La situación funcional como indicador de salud en los ancianos frágiles se considera el factor de pronóstico y de evolución más importante, incluso por encima del diagnóstico principal. Esta afirmación adquiere especial importancia cuando precisan hospitalización como pacientes geriátricos1,2. La secuencia que lleva al deterioro funcional, la discapacidad y la dependencia en las personas de edad tiene antes múltiples causas o caminos de llegada. Unas agudas o catastróficas: enfermedad cerebrovascular aguda y fractura de fémur, principalmente; y otras insidiosas y de larga evolución: enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, enfermedades articulares y del aparato locomotor, diabetes, cardiopatías, deterioro sensorial o síndromes neurológicos, entre otros, que se ven influidas a su vez por factores relacionados con el entorno en el que se desenvuelve la vida de cada anciano.

Por otro lado, la comorbilidad es habitual en los pacientes geriátricos y tiende a aumentar con la edad. Hasta el 24% de los mayores de 65 años y hasta el 31% de los mayores de 85, presentan 4 o más diagnósticos de enfermedades de larga evolución3. En geriatría esta situación se ve complicada por la presencia de múltiples situaciones preclínicas de disfunción de órganos, aparatos y sistemas asociadas al envejecimiento, que originan vulnerabilidad sobre todo en las personas de más edad.

Es conocido que la valoración geriátrica integral, incluyendo la valoración de la comorbilidad, mejora la aproximación pronóstica de mortalidad en ancianos hospitalizados4,5.

Nos planteamos como objetivo estudiar, en una serie de edad media elevada y atendida en una unidad geriátrica de agudos y media estancia, cómo influyen la situación funcional al ingreso y la comorbilidad en la mortalidad y en la institucionalización de los pacientes ingresados en un servicio de geriatría, comparando el funcionamiento como predictor de dos instrumentos de medida conocidos: el índice de Barthel (IB) y el índice de comorbilidad de Charlson (ICC), así como una variante: el ICC corregido por edad (ICCE).

Realizamos un estudio retrospectivo que incluyó a todos los pacientes ingresados en la unidad geriátrica de agudos y media estancia del Servicio de Geriatría del Hospital Insular de Lanzarote, desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2006. Dicho servicio cuenta con los siguientes niveles asistenciales: Unidad Geriátrica de Agudos y media estancia, hospital de día, consultas externas, Unidad de larga estancia, atención geriátrica domiciliaria coordinada con enfermería de enlace de atención primaria, e interconsulta y valoración en el hospital general del área de salud.

Utilizamos un muestreo consecutivo, se incluyó a todos los pacientes sin aplicar ningún criterio de exclusión, obteniéndose una muestra de 343 pacientes. (el 58,6% de mujeres; el 41,4% de varones)

A todos se les recogió al ingreso, entre otros, la valoración inicial del estado cognitivo según el SPMSQ de Pfeiffer6, el riesgo de úlceras por presión según la escala de Norton7 y el grado de dependencia para las actividades de la vida diaria según el IB8 al ingreso, muy conocido y utilizado por los geriatras en España.

Igualmente, se recogieron datos de procedencia: urgencias, domicilio, consultas externas, otras unidades hospitalarias, así como el motivo de ingreso: enfermedad aguda, rehabilitación, cuidados paliativos; y el destino al alta, diferenciando en este apartado los pacientes que requirieron traslado a unidades de larga estancia y residencia asistida.

Aplicamos a posteriori el ICC9 y el ICCE a todos los pacientes. Como muchos índices de comorbilidad, el ICC se basa en informes médicos, asignándole un peso a determinadas patologías, de tal forma que la suma determina una puntuación final de comorbilidad para cada paciente. Cuanto más elevada es la puntuación, mayores son la comorbilidad y el riesgo. Es una de las escalas más conocidas y utilizadas en clínica y la que más ha sido estudiada cuando la variable de resultado es la mortalidad10. Consta de 17 ítems o condiciones definidas11, midiéndose el grado de severidad en una escala de 0 a 6. El resultado final presenta un tipo de variable continua y un rango de puntuación de 0 a 31. Una puntuación mayor de 5 indica gravedad. Es de fácil aplicación, presenta una fuerte validez de contenido y alta reproducibilidad.

En el ICCE se aplica una penalización de 1 punto por cada década de edad por encima de los 40 años.

Las variables cuantitativas se describen en media y desviación estándar. Las variables categóricas se resumen en frecuencias absoluta y relativa. Para estudiar las diferencias, se utilizó el t-test para variables cuantitativas que presentaban normalidad; en caso contrario, la prueba de Mann-Whitney. Para valores categóricos, se utilizó la prueba de la ji-cuadrado. En casos de comparaciones múltiples, el test de Kruskal-Wallis.

Se estudió la relación entre la situación funcional y la comorbilidad mediante el coeficiente de regresión de Pearson.

La validez predictiva de las escalas evaluadas sobre la presencia de mortalidad o institucionalización al alta, se determinan como áreas bajo la curva (ABC) ROC. Su igualdad se contrastó mediante la prueba de Hanley y McNeil12.

Los datos se analizaron utilizando la herramienta SPSS versión 15.

En el período analizado ingresaron 343 pacientes con una media de edad de 82,28 años. La puntuación media global en el Pffeifer fue de 5,67 puntos. La media en la escala de Norton fue de 10,45 puntos. El IB medio basal fue de 47,24 (al ingreso: 20,03 y al alta: 45,59). Los diagnósticos más frecuentes fueron infección respiratoria, insuficiencia cardíaca, deterioro cognitivo, inmovilización, y síndrome confusional agudo. La estancia media global fue de 25,54 días (13,21 días para los agudos y 50,95 días para los de media estancia). Del total de la serie, 112 pacientes precisaron traslado a una unidad de larga estancia o a una residencia asistida tras el alta, o fallecieron durante el ingreso.

La tabla 1 contiene las características generales de los pacientes, la última columna recoge diferencias según el sexo. Las mujeres tuvieron una mayor edad y estancia media, encontrándose también diferencias significativas en los motivos de ingreso. Estas diferencias no influyen en los resultados, pues no son significativas en ninguno de los índices.

Tabla 1. Características generales de los pacientes: edad, estancia, índice de Barthel, índice de comorbilidad de Charlson, índice de comorbilidad de Charlson corregido por edad, procedencia, motivo de ingreso, institucionalización o éxitus

IB: índice de Barthel; ICC: índice de Charlson; ICCE: índice de Charlson corregido por edad; RHB: rehabilitación.

a Prueba de la U de Mann-Whitney.

b t-test.

c Test de Kruskal-Wallis.

d Prueba de ji-cuadrado.

Se encontró una débil correlación entre el IB y los ICC e ICCE, cuyos valores respectivamente son R=−0,203 y R=−0,256 (p<0,01, en ambos casos). Es negativa, pues el IB y los índices de comorbilidad miden en sentido contrario.

La tabla 2 contiene una comparativa de las tres curvas ROC calculadas para cada índice. Cabe destacar el resultado similar proporcionado por las curvas ICC e ICCE. Se contrastó la igualdad de las ABC correspondientes al IB e ICCE, obteniéndose el rechazo de esta hipótesis (p<0,01).

Tabla 2. Áreas bajo la curva de eficiencia pronóstica de los tres índices: escala del área bajo la curva, intervalo de confianza 95%

IC: intervalo de confianza.

El estado funcional, la calidad de vida, la institucionalización y la mortalidad son variables de resultado fundamentales a la hora de evaluar la asistencia ofrecida a los ancianos en los servicios sanitarios. Un reciente artículo editorial en esta misma revista13 llamaba la atención sobre los costes del ingreso indiscriminado de ancianos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la falta de conocimiento, de instrumentos y de estudios específicamente geriátricos que analizaran de forma fiable la influencia que factores tan decisivos en geriatría, como la situación funcional y la comorbilidad, tienen en la mortalidad y la institucionalización al alta.

Es bien conocido que el deterioro de la situación funcional está relacionado con la mortalidad a largo plazo y en algunos estudios se ha encontrado también relación con una elevada comorbilidad en pacientes mayores ingresados en UCI14.

Otros trabajos15,16 investigan la utilidad del ICC y del IB en el pronóstico funcional en la recuperación tras cirugía de fractura de cadera, destacando como predictor de mortalidad con mejor resultado el ICC, pero no así para la recuperación. También los comparan con otros índices pronósticos (índice de Walter) pero sólo para la variable mortalidad.

En la serie estudiada, la comorbilidad y la situación funcional están relacionadas como factores predictores de institucionalización y mortalidad, pues así lo indica la correlación encontrada entre el IB y el ICC e ICCE, que es débil aunque segura, que expresa la diferencia de objetivos para los que fueron concebidos dichos instrumentos.

Según indican los valores de ABC, la situación funcional se muestra como un mejor predictor de institucionalización o mortalidad que la comorbilidad. El IB se muestra claramente superior a los otros dos índices, lo que se ve confirmado con el rechazo de la hipótesis de igualdad en el ABC.

Podría concluirse que el ICCE no supondría una seria ventaja sobre el ICC como predictor de institucionalización o mortalidad en pacientes geriátricos, y que el IB es mejor predictor que los índices de comorbilidad para los resultados estudiados.

Las limitaciones de este trabajo aconsejarían nuevos estudios que incidieran en la búsqueda de instrumentos predictores de resultado para pacientes geriátricos, que ayuden a los clínicos en la toma de decisiones acotando el campo de la incertidumbre en un terreno en el que las dimensiones bioéticas tienen una presencia habitual. Si se dispusiera de un instrumento con valores seleccionados combinados de situación funcional y comorbilidad, podrían mejorar los resultados pronósticos y ayudar en la toma de decisiones difíciles, como iniciar la diálisis, limitar el esfuerzo terapéutico, el ingreso en UCI o determinadas intervenciones quirúrgicas, entre otras.