Los pacientes eran todos de sexo masculino, adultos y sin antecedentes relevantes de enfermedades previas al episodio. Todos eran oriundos de la provincia de Neuquén, residían en la ciudad de Zapala, ubicada a 183km al oeste de la ciudad capital de Neuquén, y no habían viajado fuera de la provincia con anterioridad. Eran ex trabajadores ferroviarios contratados desde marzo de 2002 para realizar mantenimiento de caminos. Habían realizado tareas de desmalezamiento en un campamento vial en el Puente Picun Leufú y removieron la nieve en las rutas cercanas a Zapala durante los meses de junio y julio de 2002 en grupos de 20 a 30 operarios. Otras tareas, asociadas al brote y estrechamente relacionadas al grupo de personas afectadas fueron: limpieza de un alcantarillado pluvial a principios de agosto sobre la ruta 40 en dirección a Las Lajas (38° 47’ S, 70° 13’ O), a 20km de Zapala, y recolección de piedras al pie del Cerro Cansino (38° 52’ S, 70° 19’ O), frente a la Laguna Miranda. Además, los pacientes habían convivido durante 4h diarias, de lunes a viernes, en una casilla del campamento de vialidad de Zapala desde marzo y con frecuencia limpiaban excrementos de roedores en ese sitio.

Al ingreso los pacientes estaban lúcidos, estables desde el punto de vista hemodinámico, constatándose en 3 de ellos temperatura axilar de 38°C, y en uno, febrícula. Todos presentaban un síndrome gripal de 7 a 10 días de evolución, con fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, malestar general, tos seca y disnea de intensidad variable, además de taquipnea. Los niveles de saturación de oxígeno (FiO2 21%) eran del 90% en el caso índice y entre el 94-95% en los restantes. Las nuevas radiografías tomadas en el HPN mostraban micronódulos diseminados (fig. 1) en todos los pacientes. Las TAC de tórax confirmaban lo observado en las radiografías. Las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de hantavirus Andes, leptospirosis, coccidioidomicosis y VIH fueron negativas, mientras que la intradermorreacción con histoplasmina fue positiva en los 4 pacientes. El resumen de las principales características clínicas, radiológicas y de laboratorio de los pacientes internados y del evaluado de forma ambulatoria se resumen en la tabla 2.

Figura 1.

Radiografía de tórax del caso índice. Se observa infiltrado micronodular diseminado con adenopatías en regiones axilares.

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Para realizar un diagnóstico certero, se le efectuó una biopsia pulmonar al caso índice, que posteriormente fue derivado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con un cuadro de insuficiencia respiratoria. El análisis preliminar de la biopsia pulmonar mostró levaduras compatibles con H. capsulatum en las observaciones microscópicas con diversas tinciones. El diagnóstico microscópico fue confirmado en el Centro de Micología de la UBA. El paciente presentó inestabilidad hemodinámica durante las primeras 72h, requiriendo asistencia respiratoria mecánica durante 9 días y sostén inotrópico los primeros 6 días. Durante la internación se le realizó otra TAC de tórax de control (fig. 2). El diagnóstico de histoplasmosis fue confirmado por la presencia de anticuerpos anti-H. capsulatum en suero y por el desarrollo de H. capsulatum en hemocultivo y en la muestra de biopsia pulmonar. La búsqueda de anticuerpos anti-H. capsulatum también fue positiva en otros 2 pacientes. Con este resultado se suspendió la antibioterapia y se comenzó el tratamiento del caso índice con anfotericina B-desoxicolato hasta 825mg. Durante su estadía en UCI, el paciente presentó insuficiencia renal aguda, derrame pleural y alteración de las enzimas hepáticas, siendo finalmente dado de alta 20 días después. Hubo de continuar el tratamiento de forma ambulatoria durante 6 meses con itraconazol 400mg/día durante 3 meses, y luego 200mg/día hasta completar 6 meses. Durante ese tiempo el paciente presentó un cuadro febril sin que se documentara infección intrahospitalaria intercurrente. Respondió parcialmente a los antiinflamatorios no esteroideos y se controló totalmente con corticosteroides por vía oral.

Figura 2.

Tomografía axial computarizada de tórax del caso índice. Se observan múltiples imágenes nodulares distribuidas en ambos campos pulmonares desde los vértices (A) hasta las bases (B). Se observa un aspecto alveolar, especialmente en la periferia pulmonar del lóbulo superior derecho e inferior izquierdo. Claro patrón reticular. La condensación parenquimatosa periférica, así como el refuerzo de la pleura en la cara lateral del hemitórax derecho, corresponde a secuela de biopsia. Se observan adenomegalias mediastinales escasas y muy pequeñas en ambos hilios. Adenopatías en regiones axilares. Hacia las bases, se observan nódulos densos, calcificados, de aproximadamente 8mm de diámetro, compatibles con granulomas secuelares.

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A los otros 3 pacientes internados se les suspendió el tratamiento con antibiótico y se les evaluó clínicamente hasta que el cuadro se autolimitó de forma espontánea y se les dio el alta hospitalaria entre los 5 y 7 días posteriores al ingreso.

El quinto paciente, citado de forma ambulatoria, acudió a la consulta durante la primera semana de septiembre de 2002. En el interrogatorio refirió haber padecido un cuadro gripal con astenia, decaimiento, cefalea leve, mialgias generalizadas, sensación febril con escalofríos, odinofagia y tos seca, proceso que comenzó el 13 de agosto de 2002 y duró aproximadamente 5 días. La radiografía de tórax mostró imágenes nodulares, pequeñas, que podían corresponder a secuelas o afectación alveolar mínima con calcificaciones aisladas en el parénquima y adenomegalias en la región hiliar. La intradermorreacción con coccidioidina fue negativa. La histoplasmina fue positiva y no presentó anticuerpos anti-H. capsulatum en suero.

Entre los estudios ambientales, en los cultivos realizados directamente de las muestras de suelo no se obtuvo desarrollo de H. capsulatum.

Los órganos extraídos de los 15 ratones centinela y de los 190 ratones inoculados con suelo no presentaron alteraciones macroscópicas y no se pudo aislar H. capsulatum en los cultivos. Sin embargo, el suero de los ratones inoculados con la muestra de la alcantarilla oeste, ruta nacional 40, km 22, presentó anticuerpos anti-H. capsulatum por CIEF e IDD.

H. capsulatum se desarrolló en agar Sabouraud a 25°C a partir de los cultivos de la biopsia de pulmón y del hemocultivo del caso índice. El hongo fue identificado por la presencia de macroconidios de 8-12μm de diámetro con prolongaciones digitiformes y microconidios de 2-4mm de diámetro, y por termoconversión de fase micelial a fase levaduriforme después de sucesivos pasajes en agar BHI adicionado con cisteína a 37°C en atmósfera de CO2 5%. Los antígenos extracelulares obtenidos a partir de cultivo estático de los aislamientos presentaron las bandas H y M características de H. capsulatum. Las cepas se encuentran depositadas en la Colección de Cultivos del Departamento de Micología del INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán con los números 042247 (acrónimo 4617-hemocultivo) y 042248 (acrónimo 4621-biopsia de pulmón).

El análisis de los perfiles genéticos permitió observar que las cepas del paciente involucrado en el brote presentaban baja homología (60%) con el resto de las cepas de pacientes argentinos, y entre un 62 y un 68% de homología con las cepas G186B y Downs, respectivamente (fig. 3).

Figura 3.

Dendrograma originado a partir de los polimorfismos del ADN de Histoplasma capsulatum obtenidos con los primers 1281-1283. Se señala a la derecha de la figura el origen geográfico de los aislamientos. Las cepas 042247 (hemoculivo) y 042248 (biopsia de pulmón) corresponden a las aisladas del caso índice. Se incluyeron 2 cepas de referencia: Downs y la G186B. El análisis fue realizado por BioNumerics ver. 5.1 (Applied Maths NV), utilizando el coeficiente de Dice.

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El trabajo aquí presentado describe el cuadro clínico y los hallazgos de laboratorio en 5 pacientes involucrados en un brote por exposición laboral en Neuquén, Patagonia Argentina, una región geográfica excluida del área endémica de histoplasmosis por sus características geográficas. Los individuos enfermos formaban parte de una cuadrilla que se ocupaba de diferentes tareas en el mantenimiento de caminos provinciales, eran residentes de la zona y no habían visitado otras regiones geográficas con anterioridad. Solo el caso índice necesitó tratamiento específico, probablemente debido a causas inherentes al individuo o a una mayor exposición al microorganismo13. Los restantes 4 pacientes tuvieron una sintomatología leve, no necesitaron medicación y solo 3 fueron internados por precaución debido a las características clínicas del caso índice. Dos pacientes no desarrollaron anticuerpos anti-H. capsulatum probablemente porque su respuesta humoral fue baja o más lenta; uno de estos tuvo la intradermorreacción frente a la histoplasmina de mayor intensidad (tabla 2); lamentablemente, no se pudieron tomar muestras de suero con mayor tiempo de evolución para poder confirmar el diagnóstico clínico de este paciente.

La detección de anticuerpos anti-Histoplasma en los ratones inoculados con la tierra obtenida en la alcantarilla de la ruta 40, km 20, nos permitió inferir el posible lugar donde los individuos adquirieron la infección. Como los primeros estudios de campo se realizaron casi un mes después de la exposición de los pacientes, en ese tiempo la tierra que los operarios habían removido estuvo expuesta a las inclemencias climáticas de la zona y al sol, que tal vez inactivaron o disminuyeron la carga de conidios de H. capsulatum. Esta pudo ser la causa por la que el hongo no logró aislarse del suelo de la alcantarilla; no obstante, el sistema inmune de los ratones detectó los antígenos fúngicos produciendo anticuerpos.

La mayoría de los brotes de histoplasmosis se documentan en el Centro y Norte de América3,13. En Sudamérica se han documentado brotes en Colombia10, en varios estados de Brasil7,20–22,25 y, recientemente, uno en Morón (34° 40’ S, 58° 38’ O), localidad ubicada a 15km al oeste de la capital de Argentina18. Lo particular del brote aquí documentado fue que la fuente de infección estaba en el suelo de la meseta basáltica correspondiente a la Patagonia preandina, 1.050m sobre el nivel del mar entre el paralelo 38° y 39° S, con un clima semiárido y frío propio de la estepa patagónica, con temperaturas medias anuales entre 13 y 14°C8; se sabe que H. capsulatum puede crecer a estas temperaturas. Sin embargo, la precipitación promedio anual en esta zona es inferior a 200mm anuales8, un valor muy por debajo del necesario para el crecimiento del hongo, que es de 1.000mm anuales13. Los suelos patagónicos son pobres, de texturas francoarenosas, arenosas y arcillosas, con moderada a escasa materia orgánica8, muy diferentes a los suelos fértiles con alto contenido en nitrógeno y fosfatos requeridos por H. capsulatum13. En el área de Zapala se den nevadas entre los meses de mayo y septiembre, además soporta fuertes vientos predominantes del oeste y sudoeste entre los meses de agosto y octubre, con velocidad promedio de 45km/h, con ráfagas que suelen alcanzar los 180km/h. Es conocido que los desbordamientos de los ríos y la presencia de piedra caliza en el suelo son factores que pueden influir en la epidemiología y la diseminación de H. capsulatum en la naturaleza; en este sentido, a principios de agosto de 2002 tuvo lugar una gran nevada en toda la zona de la cordillera cercana, cubriendo Zapala y Las Lajas. La nieve llegó a los 10cm y la temperatura descendió a −10°C4; este fenómeno meteorológico fue seguido de un deshielo que aumentó el caudal de los ríos y originó aludes. Uno de estos aludes fue el que selló la alcantarilla en la ruta 40, km 22, y la tierra acumulada fue la removida por los operarios. El aluvión provino de la zona serrana al oeste de la ruta, razón por la que en el segundo estudio de campo se buscó el nicho ecológico de H. capsulatum en los sistemas cavernarios, ya que estos ambientes son más propicios para que el hongo sobreviva en condiciones adversas9,13. En el interior de las cavernas visitadas no se observaron murciélagos, animales reconocidos como los principales dispersores y reservorios del hongo en la naturaleza; sin embargo, los habitantes del lugar relatan la existencia de quirópteros en la zona en los meses de primavera y verano austral (octubre a marzo). En este segundo estudio de campo tampoco pudimos aislar el hongo.

Una expansión de la histoplasmosis a límites boreales también ocurrió en 2002, cuando un brote de la enfermedad se produjo en Alberta, Canadá, asociado a remociones de tierra en un campo de golf2. El brote ocurrido en Alberta y el aquí descrito ampliaron el área endémica de histoplasmosis en América del Norte desde el paralelo 45° N26 al 50° N, y en América del Sur desde el 34° S18 al 38° S, respectivamente, zonas donde se creía que H. capsulatum no podía sobrevivir. En climas inclementes, probablemente este hongo ocupe micronichos en los cuales permanece cuando las condiciones son adversas; esto fue sugerido por otros autores que registraron brotes asociados a microambientes13,27.

Trabajos previos que utilizaron diversos marcadores moleculares pusieron en evidencia una alta homología entre los aislamientos clínicos y ambientales de Argentina5. Incluso estudios de secuencias génicas pusieron en evidencia que las cepas argentinas tienen un origen clonal11. Sin embargo, la cepa de H. capsulatum involucrada en el brote de Neuquén mostró un perfil genético diferente del resto de las cepas argentinas analizadas. Esto nos hace pensar que la cepa haya sido introducida por algún dispersor natural del hongo, que amplió su hábitat a latitudes australes por razones inherentes al cambio climático global y su efecto sobre la distribución de mamíferos vectores y reservorios de diferentes patógenos6; o que se trate de un genotipo restringido y autóctono de la zona geográfica, que no se aísla con frecuencia, hecho que fue observado en aislamientos de H. capsulatum del Estado de Goias, Brasil29. En nuestro estudio, otros 4 aislamientos de pacientes de Neuquén tuvieron un perfil coincidente con el genotipo argentino y diferente al del brote. Estos 4 pacientes eran enfermos de sida y no hay certeza de que hayan adquirido la infección en la provincia de Neuquén, por lo que inferimos que pueden ser reactivaciones endógenas de infecciones adquiridas previamente en las áreas endémicas en Argentina. Para determinar si la cepa involucrada en el brote de Neuquén es un genotipo autóctono o introducido sería necesario analizar un número elevado de aislamientos de H. capsulatum de pacientes y de la naturaleza de la zona del brote y de otras regiones geográficas de Argentina, con el fin de caracterizar los genotipos de H. capsulatum circulantes en el cono sur de América.

En Argentina, según el Decreto 658/1996, la histoplasmosis se considera una enfermedad ocupacional para «trabajadores de bodegas, cuevas o edificios viejos abandonados»17; sin embargo, el brote aquí informado se asoció a trabajadores viales que removieron tierra en un lugar donde H. capsulatum no tendría un hábitat favorable. Este hecho debe alertar al personal de atención primaria de la salud a incluir la histoplasmosis como diagnóstico diferencial en pacientes con enfermedad respiratoria de etiología no determinada, que hayan manipulado o removido tierra probablemente contaminada con guano, en espacios cerrados o abiertos, incluidas áreas donde la enfermedad no es considerada endémica.

El hecho de que ninguno de los pacientes haya salido de la zona del brote, y la localización indirecta del agente a través de la detección de anticuerpos anti-Histoplasma en ratones, sugeriría que la provincia patagónica de Neuquén debería incluirse dentro del área endémica de la histoplasmosis, y que el hongo causal de esta micosis ha encontrado la manera de sobrevivir en ambientes hostiles como la estepa patagónica por debajo del paralelo de latitud 38° S en el continente americano. Probablemente, sería necesario continuar con los estudios ambientales para poder aislar H. capsulatum del ambiente en esta zona geográfica.

Los autores manifestamos que no existen conflictos de intereses de ningún tipo.