La hipótesis fundamental que justifica el creciente interés en relación a la utilización de endoprótesis metálicas auto expandibles (EMAE), es que su utilización puede convertir una intervención quirúrgica urgente en un procedimiento electivo, con la consiguiente reducción de la morbilidad peroperatoria. Además, se considera que la restauración de la funcionalidad intestinal puede reducir la necesidad de implantar un estoma, que en muchas ocasiones se convierte en definitivo, con la consiguiente pérdida de calidad de vida.
Veinticinco años después de la descripción de la técnica, continua el debate sobre el papel definitivo de esta opción técnica en el tratamiento de la obstrucción maligna del colon1. Esta controversia está alimentada por los resultados conflictivos o contradictorios de diferentes estudios comparativos efectuados hasta la actualidad. Es interesante saber que de los 8 estudios aleatorizados publicados, 3 de ellos tuvieron que ser interrumpidos de forma prematura2–4 y curiosamente, las razones para su interrupción fueron contrapuestas. No obstante, la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) desarrollaron unas guías clínicas de actuación para el uso de las EMAE en el caso de obstrucción maligna del colon en 2014. Mientras que el uso de endoprótesis con indicación paliativa es absolutamente obvio, en el caso de la colocación de la endoprótesis como puente a la cirugía electiva fue contraindicado, excepto en una situación clínica de elevada comorbilidad5. Esta opinión es consecuencia de la preocupación respecto al impacto de la colocación de una EMEA en la morbilidad inmediata, así como en la repercusión sobre la historia natural de la enfermedad y la supervivencia en pacientes con enfermedad potencialmente curable, ante el riesgo potencial de recidiva local o diseminación a distancia como consecuencia de la colocación de la endoprótesis6,7. Esta opinión esta posiblemente influenciada por los resultados del estudio «Stent-In-2»3. Este estudio fue realizado de forma multicéntrica en Holanda, y randomizaron 98 pacientes en 25 centros diferentes antes de que el estudio se suspendiera, y constituye el estudio con el mayor número de pacientes incluidos en el momento de su publicación.
Es en este escenario en el que aparece más información con la publicación de los resultados a corto plazo del estudio ESCO8. Este es un estudio iniciado y desarrollado durante los mismos años, de forma conjunta por el Department od Surgical Sciences of the University of Torino y el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Se efectuó en únicamente 5 centros, de los que la mayoría de los pacientes se originaron en 3 incluyendo un total de 144 pacientes. De forma similar, más que aclarar la posible utilidad de las EMAE en esta situación clínica, los resultados del estudio ESCO parecen contradecir los resultados del estudio «Stent-In-2» al menos en lo que se refiere al objetivo más importante del estudio en relación a la enfermedad neoplásica potencialmente curable y que corresponde a las supervivencia global y al periodo libre de enfermedad. No se encontraron diferencias desde el punto de vista oncológico tras una mediana de seguimiento de 36 meses, con un seguimiento completo en más del 80% de los pacientes. Estos resultados están en línea con otros estudios previos tales como los de Alcantara et al.4 y Cheung et al.9. De hecho, también Sloothaak et al.10, en el análisis de los resultados a largo plazo de los resultados del estudio «Stent-In-2» reportaron que lo colocación de una endoprótesis se asociaba a un mayor riesgo de recurrencia pero que los números eran demasiados escasos como para establecer una conclusión definitiva. En el análisis por subgrupos se comprobó que la mayor incidencia de recidiva se observaba en aquellos pacientes en los que se produjo una perforación colónica durante la implantación de la EMAE.
En la actualidad, lo que sería necesario para conocer mejor la realidad de este tema, es un metaanálisis de únicamente los estudios aleatorizados efectuados hasta la actualidad para evitar posibles causas de confusión si los grupos de pacientes que se comparan no son homogéneos. Por todo ello hemos efectuado dicho metaanálisis excluyendo premeditadamente los datos de estudios de cohortes o casos control11. Desde 1994 se han publicado 8 estudios controlados y aleatorizados2–4,8,9,12–14 comparando la implantación de una EMEA con la cirugía urgente en el tratamiento de obstrucciones malignas sintomáticas del colon izquierdo, incluyendo únicamente 497 casos. Sin embargo, el análisis estadístico demostró un aceptable nivel de evidencia, confirmado por el análisis de riesgo de sesgos y los test de heterogeneidad. Los test de sensibilidad demostraron que ningún estudio ejercía una especial influencia sobre el cálculo del «risk ratio». Desgraciadamente, al no tener acceso a los datos individuales de los pacientes incluidos o los «hazard ratios» de cada estudio, fue imposible comparar la curva de supervivencia o de periodo libre de enfermedad global de las series incluidas en el metaanálisis.
Nuestro metaanálisis demostró que la incidencia de complicaciones dentro de los 60 días tras la cirugía era significativamente menor en pacientes que eran tratados con una EMEA previamente a la cirugía electiva. Este hallazgo representa una novedad absoluta, ya que previamente solo se había observado esta diferencia significativa cuando se incluía en el análisis estudios retrospectivos no randomizados15. Además, se encontró que el riesgo de un estoma temporal o definitivo fue significativamente menor en el grupo de endoprótesis como puente a la cirugía electiva. Ante la incapacidad de poder medir de forma objetiva el impacto de la colocación de la endoprótesis sobre los índices de calidad de vida, el hecho de minimizar la necesidad de un estoma se debe considerar como una mejoría importante.
Antes de emitir una conclusión definitiva hace falta conseguir más datos objetivos. Teniendo en cuenta que el objetivo más importante que debe ser medido es la evolución oncológica, este debería ser fácilmente comparable en ambos grupos. Sera necesario obtener y analizar más información en cuanto a la morbilidad global a corto y largo plazo, porcentaje de estomas temporales o permanentes e impacto sobre los índices de calidad de vida. Además existen otros puntos que deben ser aclarados tales como la forma específica de preparar el colon tras la implantación de la endoprótesis y el intervalo adecuado entre la implantación de la prótesis y la cirugía electiva. Mientas tanto parece claro que la colocación de una endoprótesis previamente a la cirugía electiva es mejor a la cirugía urgente cuando se dispone de la suficiente y necesaria experiencia en el manejo endoscópico de las prótesis.
Conflicto de interésAlberto Arezzo no tiene ningún conflicto de interés a declarar.
