En las últimas décadas se ha ido extendiendo la cultura de la autoevaluación de los resultados de la cirugía, así como la necesidad de establecer mínimos de calidad exigibles1. Las vías clínicas constituyen herramientas muy útiles para analizar la calidad asistencial de procesos frecuentes, relevantes y que tengan un curso clínico predecible, como el cáncer de recto (CR), cuyo tratamiento quirúrgico ha sido clásicamente medido mediante indicadores tales como la morbilidad y la mortalidad, estancia hospitalaria o tasa de recidivas, a los que más recientemente se han añadido la calidad de la pieza quirúrgica, consumo de recursos, calidad de vida o el coste del proceso asistencial, entre otros2.

En las guías de práctica clínica se recogen los indicadores y estándares recomendados para el CR3–8. Hace años, diseñamos una vía clínica adaptada a nuestro medio hospitalario, que ha sido discutida y evaluada por un grupo multidisciplinar. El objetivo del presente trabajo es analizar si la autoevaluación basada en la evidencia científica de sus sucesivas actualizaciones, mejora la calidad asistencial del proceso carcinoma de recto.

Se han analizado los pacientes intervenidos de forma consecutiva de CR en nuestro hospital entre enero de 2002 y diciembre de 2007, siguiendo una vía clínica instaurada en el año 2002, con sucesivas modificaciones bianuales, efectuadas por el equipo multidisciplinar, para optimizar el empleo de recursos y mejorar los resultados, según la evidencia disponible (tabla 1). Dicho grupo fue ampliándose progresivamente y, desde 2005, está formado por cirujanos, endoscopista, radiólogo, anatomo patólogo, oncólogos médicos y radioterapeuta, especialmente dedicados, y se reúne con periodicidad semanal.

Los pacientes fueron distribuidos según la fecha de intervención en 3 grupos, aproximadamente correspondientes a la fechas de actualización de la vía clínica: grupo A: 2002–2003; grupo B: 2004–2005; grupo C: 2006–2007.

Se incluyeron los casos de cirugía programada por CR, considerando tumores rectales aquellos situados dentro de los 15cm, medidos desde margen anal con rectosigmoidoscopia rígida. Se excluyeron las colostomías paliativas y carcinomatosis peritonal difusa. El seguimiento postoperatorio mínimo fue de 18 meses.

Las variables analizadas fueron, aparte de las características clínicas de los pacientes y comorbilidad, indicadores de calidad asistencial tanto técnica, incluyendo métodos de imagen para estadificación, neoadyuvancia, tratamiento quirúrgico y anatomía patológica, como de consumo de recursos. Los datos se recogieron prospectivamente en una base clinicoadministrativa (Microsoft® Office Access 2003), siendo procesados con el paquete estadístico SPSS versión 15 para Windows (SPSS Inc., Chicago IL, EE.UU.). Se utilizaron las pruebas de chi cuadrado y test exacto de Fisher para las variables cualitativas, o las de t de Student o la U de Mann Whitney para las cuantitativas, según siguiesen o no los datos una distribución normal tras evaluarlo con el test de Kolmogorov-Smirnov. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.

Se han estudiado 166 pacientes (103 hombres y 63 mujeres) de edad media de 71±11 años. El grupo A estuvo formado por 50 pacientes, el B por 53 y el C por 63, sin diferencias en edad, sexo o gravedad de los pacientes según la clasificación de la Asociación Americana de Anestesistas (ASA) (tabla 2).

Calidad técnica del proceso

Respecto a las técnicas de imagen, el estudio de extensión fue variando desde el empleo de ecografía abdominal y radiología simple de tórax, a la de TC toracoabdominopélvico, que aumentó hasta el 76,2% en el grupo C (tabla 3). La estadificación local mediante RM y ecografía endorrectal (EE) fue, asimismo, aumentando y en el grupo C se efectuó una u otra en el 100% de pacientes. A todos se les realizó colonoscopia preoperatoria, incompleta en 80 (48,2%), sin diferencias entre grupos. Para completarla, se solicitaron en cada período más colonoscopias virtuales (colonoTC) protocolizadas en el grupo C para el mismo día o siguiente de una colonoscopia fallida. La tasa total de evaluación cólica completa entre el preoperatorio y los 3 primeros meses postoperatorios fue del 95,8%, sin diferencias entre grupos.

Tabla 3.

Calidad técnica

	Grupo A	Grupo B	Grupo C
	n=50	n=53	n=63
Técnicas de imagen
TC toracoabdominopélvico (%)	3 (6)	5 (9,4)	48 (76,2)¿¿¿,c
Resonancia magnética pélvica (%)	38 (76)	47 (88,7)¿	59 (93,6)¿¿
Ecografía endorrectal (%)	8 (16)	0¿¿	6 (11,3)a
Estadificación local (RM y/o EE) (%)	42 (84)	47 (88,7)	63 (100)¿¿¿,b
ColonoTC, si colonoscopia incompleta	5/26 (19,2)	13/27 (48,1)¿	16/27 (59,3)¿¿
Neoadyuvancia (%)	27 (54)	30 (56,6)	37 (58,7)
Tratamiento quirúrgico
Cirujanos con especial dedicación (%)	24 (48)	40 (75,5)¿¿	58 (92,1)¿¿¿,a
Amputaciones de recto (%)	20 (40)	20 (37,7)	11 (17,4)¿¿,a
Amputaciones en tercio medio (%)	5/23 (21,7)	5/28 (17,8)	0/23¿,a
Amputaciones en tercio inferior (%)	14/16 (87,5)	15/17 (88,2)	11/15 (73,3)
Abordaje laparoscópico (%)	0	0	7 (11,1)¿,a
Estudio anatomopatológico
Adenopatías analizadas (DS)	6,2 (4,5)	8,2 (6)	13 (6,5)¿¿¿,c
Análisis margen circunferencial (%)	12 (24)	34 (64,1)¿¿¿	48 (76,2)¿¿¿
Afectación de margen circunferencial (%)	6 (50)	4 (11,8)¿	7 (11,8)¿
Mesorrecto satisfactorio (%)	NV	7/12 (58,3)	29/37 (78,4)
Respuesta completa a neoadyuvancia (%)	2/27 (7,4)	3/30 (10)	5/37 (13,5)
Tratamiento postoperatorio
Radioterapia postoperatoria (%)	9/47 (19,1)	5/48 (10,4)	5/60 (8,3)
Quimioterapia adyuvante (%)	29/47 (61,7)	21/48 (43,7)	29/60 (48,3)
Recidiva local (%)	5/47 (10,6)	8/48 (16,6)	5/60 (8,3)
Recidiva local en intención curativa (%)	5/38 (13,1)	5/36 (13,8)	3/48 (6,2)
Recidiva local y cirujano colorrectal (%)	1/23 (4,3)	5/38 (13,2)	3/56 (5,4)
Recidiva local y cirujano no colorrectal (%)	4/24 (16,6)	3/10 (30)	2/4 (50)

EE: ecografía endorrectal; MC: Margen circunferencial; NV: no valorado; RM: resonancia magnética.

¿

p< 0,05.

¿¿

p<0,01.

¿¿¿

p<0,001 frente a grupo A.

a

p<0,05.

b

p<0,01.

c

p<0,001 frente a grupo B.

No hubo tampoco diferencias en el empleo de tratamiento neoadyuvante (quimioradioterapia), siendo de ciclo largo en 84 y corto, en 10 pacientes. Se aplicó profilaxis tromboembólica y antibiótica en todos los casos. La preparación mecánica de colon (PMC) se realizó en 158 pacientes (95,2%). En los grupos B y C no se preparó el colon en 2 y 6 casos, respectivamente, de neoplasias de recto superior debido al cambio en el protocolo de manejo, que incluía la PMC solo en los propuestos para una exéresis mesorrectal completa con ileostomía derivativa.

En lo que atañe al tratamiento quirúrgico, el porcentaje de cirujanos con especial dedicación a la coloproctología (al menos el 80% de su actividad cotidiana), fue progresivamente mayor, alcanzándose en el grupo C un 92%. La cirugía fue con intención curativa en el 77,7% de casos, sin diferencias entre grupos. La tasa de amputaciones abdominoperineales (AAP) fue del (17,4%) en el grupo C, significativamente menor que en los grupos A y B (tabla 3, fig. 1). El porcentaje de ileostomías de protección en resecciones anteriores fue del 35,2%, sin diferencias entre grupos. El abordaje laparoscópico comenzó a emplearse en el grupo C.

Figura 1.

Porcentaje de cada intervención por períodos de tiempo (%). Resección anterior de recto: grupo C frente a grupos A y B; p<0,001. Amputación abdominoperineal: grupo C frente a grupos A y B; p<0,001.

(0,09MB).

Tanto el número de adenopatías como el análisis del margen circunferencial, mejoraron de forma estadísticamente significativa (tabla 3) y el patólogo calificó el mesorrecto de satisfactorio en el 78,4% de pacientes del grupo C. La estadificación preoperatoria se modificó tras la intervención quirúrgica (fig. 2), mejorando el downstaging tumoral, con incremento no significativo de las respuestas completas en el grupo C. Se empleó radioterapia postoperatoria en un menor porcentaje en el grupo C, sin ser estadísticamente significativo. No hubo diferencias entre grupos respecto a la quimioterapia adyuvante.

Figura 2.

Estadificación tumoral por métodos de imagen y cambio en el postoperatorio. Preoperatorio: evaluación preoperatoria. Postoperatorio: estadificación postoperatoria. Los valores son número de pacientes.

(0,13MB).

Con una mediana de seguimiento de 70, 45 y 30 meses, respectivamente, la recidiva local se produjo en 18/155 pacientes (11,6%). En cirugía con intención curativa fue de 10,6%, mejorando progresivamente aún sin alcanzar la significación estadística y los cirujanos colorrectales obtuvieron una tasa en el global de la serie del 7,7%, sin diferencias entre grupos, pero significativamente inferior al 23,7% obtenido por los cirujanos sin dedicación específica; p=0,021 (OR=3,1; IC95%=1,1–8,3).

El estudio intenta mostrar cómo pueden mejorarse los resultados de una patología relevante. La situación de partida era similar a la de muchos centros de la geografía nacional9. Si bien el Comité Multidisciplinar adoptó modificaciones sucesivas de la vía clínica, no todos los cambios fueron tan estáticos en el tiempo como se muestra al separarlos en 3 grupos, ya que algunos fueron progresivos, fruto de las reuniones y puestas en común semanales.

De las pruebas diagnósticas preoperatorias, la colonoscopia es de elección, pero solo pudo realizarse de forma completa en la mitad de los casos. Para obviarlo, se introdujo la práctica de una colonoTC el mismo día o al siguiente de una exploración fallida, lo que fue factible en casi el 60% de casos del grupo C. Ello supone una mejora en la detección de lesiones ocultas, con una sensibilidad de 88% para pólipos de más de 9mm10, pero también en la comodidad para el paciente que solo precisa una preparación de colon. Como método de estadificación locorregional, la RM pélvica de alta resolución ofrece, independientemente de una fiable estadificación T y N, la valoración del margen circunferencial del mesorrecto, variable pronóstica de primera magnitud11, y se efectuó significativamente más en los grupos B y C, aunque 4 pacientes del Grupo C no tuvieron RM: en 2 por biopsia de benignidad y ausencia de invasión en la EE y en otros 2 metastásicos. No es preciso remarcar la importancia del tratamiento neoadyuvante en el CR, y del interés de que el empleo de la radioterapia sea preoperatorio. Nuestras tasas de neoadyuvancia no difirieron en los períodos analizados, pero la indicación de radioterapia postoperatoria disminuyó notablemente.

La necesidad de la PMC nunca ha sido demostrada y recientes metaanálisis evidencian que incrementa el riesgo de dehiscencia e infecciones. Sin embargo, todavía no está claro que específicamente sea más segura la cirugía rectal con anastomosis en ausencia de preparación intestinal12 y el concepto está tan arraigado que es muy difícil cambiarlo13. Nuestra política es efectuarla cuando se espera hacer una ileostomía de protección (anastomosis bajas) y sustituirla por un enema salino en tumores de tercio superior o amputaciones de recto. Así, los casos en los que no se realizó PMC en el grupo B y C fue debido al cambio en el protocolo de manejo, que incluía solo en los propuestos para una exéresis mesorrectal completa con ileostomía derivativa.

La tendencia actual es de preservación de esfínteres, salvo que estén infiltrados. Se recomienda que el porcentaje de tumores rectales tratados por AAP sea inferior al 30–40%3–5,14. La AAP ofrece peores resultados en cuanto a recidivas locales por diversos factores, tales como la posible filtración transanal de células tumorales, la perforación o el efecto «cono» al efectuar la disección15,16. Nuestra tasa de AAP ha disminuido significativamente con el tiempo, no solo en general, sino también en tumores del tercio medio. Esta y otras mejoras, han sido reflejo de la adopción multidisciplinar de decisiones y realizar esta cirugía aquellos profesionales con especial dedicación17. Indudablemente ambos hechos son los que han contribuido más positivamente a la mejora de los resultados.

Existe en la actualidad bastante consenso en la realización de estoma de protección en las anastomosis bajas y, fundamentalmente, si hay factores de riesgo de dehiscencia18, y se realizó en la práctica totalidad de excisiones mesorrectales completas con anastomosis en el grupo C.

Para afirmar con una precisión mayor del 90% que no hay afectación linfática del tumor, se recomienda aislar un mínimo de 12 ganglios negativos19. Aunque la media de adenopatías aisladas en nuestra serie ha sido de 13 en el grupo C, significativamente superior a los previos, solo en el 71% de pacientes se obtuvo el mínimo de 12, por lo que aún debemos mejorar20. Además de ello, hay que extirpar correctamente el mesorrecto con unos márgenes distal y circunferencial adecuados. Así, en los últimos años ha aumentado el número de análisis del margen circunferencial (MC), cuya tasa de afectación varía ampliamente en los trabajos publicados, con cifras entre el 2 y el 28%21. En nuestro caso, ha sido del 11,8% en los Grupos B y C con un mesorrecto satisfactorio para el patólogo del 78,4%, en este último. Finalmente, la tasa recomendable de resecciones curativas debe ser superior al 60%14,21 y, por tanto, nuestro 77,7% estaría en un rango aceptable.

Las evidencias actuales sugieren que con el uso de técnicas quirúrgicas óptimas y la radioterapia preoperatoria para los tumores fijos o dudosos puede conseguirse una recidiva local global inferior al 10%2–5,9,14. Según esto, nuestros resultados globales (11,6%) no son buenos, aunque se han reducido al 8,3% en el último período, en el que, sí se analiza la cirugía efectuada por cirujanos con dedicación específica, la cifra se reduce hasta el 5,4%. Afectación del borde circunferencial del mesorrecto y tasa de recidivas locales son de gran utilidad en la evaluación de los resultados21 en los que la experiencia del cirujano es un factor pronóstico independiente22, lo mismo que para la preservación esfinteriana23. En este sentido, en el grupo C se incorporaron 2 cirujanos con acreditación específica en coloproctología (EBSQC) que contribuyeron a depurar y estandarizar la técnica quirúrgica y varios cirujanos implicados asistieron a cursos de formación, con el fin de crear una unidad de cirujanos colorrectales. Se puede deducir que en los resultados del tratamiento quirúrgico del CR influyen las características anatomopatológicas del tumor, la terapia neoadyuvante, la meticulosisdad de la cirugía, así como la experiencia del cirujano colorrectal17.

Uno de los avances que más ha contribuido a mejorar el manejo perioperatorio tras cirugía colorrectal es la rehabilitación multimodal, que pretende acelerar la recuperación, reduciendo morbilidad y acortando estancias24. Aplicando estas medidas hemos modificado significativamente el empleo de sonda nasogástrica, analgesia epidural, o ingesta oral precoz, si bien es posiblemente la medida más difícil de implantar. Se han reducido también los ingresos en UCI, lo que deriva de un cambio de actitud del equipo de anestesia25 y la tasa de transfusión perioperatoria.

La mortalidad postoperatoria global (6,6%) ha sido superior al máximo del 5% recomendado en la literatura, en la que se hallan cifras que oscilan entre el 0–8,6%2,3,9, siendo durante el último período del 4,7%. La dehiscencia de sutura constituye una importante causa de morbimortalidad. Las recomendaciones actuales3,5,26 son que el índice global de fugas clínicamente manifiestas sea inferior al 8% para las resecciones anteriores, y nuestras cifras son todavía del 9,5% en el Grupo C, si bien con una notable reducción. Respecto a otras complicaciones, los resultados de infección de las herida quirúrgica en el grupo C son del 16,3% incluyendo la herida perineal y del 9,6%, sin incluirla. Son datos que están cercanos a los recomendados por el Proyecto de Gestión Clínica de Procesos Asistenciales5. Las complicaciones cardiorrespiratorias han sido menores en el último período, analizado sin alcanzar la significación estadística, reduciéndose a la mitad posiblemente por el uso más racional de la fluidoterapia perioperatoria, que ha disminuido en un 40% el volumen administrado. Finalmente, la estancia global se redujo hasta 11,2 días en el Grupo C, en un rango similar a lo publicado para nuestro país26,27.

En conclusión, según el análisis realizado en determinadas dimensiones de la calidad asistencial, aún estamos lejos de alcanzar el 100% de los estándares publicados, aunque algunos ya pueden considerarse aceptables y se van aproximando a los primeros obtenidos del programa docente y auditado de la Asociación Española de Cirujanos sobre la escisión total del mesorrecto8, que pretende dar un giro nacional a los resultados de este importante proceso. En un período relativamente corto de tiempo han mejorado muchos indicadores de forma significativa y creemos que el estudio remarca la importancia de someter a una crítica constructiva permanente los resultados obtenidos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.