El término mioclonía se define como un trastorno del movimiento hipercinético caracterizado por movimientos súbitos, breves y similares a sacudidas, causados por contracciones musculares (mioclonía positiva) o inhibiciones (mioclonía negativa). La mioclonía se puede clasificar por su distribución (focal, segmentaria, multifocal y generalizada), por la ubicación del “generador de impulsos” (cortical, subcortical, tronco encefálico, espinal o periférica)1 o por etiología, siendo estas primarias o secundarias a causas infecciosas, metabólicas, endocrinas, degenerativas, inflamatorias, tóxicas, genéticas y farmacológicas. La clasificación etiológica de las mioclonías es crucial porque puede ayudar en las decisiones clínicas con respecto al manejo farmacológico de este trastorno del movimiento2.

La quetiapina es un antipsicótico atípico, derivado de la dibenzotiazepina, caracterizada por un perfil de seguridad mejorado, especialmente por una disminución en la frecuencia de síntomas extrapiramidales y discinesia tardía3. Se encuentra aprobada por la FDA para la esquizofrenia, los episodios maníacos agudos y el tratamiento complementario del trastorno depresivo mayor4, siendo también utilizado en pacientes con enfermedad de Parkinson y psicosis5. La Guía Canadiense Para la Enfermedad de Parkinson recomienda su uso como una buena práctica médica en pacientes con síntomas conductuales y sensoperceptuales5. Para el tratamiento de síntomas de psicosis en la enfermedad de Parkinson, no existen diferencias en el desempeño motor entre la quetiapina y el placebo en la Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson de la Sociedad de Trastornos del Movimiento (MDS-UPDRS)6. Esta escala más utilizada para medir los síntomas parkinsonianos en la práctica clínica y de investigación7.

Las mioclonías pueden ser inducidas por una amplia variedad de fármacos; las clases más comunes de medicamentos asociados con el mioclono son los opiáceos, antidepresivos, antipsicóticos y antibióticos2. Este tipo de trastorno del movimiento suele ser reversible al suspender el fármaco causante, lo que resalta la importancia de realizar un diagnóstico correcto de mioclonía inducida por medicamentos1.

La patogénesis exacta de las mioclonías inducidas por antipsicóticos aún no ha sido dilucidada, pero se ha sugerido la participación de mecanismos serotoninérgicos, dopaminérgicos y GABAérgicos8–10.

Existen pocos informes disponibles en la literatura sobre mioclonías inducidas por quetiapina, especialmente a dosis terapéuticas o subterapéuticas11,12.

Por este motivo, resulta relevante la descripción del caso, ya que queremos destacar la importancia de considerar la mioclonía como un posible efecto secundario de quetiapina, incluso en dosis bajas, para evitar investigaciones costosas e innecesarias, así como tratamientos excesivos.

Paciente masculino de 71 años, con diagnóstico de enfermedad de Parkinson hace 10 años y sin otros antecedentes clínicos relevantes. Actualmente en tratamiento con levodopa/carbidopa 250/25mg, 1 comprimido cada 6 horas, además de pramipexol 3mg/día y selegilina 10mg/día. Consultó a psiquiatría por hipersensibilidad, alucinaciones visuales y alteraciones en el sueño REM. Durante la entrevista psiquiátrica, se detectó un control de impulsos alterado con una puntuación modificada del Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson's Disease–Rating Scale (QUIP-RS) que es una escala utilizada para medir trastornos impulsivo-compulsivos, escala de Hamilton alterada con un valor de 10 (depresión leve) y alteraciones en la escala Lille Apathy Rating Scale (LARS), esta última es utilizada para evaluar abuso o dependencia a la levodopa, en cuanto a pasatiempos, respuesta emocional, toma de iniciativa y vida social. El paciente presenta desde hace 3 años, de manera esporádica, alteraciones sensoperceptivas, alucinación de presencia y alucinaciones visuales “sombras que pasan rápidamente” sin desencadenar ideas delirantes y con introspección de esto, se entiende su cuadro como psicosis en enfermedad de Parkinson. Según la Guía Canadiense de Enfermedad de Parkinson5 la quetiapina es probablemente útil en estos cuadros, por lo cual se prescribió quetiapina oral a baja dosis (12,5mg/noche). El paciente tomó la quetiapina y desarrolló movimientos mioclónicos severos, predominantemente en las regiones del párpado y el tronco superior, 3 horas después de la primera dosis. Los movimientos consistieron en sacudidas abruptas, breves y repentinas de los músculos del tronco y faciales que duraron 24 horas (Ver video 1, video 2). El paciente se presentó en la sala de emergencias del hospital, donde se realizó una evaluación neurológica y exámenes de laboratorio que incluyeron electrolitos, electroencefalograma (EEG) y resonancia magnética cerebral sin contraste, todos los cuales resultaron, salvo por un leve déficit de vitamina D y vitamina B12, que no producirían la presentación clínica descrita. Considerando la relación temporal con la ingesta del medicamento y los movimientos mioclónicos, se suspendió la quetiapina y se prescribió clonazepam 0,25mg cada 6 horas hasta la resolución de los síntomas. Las mioclonías se resolvieron 24 horas después de la suspensión de los medicamentos (Ver video 3). Actualmente, el paciente sigue en tratamiento con levodopa/carbidopa 250/25mg, 1 comprimido cada 6 horas, y selegilina 10mg/día.

Las alucinaciones se producen en una proporción significativa de las personas con enfermedad de Parkinson, especialmente en pacientes de edad avanzada. Las características psicóticas parecen deberse a una interacción compleja entre los procesos patológicos progresivos y generalizados de la enfermedad (degeneración difusa de cuerpos de Lewy corticales, placas y ovillos de Alzheimer concurrentes y desnervación colinérgica, noradrenérgica y serotoninérgica cortical), los efectos no deseados de los fármacos (anticolinérgicos, levodopa y agonistas dopaminérgicos) y la enfermedad intercurrente (p. ej., infecciones o trastornos metabólicos)13, aunque la terapia con medicamentos antiparkinsonianos es la causa más probable. La psicosis causada por medicamentos antiparkinsonianos en gran medida se puede contrarrestar con antipsicóticos atípicos, medicamentos que generalmente no agravan el parkinsonismo, en una dosis terapéutica para el tratamiento de la psicosis, a saber, quetiapina y clozapina13.

En la literatura, se ha informado sobre la aparición de mioclonías positivas y negativas con el uso de medicamentos antiparkinsonianos. El tronco y las extremidades suelen ser los más afectados. La levodopa podría inducir mioclonías bilaterales y simétricas, a menudo asociadas con otros trastornos del movimiento, como la discinesia14. Otros fármacos antiparkinsonianos asociados con mioclono fueron trihexifenidilo, entacapona, pramipexol, amantadina y selegilina2. A pesar de que el paciente se encontraba en tratamiento al momento de la aparición de las mioclonías con levodopa/carbidopa 250/25mg (4 tomas diarias), pramipexol 3mg/día y selegilina 10mg/día, no hubo modificaciones en cuanto a las dosis, ni forma de administración de este esquema, y al suspender quetiapina las mioclonías se resolvieron, continuando posteriormente con igual esquema de fármacos antiparkinsonianos sin presentar mioclonías.

Varios estudios han implicado al sistema serotoninérgico15, receptores GABAérgicos y glicina en la fisiopatología de la mioclonía16. La quetiapina tiene afinidad por los receptores de serotonina y dopamina en el cerebro y también interactúa con una amplia gama de receptores de neurotransmisores, incluido el sistema GABAérgico. La interacción con estos sistemas neuroquímicos podría estar relacionada con la aparición de mioclonía como efecto adverso17. Lo notable es que la quetiapina a bajas dosis, como se utilizó en el paciente, tendría una mayor afinidad por los receptores histaminérgicos (H1) y alfa-118, los cuales no están descritos en la fisiopatología de la mioclonía. Es importante señalar que al suspender el medicamento e iniciar clonazepam19, se observó una mejoría en la presentación clínica17.

Raramente la quetiapina induce mioclonía, especialmente a dosis subterapéuticas. Sin embargo, aunque las dosis máximas de quetiapina rondan los 800mg/día, en nuestro caso, a pesar de que el paciente solo alcanzó una dosis de 12,5mg/día, se desencadenaron movimientos mioclónicos que desaparecieron al suspender el fármaco, lo que sugiere una relación causal entre la mioclonía y el medicamento.

Existen pocos informes de mioclonías secundarias a dosis bajas de quetiapina3. En nuestra revisión de la literatura, encontramos solo un informe de mioclonía causada por quetiapina a dosis bajas11. Es importante considerar la mioclonía inducida por quetiapina a dosis bajas como un efecto secundario raro pero probable para evitar estudios exhaustivos y costosos en el paciente.

REFERENCIA DE VIDEOS

Video 1:Este video muestra al paciente exhibiendo mioclonías inducidas por quetiapina.

Video 2:Este video muestra al paciente exhibiendo mioclonías inducidas por quetiapina.

Video 3:Este video muestra al paciente después de la retirada de la quetiapina.

No se recibió financiamiento específico para este trabajo.

Los autores declaran que no existen conflictos de interés relevantes para este trabajo.

Se obtuvo el consentimiento informado escrito del paciente para el uso de su información médica y material audiovisual.

Confirmamos que hemos leído la posición de la Revista sobre los temas involucrados en la publicación ética y afirmamos que este trabajo es consistente con esas directrices.