Los problemas de equidad de acceso relacionados con el género y la posición socioeconómica de los individuos siguen presentes en el Sistema Nacional de Salud (SNS), por más que las desigualdades territoriales sean las más visibles para los ciudadanos, como consecuencia del enorme espacio que estas ocupan en el debate público. La buena noticia es que, al menos desde una perspectiva socioeconómica, la comparación internacional arroja resultados positivos para España: el porcentaje de personas que declaran haber sufrido necesidades no atendidas de atención médica, farmacéutica o de salud mental debido a dificultades económicas es comparativamente muy reducido (no así el relacionado con las necesidades de atención dental), y la proporción de hogares que declaran haber incurrido en gasto catastrófico (superior al 40% de su capacidad de pago neta) por haber hecho frente a pagos directos por atención sanitaria es también de los más bajos de Europa1. Estos resultados se explican gracias a algunos rasgos definitorios del SNS: su vocación de universalidad, una amplia cartera de servicios y copagos muy limitados.
Ello no obsta para que se sigan produciendo algunos problemas de equidad en el acceso y utilización de los servicios sanitarios. Así, la literatura reciente muestra que aumentos en el nivel de renta y/o en el nivel educativo se asocian significativamente a menores esperas para consultar a un especialista dentro del ámbito de la sanidad pública2,3. Por otra parte, también está bien documentado que existe, de nuevo en el ámbito público, un gradiente pro-pobre (a igual necesidad) asociado a los servicios de acceso directo como las consultas al médico de familia y las urgencias, y un gradiente pro-ricos en el uso de visitas al especialista, pruebas diagnósticas y servicios de carácter preventivo4. Estas desigualdades, que obviamente no implican que quienes más recursos reciben obtengan necesariamente una mejor atención, pueden derivarse de varios factores: entre ellos, de la mayor capacidad que los pacientes con mayor renta y/o nivel educativo tienen para obtener del sistema lo que desean, pero también de un posible sesgo terapéutico inconsciente, como sugiere algún trabajo que muestra cómo la probabilidad de que un profesional valore más positivamente la salud de los pacientes que ellos mismos se asocia a un bajo nivel educativo de estos (o al hecho de que el paciente sea mujer)5.
En el ámbito de la equidad de género, las desigualdades se aprecian, en primer lugar, en fases previas a la que corresponde a la atención sanitaria. Así, la literatura muestra cómo los sesgos de género están presentes tanto en la fase de producción de conocimiento médico-científico (menor financiación destinada a la investigación de enfermedades más prevalentes en mujeres, infra-representación en los ensayos clínicos, etc.), como en la fase de difusión de este conocimiento (p. ej., en la manera en que este se transmite a los profesionales)6. En lo que respecta a la atención sanitaria, se sabe que las mujeres reportamos en mayor medida que los hombres necesidades no atendidas debidas a problemas económicos, lo que no es de extrañar si se tiene en cuenta que la vulnerabilidad económica es mucho mayor en nosotras. También hay pruebas de que esperamos entre un 14 y un 19% más para acceder (a igualdad de condiciones) a las consultas al especialista (al menos en las primeras visitas)2,3. Es sabido que los roles de género condicionan los patrones de uso de los servicios sanitarios7. Así, las mujeres registramos una mayor tendencia a visitar al médico de familia, lo que habitualmente se asocia a la negación de la debilidad típica del rol masculino. En cambio, es más probable que los varones sean hospitalizados (lo que parcialmente se vincula con una búsqueda de ayuda profesional más tardía). Además, existen multitud de pruebas de sesgos de género que se manifiestan en retrasos diagnósticos generalizados en la población femenina, y en un deficiente manejo de la enfermedad, ya sea por creer erróneamente que hombres y mujeres son iguales cuando, desde una perspectiva clínica, no lo son (como en el infarto de miocardio), o bien por pensar que son diferentes cuando deberían ser considerados iguales (como en la elección entre fístula y catéter en una diálisis)8. Estos problemas afectan al manejo de todo tipo de enfermedades; también al cáncer. Recientemente, TheLancet ha hecho públicas las conclusiones de su comisión sobre mujeres, poder y cáncer, donde se pone de manifiesto la asimétrica distribución del poder en la atención, la investigación y la formulación de políticas, que dificulta que las mujeres de todo el mundo detecten precozmente la enfermedad y accedan a una atención óptima9.
¿Qué propuestas para la acción pueden sugerirse ante la situación descrita? En primer lugar, y aunque pueda parecer naif, debería actuarse sobre la raíz de estos problemas: hemos de combatir, como sociedad, la pobreza y la desigualdad social y de género. Pero también necesitamos producir información que nos permita identificar adecuadamente las quiebras de equidad, y para ello es recomendable una estratificación sistemática de los datos de resultados clínicos y evaluaciones por sexo y estatus socioeconómico. Más y mejor información debe acompañarse de más y mejor formación. Difícilmente podrán combatirse los sesgos inconscientes que afectan al desempeño profesional si no se incorporan competencias en materia de género y desigualdad social en los programas de formación del personal. Asimismo, el rediseño de los protocolos clínicos, e incluso de los libros de texto cuando sea necesario, puede resultar muy útil para acabar con los sesgos diagnósticos y terapéuticos8. Por otra parte, conviene tener en cuenta que reducir las desigualdades éticamente inaceptables puede exigir desarrollar programas específicos dirigidos a los grupos de población más vulnerable, y esto incluye emplear la discriminación positiva, que ha demostrado ser una herramienta útil para poner coto, entre otras, a las desigualdades de género.
El compromiso del SNS con la equidad es grande, y sus logros, notables. No obstante, mientras se sigan registrando algunos puntos débiles como los resumidos aquí, habrá que continuar combatiéndolos con decisión.
