Se define como incontinencia fecal a la pérdida involuntaria de heces o ventosidades1. Desafortunadamente, ésta es una condición subestimada en los estudios epidemiológicos debido a que muchas mujeres no acuden al médico a pesar de padecer esta enfermedad2. Los problemas emocionales, psicológicos y sociales derivados de la incontinencia fecal pueden ser devastadores y debilitantes3. La causa más frecuente de incontinencia fecal en mujeres sanas es el traumatismo de etiología obstétrica, de forma que el riesgo de presentar una lesión en el esfínter anal interno (EAI) o externo (EAE) en un parto vaginal es del 1%4.

Hasta dos tercios de las mujeres a quienes se diagnostica una lesión o desgarro perineal de tercer grado durante el parto luego presentan incontinencia fecal 2,5–13. Además, si estudiamos a las pacientes con síntomas de incontinencia fecal durante el período posparto o que acuden con inicio tardío de incontinencia fecal, la incidencia de lesiones esfinterianas anales es más alta, con un 90% de lesiones detectadas en el EAE y un 65%, en el EAI 14,15.

Es bien conocido que cuando hay mayor información y mayor conciencia de la posibilidad de lesionar el periné durante el parto, hay un aumento en la detección de lesiones en el complejo esfínteriano anal; sobre todo cuando éstas son diagnosticadas y reparadas quirúrgicamente por especialistas en obstetricia y ginecología o bien por especialistas de cirugía general y digestiva. Recientemente el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) ha publicado una guía clínica que aporta datos en el manejo práctico de estas lesiones y analiza la evidencia científica publicada hasta el momento16.

El objetivo de este artículo especial es proporcionar una actualización en el diagnóstico, el manejo y el tratamiento de las lesiones de esfínter anal de origen obstétrico mediante la revisión sistemática de la literatura con el objetivo de mejorar su conocimiento en las distintas especialidades implicadas.

Recomendamos usar la nomenclatura propuesta en esta guía clínica para la descripción de cualquier tipo de lesión obstétrica de esfínter anal. La clasificación presentada en la tabla 1, descrita por Sultan, ha sido adoptada por la International Consultation on Incontinence y por el RCOG17,18. Si existe alguna duda sobre el grado de desgarro perineal detectado clínicamente, se considera más adecuado clasificarlo como uno de grado más alto que no en un grado inferior.

Tabla 1. Clasificación de lesiones esfinterianas de origen obstétrico16

Así pues, siguiendo dicha clasificación, las lesiones de esfínter anal incluyen los desgarros perineales de tercer y cuarto grados. Un desgarro perineal de tercer grado se define como una rotura parcial o total de uno o de los dos músculos del esfínter anal, el EAE y el EAI. Un desgarro perineal de cuarto grado se define como una rotura de los músculos del esfínter anal con desgarro de la mucosa anal.

A pesar de que clásicamente no se insistió lo suficiente, el EAI tiene un papel muy importante en el mantenimiento de la continencia fecal19. Además, la prevalencia de incontinencia fecal aumenta si el desgarro afecta al EAE y el EAI, en comparación con los que sólo afectan al EAE19,20. Por todo ello, la inclusión del desgarro del EAI en la clasificación de desgarros perineales permitiría diferenciar entre una futura incontinencia relacionada con lesión del EAI o del EAE. Pero en casos de traumatismo agudo obstétrico no siempre es posible identificar el EAI, mientras que el grado de lesión de EAE (si es mayor o menor del 50% del grosor) debería ser posible siempre.

Si el desgarro afecta sólo a la mucosa anal sin lesión esfínteriana, hay que documentarlo como una entidad distinta y tener en cuenta, además, que si este tipo de desgarro pasa inadvertido en el seguimiento, puede ser causa de una fístula rectovaginal.

En varios estudios retrospectivos se han identificado factores de riesgo para las lesiones perineales de tercer grado21. Si se toma como riesgo de lesión de esfínter anal el 1% de los partos vaginales, los factores representados en la tabla 2 se han relacionado con un riesgo aumentado de dichas lesiones16,22.

Tabla 2. Factores de riesgo en lesiones perineales de tercer grado de causa obstétrica16,22

Clásicamente se ha documentado que las lesiones perineales de tercer y cuarto grado tienen una incidencia que oscila entre el 0,6 y el 9% de los partos vaginales en los que se practica episiotomía mediolateral23. Sin embargo, en distintos estudios prospectivos, mediante la ecografía endoanal se han identificado alteraciones ecográficas de la anatomía del esfínter anal hasta en un 36% de las mujeres tras un parto vaginal24–26.

El riesgo de desgarro perineal de tercer grado disminuye si aumenta el ángulo de la episiotomía. En un estudio prospectivo de casos y controles, se observó una reducción relativa del 50% de riesgo de desgarro de tercer grado por cada 6° que el ángulo de corte de la episiotomía se alejaba de la línea media27.

En 2006 un grupo de expertos del National Institute of Health del Reino Unido concluyó que había poca evidencia científica para justificar el papel preventivo de realizar una cesárea electiva, y que actualmente no hay datos suficientes para afirmar que su realización pueda reducir la incidencia de alteraciones del suelo pelviano28. Es bueno recordar que aunque se pudiera demostrar una disminución de las alteraciones del suelo pelviano, habría que contrastar otros riesgos y beneficios de una cesárea electiva con este fin29.

Todas las mujeres tras un parto instrumentado, con o sin una lesión perineal muy evidente, deberían ser exploradas durante el seguimiento por un especialista en obstetricia y ginecología con formación en el reconocimiento y el manejo de estas lesiones.

La ecografía endoanal es la técnica de imagen más utilizada para definir la anatomía del complejo esfinteriano durante el seguimiento tras un parto con una lesión identificada o con alta sospecha. Una lesión del EAE da como resultado la sustitución del músculo lesionado por fibras musculares con tejido de granulación y fibrosis30. Esto aparece en la ecografía endoanal como una zona hipoecoica (figs. 1 y 2). Hay que tener en cuenta que la configuración normal del EAE femenino, que forma un anillo incompleto en la cara anterior del tercio superior del canal anal, en la ecografía puede confundirse con un defecto.

Figura 1. Imagen de ecografía endoanal normal.

Figura 2. Imagen de ecografia endoanal con lesión obstétrica de esfínter anal externo (entre las flechas).

Un estudio observacional demostró que el aumento de la vigilancia de las lesiones del periné tras el parto puede duplicar su índice de detección31. En otro estudio, en el que se practicaba una ecografía endoanal en el posparto inmediato, pudo observarse que el índice de detección de lesión de esfínter anal no era significativamente más alto que si sólo se practicaba una exploración física32. De momento, el uso de la ecografía endoanal para detectar lesiones del esfínter anal en el posparto inmediato debe reservarse para fines investigadores, dada la dificultad en acceder a personal con formación en la ecografía endoanal en el contexto de sala de partos.

Las lesiones ocultas de esfínter anal, es decir las no detectadas durante el parto y sí durante el seguimiento, pueden demostrarse por ecografía endoanal y son causa de una parte de las incontinencias fecales posparto33. La incidencia de este tipo de lesiones no se ha establecido de forma concluyente. Los estudios europeos observan lesión del esfínter anal en una ecografía posparto entre un 9 y un 38% después de un parto vaginal34,35. En un estudio multicéntrico en Estados Unidos, se observa lesión del EAE en un 31% de las mujeres tras un parto vaginal y en un 28% tras cesárea sin trabajo de parto36. El hallazgo de lesión oculta de EAE en más de una cuarta parte de las mujeres a quienes se practicó una cesárea sin estar en trabajo de parto indica que los hallazgos de la ecografía endoanal son inespecíficos o que algunas lesiones ocurren sin relación alguna con el parto. Hay, pues, una controversia de la verdadera incidencia de las lesiones esfinterianas ocultas y su significación clínica16.

El momento de la realización de la ecografía endoanal posparto puede influir también sus resultados. La ecografía endoanal inmediata, que teóricamente puede identificar lesiones que han pasado inadvertidas desde un punto de visita clínico, tiene sus limitaciones, pues la interpretación ecográfica endoanal puede estar limitada debido a edema, hemorragia y laceraciones del área genital37.

Otro tipo de seguimiento podría ser una ecografía endoanal tardía, tanto en pacientes con factores de riesgo de lesión como en el contexto de un estudio, para detectar lesiones antiguas que pasaron inadvertidas, valorar los resultados de una sutura y para planificar el manejo de un parto futuro.

Cuando se detecta una lesión perineal, hay que llevar a cabo la sutura en quirófano, hecho que permitirá hacerla en condiciones asépticas, con los instrumentos adecuados, iluminación correcta y, en ocasiones, con un ayudante entrenado. La anestesia regional o general permitirá la relajación del complejo esfínteriano anal, maniobra que es esencial para poder recuperar los extremos desgarrados retraídos del esfínter anal y poder aproximarlos sin tensión38.

Para la sutura del EAE se puede utilizar una técnica de superposición o bien una técnica de aproximación directa. Para la sutura del EAI se aconseja realizarla por separado del EAE mediante una técnica de puntos entrecortados o sueltos.

En una revisión sistemática de la literatura para estudiar la influencia del método de sutura de los desgarros de tercer grado se examinaron tres estudios que incluían a 279 mujeres39. Esta revisión mostró que no había diferencias significativas en cuanto a dolor perineal, dispareunia e incontinencia fecal y a gases entre ambas técnicas de sutura a los 12 meses, pero había una incidencia inferior de urgencia e incontinencia fecal en el grupo en que se realizó una técnica de superposición. Tampoco se demostró diferencias estadísticamente significativas en calidad de vida de las mujeres sometidas a cada una de las técnicas. Los autores concluyeron que los datos limitados mostraban que la sutura por superposición conllevaba menor urgencia fecal e incontinencia anal que la sutura por aproximación. A pesar de ello, es interesante remarcar que en ninguno de los tres estudios se tuvo en cuenta la experiencia del cirujano, de modo que no sería correcto recomendar un tipo de técnica de sutura por encima del otro40.

Posteriormente, se publicó otro estudio aleatorizado con 41 mujeres con desgarros de tercer y cuarto grados que recibieron una sutura por aproximación o bien por superposición y seguidas durante 3 meses41. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos, tanto en cuanto a síntomas de incontinencia fecal como en los hallazgos de ecografía transperineal.

Finalmente, se publicó otro estudio aleatorizado sobre reparación secundaria, 24 mujeres fueron asignadas a sutura por aproximación o superposición42. A los 26 meses de seguimiento no hubo diferencias significativas de continencia anal. A pesar de ello otros trabajos han evaluado la reparación secundaria del esfínter para incontinencia anal realizada por cirujanos colorrectales y mostraron un aumento significativo del índice de continencia con la técnica de superposición43,44.

No hay revisiones sistemáticas para evaluar el mejor material de sutura para el EAE o el EAI. A pesar de ello, conocemos que los hilos de monofilamento tipo PDS 3-0 y Vicryl 2-0 ocasionan menos molestias locales a las pacientes. El único estudio aleatorizado que compara PDS y Vicryl no demostró que hubiera diferencias significativas en la morbilidad respecto a incontinencia fecal, dolor perineal o migración de sutura en 12 meses de seguimiento40. Desde un punto de vista técnico, se recomienda enterrar los nudos quirúrgicos debajo de los músculos perineales superficiales para evitar la migración de los nudos hacia la piel.

Siempre que sea posible, la situación más deseable sería que la sutura del esfínter anal fuera realizada por profesionales con formación adecuada. De hecho, se está recomendando una formación estructurada de las técnicas de sutura del esfínter anal en el programa de formación de obstetricia y quizá en el futuro se realicen también campañas de información a especialistas en cirugía.

La sutura de esfínter anal en manos expertas puede contribuir a disminuir la morbilidad, particularmente la incontinencia fecal ulterior. Una encuesta de especialistas y médicos en período de formación de obstetricia en Reino Unido resaltó la deficiencia y poca satisfacción con su formación en el manejo de desgarros de tercer grado45. La formación puede mejorar con la implementación de talleres de habilidades quirúrgicas, que utilicen modelos animales y material audiovisual. Los informes del efecto de los talleres prácticos de sutura de desgarros de tercer y cuarto grados muestran una mejora importante en el reconocimiento de las estructuras anatómicas que configuran el perineo y en la identificación de las lesiones de esfínter anal después de asistir a los talleres prácticos46.

En una revisión sistemática sobre la profilaxis antibiótica en caso de desgarro perineal de cuarto grado que comparaba profilaxis antibiótica con placebo o sin antibiótico no se hallaron estudios aleatorizados47. De todos modos, en espera de una mayor evidencia científica, es recomendable el uso intraoperatorio y postoperatorio de antibióticos de amplio espectro porque en caso de que se desarrollara una infección podría ocurrir una dehiscencia total de la herida con la consecuente incontinencia anal o formación de fístula38.

No se identificaron revisiones sistemáticas que evaluasen el uso de laxantes tras la intervención, pero sí se los recomienda durante el período postoperatorio, pues las heces compactas podrían dañar la sutura38. Una buena alternativa podría ser el uso de un ablandador de heces tipo lactulosa y un agente formador de volumen tipo metilcelulosa durante 10 días después de la sutura.

Sería muy deseable la implementación de protocolos en cada hospital en cuanto al uso de antibióticos, laxantes, exploración y seguimiento de las mujeres a quienes se ha practicado sutura del esfínter anal. Este seguimiento debería ofrecerse a todas las mujeres a quienes se ha practicado sutura de lesiones del periné, así como fisioterapia y ejercicios del suelo pelviano durante 6–12 semanas, y revisiones por un especialista en ginecología y obstetricia.

Si una mujer sufre incontinencia fecal en el momento de la revisión a las 6–12 semanas, debería ser derivada a un cirujano colorrectal para que pueda valorar la necesidad de realizar un estudio completo, una ecografía endoanal y/o una manometría anorrectal si se considerara necesario. No hay datos en la literatura que indiquen cuál es el mejor método de seguimiento después de una recomposición del esfínter anal.

Hay estudios de casos y controles12,48–53 y estudios retrospectivos20,25,54–58 que han analizado el resultado de las suturas en cuanto a los síntomas y los resultados de las exploraciones del esfínter anal. Todos los estudios comunican aspectos de la sutura del EAE, pero sólo algunos mencionan la sutura del EAI8,38. Los primeros estudios describen incontinencia fecal en el 20–67% de las mujeres con sutura de un desgarro perineal de tercer grado; incontinencia de ventosidades en el 59% de los casos, escapes de heces líquidas o sólidas en un 11%, y urgencia fecal en el 26% de estas mujeres16.

En un estudio se vio un incremento importante de los síntomas de incontinencia fecal después de 4 años de seguimiento (17–42%)59. La comparación de los resultados de los distintos estudios es difícil, ya que no utilizaron los mismos cuestionarios para valorar la incontinencia anal. Sin embargo, desde año 2000 se han realizado distintos estudios aleatorizados que comparan las técnicas de sutura del EAE por superposición y por aproximación, y se han descrito incidencias bajas de incontinencia anal en las dos técnicas8,40,41,60, con el 60–87% de las mujeres asintomáticas a los 12 meses40,60,61.

A pesar de ello, los estudios que han utilizado la ecografía endoanal como parte del seguimiento demuestran defectos persistentes en el 54–88% de las mujeres después de una sutura primaria de un desgarro de tercer grado25,54,55. Más recientemente distintos estudios aleatorizados describen menor prevalencia de defectos residuales (entre el 19 y el 36%), probablemente, fruto de los avances en la prevención de estas lesiones8,41,60. Actualmente no queda clara la importancia clínica de los defectos asintomáticos demostrados por ecografía.

Las mujeres que sufren un desgarro obstétrico de esfínter anal deberían ser informadas del riesgo de desarrollar incontinencia fecal o empeoramiento de los síntomas ya existentes con los subsecuentes partos vaginales16. A pesar de ello, no hay evidencia para recomendar el uso de la episiotomía profiláctica en embarazos futuros, es decir, la realización sistemática de episiotomía a mujeres que hayan sufrido un desgarro obstétrico de esfínter anal en un parto anterior no las protege frente a la ocurrencia de otro desgarro de tercer o cuarto grado.

Sí existe la recomendación de que las mujeres que tienen una lesión esfinteriana de origen obstétrico diagnosticada mediante ecografía endoanal o manometría anorrectal y sintomáticas deberían tener la opción de someterse a una cesárea electiva en la gestación siguiente62.

No se encontraron revisiones sistemáticas ni estudios aleatorizados que aconsejaran sobre la mejor vía de parto tras un desgarro obstétrico de esfínter anal. Cuatro estudios examinaron los riesgos de un parto vaginal después de un desgarro de tercer grado y describieron que entre un 17 y un 24% de las mujeres tienen un empeoramiento de los síntomas tras un segundo parto vaginal54,57,63,64. Las mujeres que sufren un desgarro obstétrico de esfínter anal y aquellas con sutura secundaria deberían recibir el consejo de considerar una cesárea electiva para el siguiente embarazo, aunque no hay estudios concluyentes al respecto. Este aspecto debería ser valorado en el futuro mediante el diseño de estudios controlados.

Cuando se sutura un desgarro de tercer o cuarto grado, es primordial que se documente claramente las estructuras anatómicas afectadas, la técnica y el material utilizados. Se debe informar (incluso por escrito mediante un informe) a la mujer de la importancia de su lesión y del beneficio para ella del seguimiento. En los últimos años ha habido un incremento de los pleitos relacionados con lesiones obstétricas de esfínter anal. La mayoría se debe a la falta de diagnóstico después del parto con la consecuente incontinencia fecal o fístula rectovaginal. El hecho de que ocurra un desgarro no se considera una negligencia, pero no reconocerlo y, por lo tanto, no suturarlo sí puede serlo17. Proporcionar documentación e información claras para la mujer es muy importante.

Autor para correspondencia.

Marina Folch

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