Se denomina hidatidosis a la infección por el cestodo Echinococcus spp. Cuatro especies de Echinococcus infectan a humanos: E.granulosus y E.multilocularis, agentes causales de la equinococosis quística (EQ) y la equinococosis alveolar, constituyen las formas clínicas más frecuentes e importantes; las otras dos especies, E.vogeli y E.oligarthrus, son menos importantes1.

La infección por este cestodo produce manifestaciones clínicas que oscilan desde formas asintomáticas a enfermedad grave con riesgo de muerte2,3. El diagnóstico se basa en técnicas serológicas y de imagen4. Actualmente disponemos de 3 herramientas terapéuticas: la cirugía5, el tratamiento farmacológico6 y los procedimientos de punción-evacuación (PAIR y PEVAC)7.

La EQ presenta gran impacto en cuanto a pérdidas económicas e incapacidad ajustada por años de vida (disability adjusted years of life [DAYL])8. En España se estima que el coste está por encima de 150 millones de euros anuales9.

El ciclo biológico de E.granulosus es casi exclusivamente doméstico e involucra como hospedadores intermediarios a mamíferos ungulados como ovejas, cabras, camellos y caballos, y como hospedadores definitivos al perro y otros cánidos. El ciclo perro-ovino es el más importante. El hombre es un hospedador paraténico accidental que se infecta al ingerir los huevos procedentes de las heces de los cánidos infestados.

La situación epidemiológica real de la EQ no está definida. Así, mientras en unas zonas está en disminución, en otras regiones está considerada como una zoonosis emergente o reemergente10,11. Entre los factores que explican este fenómeno citamos el cambio en las condiciones climáticas al favorecer la viabilidad de los huevos de E.granulosus (lo que influye en el aumento o no de la transmisión del parásito). Además interviene la disminución en el rigor de las campañas sanitarias para el control de la enfermedad. La EQ tiene una distribución universal, se extiende por el oeste y centro de Asia, Australia, Latinoamérica, norte y este de África y cuenca mediterránea12. España está considera un área de alta endemicidad dentro de Europa13. En nuestro país, la EQ estuvo incluida en el grupo de enfermedades de declaración obligatoria (EDO) desde el año 1982 hasta el año 1996. Posteriormente se consideró una enfermedad endémica de distribución regional y su vigilancia quedó a criterio de cada comunidad autónoma. Se incluyó en el Sistema de Vigilancia de Zonas Endémicas. Las comunidades autónomas del centro, noreste y oeste de España se consideran las regiones de mayor endemia, debido al sistema de explotación ganadera extensivo o semiextensivo y a la importancia de sus cabañas ganaderas (sobre todo ovina)13-19. En el año 2004 nuestro grupo demostró una transmisión activa y una mayor incidencia a la registrada por el sistema EDO en Salamanca15. Si a estos datos se suma la descontinuación de los programas de control, es plausible que en estos años la EQ en ciertas zonas no tenga un buen control.

El objetivo de este trabajo es analizar la epidemiología de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de hidatidosis desde enero de 2003 hasta diciembre de 2012 en los hospitales del sistema público de salud de Extremadura.

Estudio descriptivo longitudinal y retrospectivo de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de hidatidosis en los hospitales del sistema público de salud de Extremadura (SES) entre los años 2003 y 2012.

Extremadura tiene una extensión de 41.634km2, y está compuesta por 2 provincias y 388 municipios. La población es de 1.102.410habitantes (http://www.ine.es y http://www.gobex.es/web/). El SES dispone de 8 hospitales (http://saludextremadura.gobex.es/).

Los datos se obtuvieron del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de los pacientes ingresados en los hospitales públicos del SES con diagnóstico de hidatidosis, según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9, códigos 122.0 a 122.9), proporcionados por la Sección de Vigilancia Epidemiológica, Dirección Gerencia del SES.

Se definió municipio rural aquel con menos de 5.000 habitantes y urbano al de más de 5.000 habitantes. Para un mejor análisis de los datos, la edad se estratificó en 4 categorías: 0-19, 20-44, 45-69 y ≥70años. Los pacientes con datos perdidos como edad, género o lugar de residencia fueron excluidos del estudio.

Las tasas de incidencia anual y de período se calcularon dividiendo el número de casos nuevos de enfermedad observados en el período temporal definido (un año y 10años, respectivamente) entre el total de períodos libres de enfermedad en tiempo-persona durante el período de observación definido en el estudio, multiplicado por 100.000 y expresado como «casos por 105 años-persona» [Tasa de incidencia = N∘ de casos nuevos de enfermedad en un período determinadototal de períodos libres de enfermedad durante el período de observación definido (años−persona)×100.000]. Como en este caso no es posible medir con precisión los períodos libres de enfermedad, el valor total del tiempo-persona en riesgo puede estimarse, de manera aproximada y satisfactoria cuando el tamaño de la población es estable, multiplicando el tamaño medio de la población en estudio por la duración del período de observación. Los denominadores se obtuvieron a partir de las cifras de población del padrón publicadas por el INE (http://www.ine.es/).

Se recogieron los datos de hidatidosis notificada por la Red de Vigilancia Epidemiológica de Extremadura del sistema EDO.

Los resultados cuantitativos se expresan en forma de media y desviación estándar (DE). Los resultados cualitativos se expresan en forma de porcentaje con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. Se aplicaron en el análisis bivariante los tests paramétricos o no paramétricos oportunos. Así, la fuerza de la asociación entre las variables cualitativas se midió con el estadístico de contraste χ2 de Pearson y la estimación de la odds ratio (OR). Para comparar medias de las variables cuantitativas se aplicó una t de Student. Además se empleó un modelo de regresión logística para los análisis multivariantes. El grado de significación estadística asumido es de p<0,05. Para el tratamiento de los datos se utilizó el programa SPSS 21.0.

Entre los años 2003-2012, en los 8 hospitales del SES se incluyeron 876 pacientes con diagnóstico de hidatidosis; 536 (61,2%) fueron varones y 340 (38,8%) mujeres, y la razón entre hombre y mujer fue de 1,57. La media de casos anuales fue de 87,6±10,87. Por provincias, en Badajoz se contabilizaron 640 (73,0%) casos y en Cáceres, 236 (27,0%) casos. La distribución por áreas de salud se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Número de casos y porcentaje por áreas de salud de Extremadura durante el período 2003-2012.

(0,34MB).

La edad media fue de 65,5±17,8años. La distribución y la importancia de los diferentes grupos etarios se muestran en la figura 2. Por grupos de edad, se diagnosticaron 19 (2,2%) casos en menores de 19años: 17 (89,47%) casos entre los años 2003-2007 versus 2 casos entre 2008-2012 (OR=7,83; IC95%: 1,79-34,11; p=0,001). Un total de 141 (16,0%) eran menores de 45años. Entre 20-44años no se encontraron diferencias entre ambos períodos (59 versus 63; p=0,283). El diagnóstico en población mayor de 70años fue ligeramente superior (452/876; 51,6%).

Figura 2.

Número de casos por grupos etarios.

(0,14MB).

El diagnóstico primario y principal causa de hospitalización de la hidatidosis se obtuvo en 73 (8,3%) pacientes, mientras que el diagnóstico secundario se constató en 803 (91,7%) casos. La mayor parte de los diagnósticos primarios se realizaron en pacientes menores; así, la probabilidad de tener un diagnóstico primario de hidatidosis es 5 veces superior en jóvenes que en mayores (OR=5,05 [IC95%: 2,77-9,20; p<0,001]), mientras que el diagnóstico secundario fue más frecuente en población mayor (>70 años). El tipo de ingreso fue urgente en 666 (76,0%) casos y programados en 208 (23,75). Tres servicios acumularon más del 75% de los pacientes: a)Medicina Interna, con 347 (39,6%) enfermos, b)Cirugía General y del Aparato Digestivo, con 255 (29,1%) pacientes, y c)Aparato Digestivo, con 66 (7,5%) casos. La estancia media fue de 10,2±9,0días.

La tasa de incidencia media en Extremadura fue de 8,02 casos/105 años-persona. La mayor tasa de incidencia se registró en el año 2006, con 9,84 casos/105 años-persona, mientras que la tasa de incidencia descendió hasta 6,94 casos/105 años-persona en el año 2012 como muestra la tabla 1. La tasa de incidencia durante el periodo 2003-2007 fue de 8,55 casos/105 años-persona si la comparamos con la del periodo 2008-2012, que fue de 7,47 casos/105 años-persona, sin que se observaran diferencias significativas entre ambos períodos (p=0,167).

Por otra parte, el sistema EDO de la Red de Vigilancia Epidemiológica de Extremadura durante el periodo 2003-2012 declaró 200 casos, como muestra la tabla 1. La tasa de incidencia media durante el periodo de estudio declarado por la EDO fue de 1,88 casos/105 años-persona. La tasa de incidencia respecto a la EQ es significativamente mayor según los casos diagnosticados en hospitales públicos del SES comparado con los datos registrados en el Sistema de Notificación de Enfermedades en la Región de Extremadura (8,02 casos/105 años-persona a 1,88 casos/105 años-persona; OR=4,38; IC95%: 3,75-5,10; p<0,001).

La hidatidosis es una zoonosis de distribución mundial. Su relevancia en áreas endémicas está fuera de toda duda, debido a las importantes pérdidas económicas en el sector ganadero y por el gasto sanitario. Respecto a la prevalencia de la EQ, algunos autores indican una disminución de su importancia, mientras otros trabajos revelan que la EQ constituye una enfermedad emergente/re-emergente en varios países y regiones, incluso en áreas donde la prevalencia era previamente baja1,10,12.

Se ha demostrado que las medidas preventivas tras campañas de control dirigidas contra el ciclo doméstico de E.granulosus pueden lograr reducir la incidencia y la prevalencia hasta unos niveles tan bajos que permiten interrumpir la transmisión14. De este modo, campañas de control basadas en educación para la salud, el control o la eliminación de productos de matanza doméstica derivados de la oveja han sido implementadas con éxito en 5 regiones insulares (Islandia, Nueva Zelanda, Tasmania, las Islas Malvinas y Chipre), mientras que 2 campañas continentales han sido implementadas satisfactoriamente en Latinoamérica (Región XII de Chile y Río Negro en Argentina). Sin embargo, ensayos en el mismo sentido han fracasado en otras regiones continentales. La reducción de estos programas debido a la falta de recursos económicos puede tener consecuencias catastróficas, llevándonos a casos graves de enfermedad, considerables pérdidas económicas y, en definitiva, a un problema de salud significativo8,9,12.

La EQ ha sido una de las antropozoonosis más importantes en España, por eso desde mediados de la década de los ochenta se implementaron una serie de programas de control y prevención en varias comunidades autónomas como Navarra, Aragón, Castilla-León, Extremadura, Castilla-La Mancha, Madrid y La Rioja, basados en la eliminación de perros vagabundos, reducción de la biomasa parasitaria en los hospedadores definitivos (mediante la administración de praziquantel), prevención de la infección de los perros mediante el control de las vísceras en mataderos y carnicerías, el decomiso y la destrucción de las parasitadas por quistes hidatídicos (en fosas sépticas, vertederos, etc.) y campañas de educación sanitaria. Los resultados del programa del control de La Rioja son demostrativos y confirmaron que estas medidas consiguen una disminución de la prevalencia de la EQ tanto en el hospedador definitivo (del 7 al 0,2%), como en el intermediario (del 6,5 al 0,58%)14. La consecuencia de este hecho fue la disminución de la incidencia de hidatidosis humana (en casos quirúrgicos de 19 a 4 por 105 años-persona), demostrándose coste-efectivas. El éxito de estas campañas ha conllevado una sensación de erradicación y control, lo que ha condicionado un menor interés en renovar los datos epidemiológicos, y muchos trabajos tienen más de 2 lustros17,19.

Nuestro estudio señala que en Extremadura, a pesar de la disminución en casos pediátricos a lo largo del periodo de estudio, la EQ se mantiene todavía como un problema sanitario y económico. La distribución geográfica de los pacientes es amplia y heterogénea, siendo destacable el alto número de casos en el Área Sanitaria de Badajoz, presumiblemente por ser una de las áreas más pobladas y centro hospitalario de referencia. Esta heterogeneidad en la distribución ha sido descrita en trabajos previos, siendo constante una difícil identificación de los factores de riesgo específicos para esta enfermedad20.

El diagnóstico primario de EQ en nuestro trabajo se produjo mayoritariamente en pacientes jóvenes, mientras que el diagnóstico secundario fue más frecuente en población anciana, generalmente asociada a otras enfermedades. La gran proporción de pacientes con diagnóstico secundario respecto al diagnóstico primario nos lleva a pensar que el colectivo médico mantiene la tradicional consideración de patología benigna sobre la hidatidosis, a pesar de ser una importante causa de morbimortalidad3. En este sentido, creemos que una actitud expectante respecto a esta enfermedad puede ser arriesgada y debe ser empleada únicamente en pacientes seleccionados.

En el trabajo encontramos una incidencia de hidatidosis de 8,02 casos/105 años-persona. Este resultado podría ser atribuido inicialmente a la cronicidad de la enfermedad, al aumento del uso del diagnóstico por imagen y de los métodos serológicos. Sin embargo, la presencia ya comentada de casos en menores de 45 años y la persistencia de algún caso pediátrico sugieren la existencia de focos activos de infección. En nuestro estudio detectamos que el componente ocupacional es menos relevante que otros factores de riesgo atribuibles a las condiciones medioambientales21.

Atendiendo a los resultados de nuestro trabajo, los datos que ofrece la búsqueda activa de casos muestran una tasa de incidencia significativamente mayor a la encontrada por el sistema de Notificación Obligatoria de Enfermedades. Este dato debería motivar una mejora de los registros para la hidatidosis por parte de la autoridades sanitarias españolas, siguiendo el ejemplo marcado por el Registro Europeo para la EQ22,23. En este sentido, y dado que este proyecto todavía no está consolidado, creemos que la búsqueda activa de casos mediante CMBD puede ser a día de hoy un buen método de control epidemiológico de la hidatidosis en España.

Aunque no es el objetivo de este trabajo estimar el impacto económico de la hidatidosis, las cifras presentadas sugieren que solo en gastos directos el coste es significativo y mayor a lo estimado en otras publicaciones9.

Las principales limitaciones de este estudio vienen determinadas por: a)la utilización de fuentes de datos secundarios, como el CMBD (elaboradas con fines diferentes a los de investigación), y b)al considerar solo los pacientes de hospitales públicos del SES y no incluir los casos de atención primaria o centros privados, presenta un sesgo de selección, asumiendo que la incidencia real de hidatidosis humana en la región de Extremadura es incluso mayor que la incidencia estimada por este estudio.

Podemos concluir que en Extremadura la hidatidosis es todavía frecuente, con una clara disminución en el número de casos pediátricos. El número de casos obtenidos mediante los registros de pacientes hospitalizados respecto al Sistema de Notificación de Enfermedades de Extremadura sugiere la necesidad de modificaciones que mejoren la vigilancia y el control de la hidatidosis.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.