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Revista Española de Anestesiología y Reanimación (English Edition)
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Vol. 68. Issue 10.
Pages 602-606 (December 2021)
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Vol. 68. Issue 10.
Pages 602-606 (December 2021)
Case report
Accidental epidural catheter infusion of potassium chloride for postoperative analgesia: A case report
Infusión accidental de cloruro de potasio a través de un catéter epidural para analgesia postoperatoria: reporte de caso clínico
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A. Schwartzmann, A. Rodríguez, P. Castromán
Corresponding author
pablocastro227@gmail.com

Corresponding author.
Departamento y Cátedra de Anestesiología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay
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Table 1. SENSAR recommendations for improving safety measures in this case.
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An infusion of 100 cc of 0,2% potassium chloride was accidental performed through a thoracic epidural catheter, inserted to perioperative analgesia, to a 66 years old man who was scheduled for right hemicolectomy, 48 h after surgery. Paresis of upper limbs, flaccid paralysis of lower limbs and a sensitive level at T8 was observed. An epidural lavage with an initial dose of 20 cc of saline was slowly injected, followed for a saline infusion of 20 cc per hour. Neurologic signs were totally reverted some hours later and 24 h after the incident the physical exam was normal. We reviewed the clinical presentation of the complication and its mechanisms, the more frequent clinical evolution, as well as treatment measures and strategies to prevent the incident.

Keywords:
Epidural catheter
Medication mistake
Potassium chloride
Accidental infusion
Acute spinal cord injury
Complications
Resumen

Se relata la infusión accidental de 100 mL de Cloruro de Postasio al 0,2% a través de un catéter epidural dorsal colocado para analgesia perioperatoria de hemicolectomía derecha, en un paciente de sexo masculino de 66 años de edad, 48 horas después de la cirugía. El paciente presentó paresia de ambos miembros superiores con parálisis fláccida de miembros inferiores y un nivel sensitivo aproximadamente en T8. Se realizó un lavado epidural con un bolo de 20 mL de suero salino inyectado lento por el catéter seguido de una infusión de 20 mL por hora. Los elementos neurológicos revierten algunas horas más tarde, presentando un exámen clínico normal a las 24 horas del incidente. Se revisan los casos observados, describiendo la presentación clínica, los mecanismos implicados en los síntomas, la evolución más frecuente, así como las medidas terapéuticas y de prevención de éste tipo de accidente.

Palabras clave:
Catéter epidural
Error de medicación
Potasio
Infusión accidental
Lesión espinal aguda
Complicaciones

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