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Vol. 50. Núm. 10.Diciembre 2018
Páginas 571-656
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CARTA AL EDITOR
DOI: 10.1016/j.aprim.2018.07.005
Open Access
¿Qué hallazgos radiológicos consideramos relevantes en pacientes con vértigo y mareo? Resultados de una encuesta realizada a médicos
What radiological findings do we consider relevant in patients with vertigo and dizziness? Results of a survey performed on doctors
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Carmen Bécares Martíneza,
Autor para correspondencia
c.bec.mar@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Aurora López Llamesa, Marta M. Arroyo Domingob, María M. Morales Suárez-Varelac
a Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario de Torrevieja, Torrevieja (Alicante), España
b Servicio de Otorrinolaringología, Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia, España
c Unidad de Salud Pública, Higiene y Sanidad Ambiental, Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Universidad de Valencia, Valencia, España
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Tabla 1. Resultados de la encuesta realizada a médicos respecto a las pruebas de neuroimagen en estudio de mareos ¿El hallazgo justifica los síntomas vértigo o mareo?
Sr. Editor:
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El vértigo y el mareo son frecuentes en medicina: los pacientes que los presentan consultan en múltiples ocasiones y son valorados en distintas especialidades1. El término mareo incluye diversos síntomas: vértigo, inestabilidad, desequilibro y presíncope. Representa el 5-10% de las consultas en Atención Primaria, afecta al 30% de la población mayor de 65 años y supone el 4% de las visitas a Urgencias2. La aproximación diagnóstica al vértigo y mareo es compleja; hay pocas guías sobre la adecuación de solicitud de pruebas radiológicas. El reto de evaluar y tratar a estos pacientes reside en identificar correctamente la etiología de su queja y es indispensable evaluar los síntomas neurológicos y otorrinolaringológicos3. Es habitual que los médicos utilicen pruebas de imagen para descartar causas centrales. El origen del vértigo y mareo es principalmente periférico (más frecuentemente vértigo posicional paroxístico benigno y enfermedad de Ménière), y entre el 5 y el 11% tendrían origen central2. Otro diagnóstico otoneurológico es la migraña vestibular, en algunos artículos señalada como la causa más frecuente de vértigo espontáneo recurrente, y en cuyos criterios diagnósticos no se encontrarían hallazgos patológicos radiológicos4,5.

El objetivo es definir qué hallazgos radiológicos se considerarían relevantes en el estudio del vértigo y mareo, analizando las pruebas de neuroimagen de 493 pacientes valorados por vértigo y mareo: TC craneal, TC de peñascos, RM cerebral y RM de base de cráneo.

A partir de los informes radiológicos, se elaboró un listado con los hallazgos encontrados. Para determinar si estos podrían justificar los síntomas, se diseñó una encuesta que se distribuyó de forma manual a médicos que valoran a pacientes con síntomas otoneurológicos (otorrinolaringólogos, neurólogos y rehabilitadores). Consta de 2preguntas: una con 37 ítems de elección única y politómica, en la que se pregunta si determinado hallazgo justificaría vértigo o mareo; y otra dicotómica, para conocer la dificultad percibida para responder el cuestionario. Se consideró que el hallazgo podría justificar el síntoma y resultar significativo en el diagnóstico del vértigo y mareo en las respuestas «sí» y «alta probabilidad».

Se obtuvieron resultados de 31 encuestas. En 32 de los 37 hallazgos el resultado fue estadísticamente significativo (tabla 1). En el 8,1% de los hallazgos se concluye que sí justifican vértigo o mareo, en el 18,9% lo justificarían con alta probabilidad, en el 67,6% con baja probabilidad y en el 5,4% no se encuentra ninguna asociación. Al 77% de los médicos les resultó difícil elegir la opción más adecuada.

Tabla 1.

Resultados de la encuesta realizada a médicos respecto a las pruebas de neuroimagen en estudio de mareos ¿El hallazgo justifica los síntomas vértigo o mareo?

Hallazgo radiológicoSí  Alta probabilidad  Baja probabilidad  No  Total  p 
Frec. (%)  Frec. (%)  Frec. (%)  Frec. (%)     
ACV isquémico cerebeloso  26 (83,9)  5 (16,1)  31  0,001 
Enfermedad desmielinizante  9 (29,0)  15 (48,4)  7 (22,6)  31  0,080 
Lesión APC izquierdo de 22×24 mm  15 (50,0)  10 (32,2)  5 (16,7)  30  0,023 
Malformación de Arnold Chiari tipo I  6 (20,0)  12 (40,0)  11 (36,7)  1 (3,3)  30  0,003 
Hematoma cerebeloso  17 (56,7)  11 (36,7)  1 (3,3)  1 (3,3)  30  0,001 
Atrofia cerebelosa  7 (22,6)  15 (48,4)  7 (22,6)  2 (6,4)  31  0,001 
Lesión hipodensa en protuberancia  9 (29,0)  10 (32,2)  10 (32,2)  2 (6,4)  31  0,052 
Diámetro de foramen yugular aumentado  2 (7,4)  7 (25,9)  13 (48,1)  5 (18,5)  27  0,005 
Lesión APC 6 mm  2 (7,4)  10 (37,0)  11 (40,7)  4 (14,8)  27  0,008 
Lesiones isquémicas crónicas pequeño vaso (leucoaraiosis)  2 (6,4)  5 (16,1)  10 (32,2)  14 (45,2)  31  0,002 
Hematoma subdural (no en territorio post.)  1 (3,3)  2 (6,7)  18 (60,0)  9 (30,0)  30  0,001 
ACV isquémico crónico (no en territorio post.)  1 (3,3)  3 (10,0)  14 (46,7)  12 (40,0)  30  0,001 
Ventriculomegalia  4 (13,8)  16 (55,2)  9 (31,0)  29  0,003 
Hidrocefalia crónica del adulto  1 (3,3)  8 (26,7)  15 (50,0)  6 (20,0)  30  0,001 
Atrofia temporal (demencia tipo Alzheimer)  1 (3,2)  4 (12,9)  17 (54,8)  9 (29,0)  31  0,001 
Megacisterna magna  3 (10,0)  21 (70,0)  6 (20,0)  30  0,001 
Ocupación de oído medio sin erosión  1 (3,3)  6 (20,0)  19 (63,3)  4 (13,3)  30  0,001 
Demencia frontotemporal  1 (3,2)  2 (6,4)  16 (51,6)  12 (38,7)  31  0,001 
Necrosis cortical occipital crónica  4 (13,3)  14 (46,6)  12 (40,0)  30  0,014 
Lesión isquémica aguda ACM  5 (16,6)  12 (40,0)  13 (43,3)  30  0,057 
Silla turca vacía  1 (3,3)  17 (56,6)  12 (40,0)  30  0,001 
Hipertensión endocraneal benigna  1 (3,2)  10 (32,2)  17 (54,8)  3 (9,7)  31  0,001 
Pequeña lesión isquémica parietal  1 (3,2)  1 (3,2)  16 (51,6)  13 (41,9)  31  0,001 
Cambios posquirúrgicos por meningioma  1 (3,2)  10 (32,2)  17 (54,8)  3 (9,7)  31  0,001 
Calcificación en receso lateral del IV ventrículo  2 (6,6)  18 (60,0)  10 (33,3)  30  0,001 
Cambios por mastoidectomía radical  1 (3,3)  5 (16,7)  14 (46,7)  9 (30,0)  30  0,001 
Meningioma intracanal  9 (33,3)  12 (44,4)  6 (22,2)  27  0,223 
Infarto antiguo cerebeloso  3 (10,0)  10 (33,3)  14 (46,7)  3 (10,0)  30  0,001 
Resto neoplásico posquirúrgico de meningioma  1 (3,7)  11 (40,7)  15 (55,5)  27  0,001 
Quiste aracnoideo de fosa posterior  2 (6,7)  10 (33,3)  15 (50,0)  3 (10,0)  30  0,001 
Focos contusivos crónicos cerebrales  1 (3,3)  2 (6,7)  18 (60,0)  9 (30,0)  30  0,001 
Elongación-tortuosidad de arteria vertebral  2 (6,7)  8 (26,7)  15 (50,0)  5 (16,7)  30  0,001 
Lesión necrótica del lóbulo temporal  7 (23,3)  12 (40,0)  11 (36,7)  30  0,349 
Bucle en ACAI  4 (13,3)  17 (56,7)  7 (23,3)  2 (6,7)  30  0,001 
Quiste aracnoideo en APC derecho  2 (6,7)  17 (56,7)  10 (33,4)  1 (3,3)  30  0,001 
Anomalía venosa en lóbulo temporal  2 (6,7)  15 (50,0)  13 (43,3)  30  0,001 
Quiste en hipófisis  11 (36,7)  19 (63,3)  30  0,038 

¿Le ha resultado difícil elegir la opción más adecuada?

Sí --> 24 No --> 6 NS/NC --> 1

Respondida por: 27 otorrinolaringólogos, 2 neurólogos y 2 rehabilitadores.

ACAI: arteria cerebelosa anteroinferior; ACM: arteria cerebral media; ACV: accidente cerebrovascular; APC: ángulo pontocerebeloso; frec.: frecuencia; NS/NC: no sabe, no contesta; post.: posterior.

Tanto en este estudio como en la clínica diaria, cuando las pruebas se solicitan sin tener un diagnóstico de presunción, existen dificultades en la interpretación de los resultados. Es complicado determinar si la aparición de un hallazgo radiológico justifica un síntoma como vértigo o mareo. Para el 77% de los encuestados también resultó difícil elegir una u otra opción. Aunque en la mayoría de los hallazgos la opción más votada fue estadísticamente significativa, en el 62% todos los campos fueron marcados por al menos un médico, con una gran variabilidad interprofesional. Estos resultados son una buena aproximación a la realidad clínica, ya que es la interpretación del hallazgo de la prueba lo que determinará el tratamiento del paciente.

Los hallazgos significativos para el vértigo fueron: atrofia o lesiones isquémicas cerebelosas y protuberenciales, enfermedad desmielinizante, lesiones del ángulo pontocerebeloso, descenso de las amígdalas cerebelosas y compromisos neurovasculares de la arteria cerebelosa anteroinferior. En ciertos casos, a pesar de detectar el hallazgo radiológico, no se suele realizar un tratamiento curativo, es decir, la solicitud de la prueba ayuda al diagnóstico, pero no alteraría la condición clínica del paciente.

Consideramos que la neuroimagen ayudaría en el diagnóstico del vértigo cuando se investigue algo específico, no como método de cribado. Los pilares fundamentales en el diagnóstico del vértigo y mareo son la anamnesis y la exploración física, y las pruebas de imagen han de ser complementarias y, sobre todo, guiadas por una historia clínica adecuada.

Bibliografía
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S.E.J. Connor, N. Sriskandan
Imaging of dizziness
[3]
B.B. Navi, H. Kamel, M.P. Shah, A.W. Grossman, C. Wong, S.N. Poisson, A.S. Kim
The use of neuroimaging studies and neurological consultation to evaluate dizzy patients in the emergency department
Neurohospitalist, 3 (2013), pp. 7-14 http://dx.doi.org/10.1177/1941874412458677
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T. Lempert, J. Olesen, J. Furman, J. Waterson, B. Seemungal, J. Carey, D. Newman-Toker
Vestibular migraine: Diagnostic criteria
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