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Vol. 35. Issue 3.
Pages 173-181 (May - June 2020)
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Vol. 35. Issue 3.
Pages 173-181 (May - June 2020)
ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.jhqr.2020.01.009
Seguridad en radioterapia. Resultados tras 9años de la implementación de un registro de incidentes
Safety in radiationtherapy. Results after 9 years implementation of incidents reporting system
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M. Beltran Vilagrasaa,
Corresponding author
mbeltran@vhebron.net

Autor para correspondencia.
, A. Varó Curbeloa, X. Fa Asensioa, D. García Relanciob, J. Giralt López de Sagredob
a Servicio de Física y Protección Radiológica, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
b Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
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Tabla 1. Descripción de las tareas que se realizan en las diferentes etapas de la RT y profesionales que las llevan a cabo
Tabla 2. Pacientes afectados por un EA y sesiones de RT administradas incorrectamente (SRTI) según el tipo de incidente
Tabla 3. Porcentaje de respuestas de los trabajadores para cada uno de los grados de valoración de la encuesta
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Resumen
Introducción

La radioterapia (RT) es un proceso complejo que utiliza altas dosis de radiación con finalidad terapéutica. La notificación y el análisis de incidentes, además de ser un requisito legal en RT, aporta información que ayuda a mejorar la seguridad de los pacientes. En este trabajo se describe nuestra experiencia tras 9 años utilizando un sistema local de notificación y aprendizaje de incidentes (SNAI) específico en RT.

Materiales y métodos

El centro dispone de 4 aceleradores lineales que tratan a un total 1.900 pacientes anualmente. La primera acción que se llevó a cabo para abordar la seguridad de los pacientes fue la constitución de un grupo multidisciplinar de seguridad en RT (GSRT). Se decidió utilizar una metodología basada en la notificación de incidentes. Para ello se implementó un SNAI local adaptando el sistema de registro de incidentes ROSEIS, utilizado y consolidado por la Sociedad Europea Radioterapia Oncológica (ESTRO). Todos los incidentes donde algún paciente recibió alguna sesión de RT incorrecta se consideraron eventos adversos (EA) y fueron analizados. Finalmente, a través de una encuesta, se valoró la opinión de los profesionales con relación al SNAI y al funcionamiento del grupo de seguridad.

Resultados

Desde junio del 2009 hasta octubre del 2018 se registraron 1.708 incidentes. Se observó un aumento de notificaciones a lo largo de los años. Un 2,5% de los incidentes reportados fueron EA, el resto fueron sucesos que no tuvieron impacto en el paciente. En la fase de administración del tratamiento, se detectaron el 55% de los incidentes, siendo los técnicos de RT los profesionales que más registraron. La mayoría de los casos provenían de fallos organizativos relacionados son la comunicación o protocolos de trabajo. Se implementaron acciones de mejora dirigidas a reducir la frecuencia de EA y facilitar su detección temprana. Las acciones realizadas fueron básicamente; redacción y revisión de protocolos y circuitos, implantación de listas de verificación y acciones formativas.

Un 85% de los trabajadores encuestados valoraron positivamente la incorporación del SNAI y el funcionamiento del grupo de seguridad. Sin embargo, un 15% de los profesionales consideraron que la metodología empleada en el análisis de incidentes no fue totalmente objetiva y tenía carácter punitivo.

Conclusiones

Se ha abordado la seguridad del paciente que recibe RT a partir de una metodología basada en la implementación de un SNAI local. El análisis de los incidentes notificados ha promovido diversas acciones dirigidas a mejorar la seguridad de los pacientes que reciben RT. La metodología empleada ha sido bien valorada por los trabajadores y ha ayudado a introducir la cultura de la seguridad en la mayoría de profesionales implicados. Además, el SNAI local facilita dar cumplimiento a la normativa europea en cuanto a la obligación de registrar incidentes en RT.

Palabras clave:
Radioterapia
Seguridad del paciente
Notificación de incidentes
Abstract
Introduction

Radiation therapy (RT) is a complex process that employs high-dose radiation for therapeutic purposes. Incident reporting and analysis, in addition to being a legal requirement in RT, provides information that helps to improve patient safety. This paper describes our experiences over a 9 year period in which a local incident reporting and learning system (SNAI) specific to RT was employed.

Materials and methods

The center has 4 lineal accelerators that treat a total of 1900 patients annually. The first action taken with a view to improving patient safety was the implementation of a multidisciplinary RT safety group (GSRT), who decided to employing a methodology based on incident reporting. For this purpose, a local SNAI was implemented, adapting the ROSEIS incident reporting system used and consolidated by the European Society of Radiation Oncology Therapy (ESTRO). All incidents in which patients received an incorrect RT session were considered adverse events (AE) and were thus analyzed. Finally, the opinion of the professionals involved in relation to the SNAI and the functioning of the safety group was evaluated by means of a survey.

Results

From June 2009 to October 2018, 1708 incidents were recorded, with an increasing incidence observed over time. Approximately 2.5% of the incidents reported were AE. The remainders were events that did not affect the patient. As many as 55% of incidents were detected in the treatment administration phase. Radiotherapy technicians were the professionals who reported more incidents. The majority of recorded cases originated from procedural shortcomings relating to communication or work protocols. Implemented remedial actions were aimed at reducing the frequency of AE and facilitating its early detection. Actions employed were essentially: drafting and revision of protocols and circuits, implementation of checklists, and training actions.

Of the workers surveyed, 85% positively valued the incorporation of the SNAI and the existence of a safety group. However, 15% of the professionals considered that the methodology used in the analysis of incidents was not totally objective i.e punitive in nature.

Conclusions

The safety of the patient receiving RT has been approached from a methodology based on a local SNAI. The analysis of reported incidents has promoted various actions aimed at improving the safety of patients receiving RT. The methodology used has been well received by the workers and has helped to introduce a culture of patient safety for the majority of professionals involved. Furthermore, the local SNAI facilitates compliance with European regulations regarding the obligation to record incidents in RT.

Keywords:
Radiatiotherapy
Patient safety
Incident notification

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