con dosis de hasta 8 mg cada 8 horas⁸⁹.

• •

  Continuar el manejo analgésico multimodal donde se incluyen los efectos de bloqueos analgésicos, gabapentinoides, paracetamol, AINE y opioides a la menor dosis requerida⁹⁰.

• •

  Retirar invasiones vasculares en el menor tiempo posible⁹¹.

• •

  Iniciar dieta líquida oral a las 4 horas postoperatorias, dieta sólida desde el primer día postoperatorio y suspender toda infusión intravenosa al tercer día postoperatorio⁹².

• •

  Retirar lo más rápido posible los drenes de las heridas. No hay tiempo límite estipulado.

• •

  Retirar lo más rápido posible la sonda vesical. No hay tiempo límite estipulado.

• •

  Iniciar la rehabilitación física desde las primeras 6 horas postoperatorias en cama y fuera de cama luego del primer día postoperatorio⁹².

Los beneficios del protocolo ERAS en pacientes sometidos a craneotomía electiva se comprobaron en un ensayo clínico aleatorizado en China, en el cual se analizaron los resultados de 151 pacientes, 75 de ellos asignados a ser manejados según un protocolo ERAS, y los desenlaces primarios fueron la estancia hospitalaria postoperatoria y los costos de hospitalización. Así pues, los pacientes en el grupo del protocolo ERAS tuvieron una estancia postoperatoria menor, siendo en promedio de 3 a 4 días (p < 0,0001) y un costo menor de la hospitalización ahorrando entre 5.880 a 6.266 dólares (p > 0,0001); de igual manera, hubo menor riesgo de náuseas y vómito postoperatorio (OR: 0,3; IC 95%: 0,1-0,7), disminución de al menos 24 horas en el uso de sonda vesical (OR: 2,9; IC 95%: 1,3-6,5), deambulación en el primer día postoperatorio (OR: 7,5; IC 95%: 3,6-15,8), disminución en el tiempo para la ingesta oral de 13 a 15 horas menos, y menores valores en la escala numérica del dolor en el grupo del protocolo ERAS en el seguimiento inmediato y hasta las 72 horas (p < 0,005)⁹².

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses para el presente artículo.