La consulta espontánea a los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) es extremadamente frecuente en los países con un sistema público de salud1–3. En España, diversos estudios han cuantificado que este fenómeno acontece entre un 70 y un 80% del total de las atenciones que se realizan en los SUH2–4. Resulta paradójico que el propio sistema público de salud facilite el enorme porcentaje de consultas en el SUH, y que debieran ser atendidas inicialmente por los médicos del paciente, mayormente el médico de familia. La consulta ambulatoria previa (CAP) resolvería los episodios de menor complejidad, con igual efectividad, menor coste y mayor proximidad y comodidad para el paciente. Además, los pacientes que requiriesen ser derivados al SUH, deberían permanecer menor tiempo en urgencias porque en la CAP se inicia el proceso de atención urgente que se vería agilizado en el SUH. Esto es especialmente relevante en los pacientes mayores, población cada vez más prevalente, con alta tasa de consulta y reconsulta a los SUH5,6, y en la que la comorbilidad y la complejidad social están incrementadas.

La coordinación entre los niveles asistenciales y la facilitación de las transiciones están contempladas en el plan de atención a la cronicidad, y tienen mayor impacto en la población geriátrica, donde la atención primaria debe tener mayor papel en la toma de decisiones. Potenciar la continuidad asistencial en los procesos de agudización es importante porque impactan sobre la cronicidad y deben valorarse en el contexto integral del individuo. La valoración previa a la consulta al SUH por el médico de familia debería garantizar una transición segura con el menor coste para el individuo en cuanto a la pérdida de capacidad funcional y de respeto por sus preferencias vitales. La CAP también facilitaría el proceso dentro del SUH.

Sin embargo, estas 2 potenciales virtudes que pudiese tener la CAP antes de acudir a un SUH no han sido suficientemente evaluadas en España.

Sensibles a esta falta de información, la red Spanish Investigators on Emergency Situation TeAm (SIESTA)7 creó el registro Emergency Department and Elder Necessities (EDEN)8 el cual, dentro de los proyectos de análisis incluyó el estudio EDEN-10 con el objetivo de evaluar si en los pacientes mayores que realizan una CAP existen diferencias en su atención en el SUH. Esto fue evaluado, en términos de necesidad de hospitalización, lo esperable es que el porcentaje de ingresos se vea incrementado al haberse resuelto las urgencias menores a nivel ambulatorio sin remitir al paciente al SUH. También se investigó si los pacientes con una CAP tenían menor consumo de recursos diagnósticos y menor tiempo de estancia en urgencias. Sería esperable que la actuación médica realizada previamente proporcionase datos clínicos y exploraciones complementarias que facilitasen la labor a los médicos del SUH.

De los 25.557 pacientes que conforman la cohorte EDEN, no se incluyeron en este estudio los 572 pacientes que fueron trasladados al SUH procedentes de otros hospitales, ni los 331 sin datos en alguna de las variables de resultado. La cohorte analizada, consta de un total de 24.654 pacientes, con una mediana edad de 78 años (RIC=71-85), de los que un 45% son varones. Se constataron 7.020 (28,5%) episodios en los que se existía una CAP. La mayoría, 5.194 (74%) fueron realizadas por el médico de familia (fig. 1). De los que vivían en residencia, en el 886 (59%) de los casos constaba la valoración previa del médico antes de ser trasladados al SUH. Las características sociodemográficas, basales y de gravedad del episodio agudo se presentan en la tabla 1.

Figura 1.

Flujograma de inclusión de pacientes en la cohorte Emergency Department and Elder Necessities (EDEN).

SUH: servicio de urgencias hospitalario.

(0,25MB).

El 97,5% eran de nacionalidad española, una minoría vivían solos (7,2%) o en residencia (6,1%). La existencia de algún tipo de dependencia funcional (índice de Barthel <100) se observó en el 33,5% y la existencia de deterioro cognitivo o depresión en el 13,5%. La gravedad del paciente a su llegada a urgencias fue alta en un 15,3% de los casos según la escala qSOFA y los criterios SIRS y en un 21,6% según la escala NEWS2.

La comparación de las características de los pacientes con y sin CAP mostró que estos diferían en todas ellas excepto el sexo y la gravedad de la descompensación estimadas con la escala SIRS (tabla 1). En el análisis ajustado multivariable, hubo 10 variables que se asociaban de forma independiente a la existencia de una CAP antes de acudir al SUH (fig. 2). Las que tuvieron una asociación mayor fueron vivir en residencia (OR ajustada: 2,825; IC 95%=2,514-3,175), y tener un NEWS2≥5 puntos en el momento de consultar a urgencias (1,415; 1,157-1,730), edad ≥80 años (1,318; 1,239-1,403), dependencia funcional (1,307; 1,218-1,402), nacionalidad española (1,305; 1,067-1,596) o comorbilidad grave (1,178; 1,086-1,277). El sexo masculino, que no había resultado significativo en el análisis crudo, resultó ser también un factor independiente de que existiese una CAP antes de acudir al SUH (1,109; 1,046-1,175).

Figura 2.

Asociación entre variables sociodemográficas y funcionales de los pacientes incluidos en la cohorte Emergency Department and Elder Necessities (EDEN) y la existencia de una consulta ambulatoria previa (CAP). IC: intervalo de confianza; ICC: índice de comorbilidad de Charlson; OR: odds ratio.

Los valores en negrita denotan significación estadística (p<0,05).

(0,21MB).

Hubo necesidad de hospitalización en 6.031 pacientes (24,5%), que fue significativamente mayor en los pacientes con CAP (34,6 frente al 20,4%, respectivamente; tabla 2). Cuando la necesidad de hospitalización se ajustó por las diferentes características de los pacientes de ambos grupos, observamos que dicha asociación se redujo algo, pero se mantuvo estadísticamente significativa (OR ajustada: 1,723; 1,613-1,839; fig. 3). Entre los pacientes que fueron finalmente hospitalizados, la realización de exploraciones complementarias en urgencias fue alta (tabla 2), y no existieron diferencias entre grupos ni en el análisis crudo ni en el ajustado con excepción de la práctica de ECG, que aumentó en los pacientes con CAP. Así, al 64,6% del total de pacientes que precisan hospitalización se les realiza un ECG, con mayor frecuencia si el paciente acude al SUH derivado de una CAP (68,8 frente al 61,9%; p<0,01) (fig. 3).

Figura 3.

Análisis del consumo de recursos hospitalarios en función de la existencia de una consulta ambulatoria previa (CAP) en los pacientes incluidos en la cohorte Emergency Department and Elder Necessities (EDEN). IC: intervalo de confianza; ICC: índice de comorbilidad de Charlson; OR: odds ratio.

Los valores en negrita denotan significación estadística (p<0,05).

(0,17MB).

Finalmente, el tiempo de permanencia en el servicio de urgencias fue significativamente inferior si había existido una CAP, con una reducción de 45min (tabla 2) (12% menos que los pacientes sin CAP), y esta se asoció de forma independiente con un menor riesgo de permanecer en urgencias más de 8h (OR ajustada de estancia: >8h 0,764; 0,686-0,852) (fig. 3).

Efectivamente y de acuerdo a la bibliografía previa, la mayoría de los pacientes, el 71,5%, que consultan a un SUH lo hace de forma espontánea, sin previamente haber consultado al médico de familia. Probablemente esto contribuya a la sobreutilización y saturación de los SUH, vaya en detrimento de la calidad asistencial de estos e incremente el gasto sanitario15. Esta práctica es conocida como baipás (bypass) y supone en muchas ocasiones un uso inapropiado de los SUH, tal como puede deducirse fácilmente constatando el bajo número de ingresos respecto al número total de consultas.

El motivo ha sido evaluado en numerosos trabajos y no parece existir una única razón16. Probablemente el fácil acceso a los SUH las 24h y la rapidez en la realización de pruebas sean algunos de los motivos. Se han objetivado diferencias en la actividad de servicios de urgencias durante la pandemia COVID-19 respecto a periodos previos17. Este estudio se realizó previo a la pandemia, por lo que es posible que esta tendencia se haya modificado, y deberá reevaluarse en futuros trabajos.

Una de las medidas para reducir el bypass, es la derivación desde un SUH a un centro de atención primaria. Tal como apuntaba Miró et al.18, esto no conlleva mayor riesgo para los pacientes derivados y estos presentan un elevado grado de satisfacción y un menor número de consultas posteriores, probablemente porque la atención en un SUH es puntual y sin continuidad. Así, esta podría ser una medida eficaz para la desaturación de los SUH19.

Aunque los pacientes ancianos, son los que utilizan de forma más apropiada el SUH20,21, es en estos en los que la valoración previa tiene mayor impacto22,23, siendo fundamental la información del médico de familia. El conocimiento del paciente por su médico de familia, su grado de fragilidad y su situación cognitivo-emocional y sociocultural, deben ser determinantes en la toma de decisiones complejas. Además, una atención más ajustada en el SUH podría evitar efectos adversos derivados de la propia atención y estancia en el SUH. Por ejemplo, es en este grupo donde se observan estancias más prolongadas en el SUH y la realización de un mayor número de exploraciones complementarias24. En nuestro estudio, tras ser valorados en el SUH, el número de pacientes que requieren hospitalización es mayor entre los remitidos por el médico de familia (34,6%), que entre los que acuden sin valoración previa (20,4%). Esto se explicaría por las propias características del grupo de pacientes que solicitan valoración ambulatoria, así como por la actuación de los médicos de familia, que realizan un cribado eficaz, solucionando las urgencias o consultas que pueden ser resueltas ambulatoriamente y derivando los casos en los que la participación del SUH sea necesaria.

En cuanto a las exploraciones complementarias realizadas en el SUH (tabla 2 y fig. 3), se observa una tendencia a incrementar la realización de analíticas y radiologías en los pacientes derivados al SUH tras la CAP frente a los que acuden directamente, si bien las diferencias no son significativas. Las analíticas y exploraciones radiológicas no disminuyen. Entre las causas podríamos citar la falta de acceso telemático a los resultados de las pruebas ambulatorias, la necesidad de valorar evolutivamente los hallazgos previos o la ampliación de estas exploraciones con otras no disponibles ambulatoriamente.

Desde un punto de vista más pragmático, la conclusión es que, el coste por paciente en el SUH, atendiendo a las exploraciones complementarias realizadas es independiente de su procedencia. Probablemente, actualmente el coste y el consumo de recursos sanitarios, no sea un ítem prioritario en la toma de decisiones médicas, al menos entre los médicos de los SUH. La realización de ECG se ve incrementada de forma estadísticamente significativa en el grupo derivado al SUH tras la CAP. Esto podría deberse a la mayor necesidad de hospitalización, mayor gravedad del proceso y al mayor número de comorbilidades en este grupo de pacientes.

Finalmente, es importante observar la reducción del tiempo de estancia en urgencias y el menor porcentaje de pacientes que supera el umbral de las 8h de permanencia en urgencias previa a la hospitalización en el grupo de pacientes que son derivados tras una CAP. Hay que remarcar que el presente estudio evalúa una población de más de 65 años donde es crucial la disminución de tiempos de espera, agilización de procesos y un abordaje integral que no se puede garantizar en la mayoría de los SUH españoles25,26.

La reducción del tiempo de permanencia en el SUH, permite reducir el número de reacciones adversas a medicamentos, el síndrome confusional agudo (SCA) o la sarcopenia, con alto impacto en los pacientes de edad avanzada27,28.

La sarcopenia, por ejemplo, es un factor determinante de riesgo de caídas y pérdida de funcionalidad para actividades básicas, especialmente en la población anciana y aunque su etiología es multifactorial28, la inmovilización y el encamamiento prolongado, así como la malnutrición o bajo aporte proteico, son uno de los principales factores de riesgo29,30, y estos se ven incrementados durante la estancia en un SUH por motivos inherentes a la mayoría de ellos31.

En el caso del SCA, la disrupción del sueño, con imposibilidad para mantener los ritmos de sueño en un SUH, así como la dificultad de estar acompañado de familiares, son unos de los factores precipitantes del SCA32.

Por todo ello, la agilización del proceso en el grupo de pacientes con CAP, probablemente por el valor de la atención médica previa, como demuestra nuestro estudio, incidiría de forma positiva en la minimización de estas complicaciones, por la reducción del tiempo de estancia en urgencias previa a la hospitalización.

Más de un 70% de los pacientes de más de 65 años que acuden a un SUH, lo hace por iniciativa propia, sin haber consultado previamente al médico de familia. Los pacientes que acuden al SUH tras una CAP ingresan con mayor frecuencia, lo que sugiere que las urgencias menores son solucionadas ambulatoriamente de forma efectiva sin ser remitidos al SUH. Por otro lado, su estancia en el SUH es menor, por lo que inferimos que la CAP facilita y agiliza la resolución clínica en el SUH de estos pacientes, reduciendo el tiempo de estancia en urgencias en los que deben ser hospitalizados. Sin embargo, la existencia de una CAP no reduce las exploraciones complementarias realizadas en el SUH.

El presente estudio de investigación ha cumplido en todo momento los principios éticos de la Declaración de Helsinki y ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital San Carlos de Madrid.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran que la investigación se realizó en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera constituir un potencial conflicto de interés.