Objetivos: Destacar la importancia de un estudio etiológico exhaustivo de ictus, incluyendo causas muy poco frecuentes, así como resaltar el valor del estudio neurosonológico completo para orientar su diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Material y métodos: Reporte de caso. Varón de 65 años, antecedente de retrasplante hepático reciente, complicado con shock hemorrágico, sobreinfección de hemoperitoneo, necrosis esplénica y fístula arterioportal. De forma brusca, desarrolla focalidad neurológica compatible con TACI derecho.

Resultados: La tomografía muestra burbujas aéreas en senos venosos y vasos de la convexidad parietal derecha. La resonancia revela múltiples lesiones isquémicas agudas en hemisferio cerebral y cerebelo derechos. El DTC con test de burbujas objetiva shunt derecha-izquierda con paso de burbujas en patrón ducha. La ecocardiografía transtorácica y transesofágica descarta comunicación intracardíaca. Se considera como causa más probable del ictus isquémico el embolismo gaseoso paradójico secundario a fístula arterioportal producida como complicación infecciosa de un retrasplante hepático. El shunt extracardíaco presenta resolución espontánea demostrada mediante test de burbujas de control negativo.

Conclusión: El embolismo paradójico debe considerarse en pacientes con ictus de características atípicas y/o presentación inusual. En estos casos, el DTC con test de burbujas es esencial para orientar el diagnóstico. Aunque el estudio etiológico debe comenzar por lo más frecuente, no deben descartarse causas menos comunes. En este caso, una probable fístula abdominal sugiere un shunt extracardíaco como origen del embolismo paradójico. La identificación precoz de estas causas inhabituales es fundamental para establecer un manejo oportuno y adecuado que permita evitar recurrencias, yatrogenia y optimizar el pronóstico.