La cirugía videoendoscópica es uno de los avances más importantes de la cirugía del siglo XX. Es una nueva vía de abordaje, diferenciada de la cirugía convencional fundamentalmente por la pérdida de la tercera dimensión y gran parte del tacto1.

Todo ello exige una forma diferente de ejecutar esta cirugía, una manera que requiere tiempo de aprendizaje y ya no sigue únicamente los principios de Halsted2 de participación y responsabilidad progresiva con cirujanos experimentados, sino que se ayuda de nuevas técnicas de formación, como los simulacros de procedimientos, los simuladores de realidad virtual y las nuevas tecnologías de la información.

Se lleva 20 años realizando procedimientos quirúrgicos por vía laparoscópica, y en estos momentos se puede realizar por esa vía más del 60% de todas las intervenciones quirúrgicas. Además de que se requieren nuevas técnicas y habilidades, la tecnología está en nuestro quehacer quirúrgico diario y el número de horas dedicadas al trabajo esta disminuyendo, ello exige nuevas formas de enseñanza en laboratorios experimentales3.

En 2003 nació el programa de formación de residentes del Hospital Valdecilla (Santander); abarca a todos los residentes quirúrgicos y la finalidad es proporcionarles el mayor número de habilidades tanto quirúrgicas como no quirúrgicas. El objetivo de este trabajo es analizar los resultados de un programa estructurado de formación endoscópica en laboratorio experimental.

Recogida prospectiva de los parámetros de formación quirúrgica endoscópica realizada desde septiembre de 2003 hasta septiembre de 2007 en las instalaciones experimentales (CENDOS) del Hospital Valdecilla y encuadradas dentro del IFIMAV (Instituto de Formación e Investigación Marqués de Valdecilla). Once residentes de cirugía general han desarrollado un proceso de entrenamiento quirúrgico continuado durante 1 semana (20h) cada trimestre.

El programa incluye durante el periodo de la residencia la utilización de endotrainer y animales para diversas técnicas quirúrgicas, estructuradas por año como recoge la tabla 1. Durante la realización de cada práctica, el residente es guiado por un cirujano experto en técnicas mínimamente invasivas.

De todo este programa, tres son los apartados fundamentales que reflejaremos en este trabajo: realización de anastomosis intestinales como una base técnica del aprendizaje, el desarrollo de procedimientos en animal de experimentación y la evaluación por parte del residente del propio programa.

La realización de anastomosis intestinales comienza en la segunda semana de estancia en el centro con la anastomosis gastroyeyunal, y a partir de la cuarta anastomosis de este tipo, se continúa con la anastomosis yeyunoyeyunal. Los parámetros a medir en cada anastomosis son: tiempo de ejecución y calidad de la anastomosis, determinando si es correcta (no hay dehiscencia) o incorrecta (dehiscente, sutura o eversión de bordes). Para la evaluación de la progresión en el entrenamiento se valorarán dos parámetros: calidad de la anastomosis y tiempo de aprendizaje, expresado en horas.

Dentro del apartado de las técnicas quirúrgicas realizadas en el animal, las colecistectomías y las técnicas antirreflujo son evaluadas midiendo el tiempo de ejecución, pero también mediante una estructuración de la práctica en tareas y subtareas y valorando aciertos y errores para conseguir que al final se obtenga una puntuación, en la que el 0 representa la perfecta ejecución y el 100 un error grave (lesión de vía biliar, rotura esofágica) (tabla 2).

Las cirugías laparoscópicas realizadas en animal tienen una evaluación subjetiva por el cirujano que actúa de monitor de prácticas, la cual se recoge durante la ejecución técnica y al finalizarla, primero monitorizando al residente y después realizando juntos la necropsia del animal. Finalizada la práctica, el monitor refleja en una hoja de protocolo quirúrgico la ejecución de la técnica y su valoración como correcta, mejorable o muy mejorable.

El propio residente evalúa su programa mediante una encuesta al finalizar cada año, en la que puntúan los equipos técnicos, profesores, material audiovisual y didáctico, encuesta que se repite más ampliada al final de su periodo de residencia.

Todos estos parámetros se recogen prospectivamente y se introducen en una base de datos.

El análisis estadístico se realizó con el software SPSS 14 para Windows. En la descripción de variables cualitativas, se utilizó la distribución de frecuencias y se calcularon los intervalos de confianza, con un error alfa=0,05, mediante el método Wilson. Para comparar proporciones utilizamos la prueba exacta de Fisher.

Las variables cuantitativas se describen mediante la media±desviación estándar; cuando no siguen una ley normal (comprobada mediante la prueba de Shapiro-Wilks), se utiliza la mediana [rango intercuartílico]. Para comparar medias, se utilizó el ANOVA o la prueba de Kruskal-Wallis.

La relación entre la duración de la anastomosis (min) y el tiempo de aprendizaje (h) se describió mediante regresión polinómica. La relación entre calidad de la anastomosis y diferentes factores independientes se estudió mediante análisis de regresión múltiple. El nivel de significación se fijó en p<0,05.

De los múltiples resultados que se están obteniendo del programa, tres nos interesa destacar en esta publicación: anastomosis intestinales en endotrainer, número de procedimientos y calidad de los realizados en el animal de experimentación, y la evaluación del programa por el propio residente.

En el primer apartado, las anastomosis, los 11 residentes realizaron 159 anastomosis gastroyeyunales y 155 yeyunoyeyunales. Las medianas de tiempo para realizar la primera anastomosis fueron de 135 [100-140] min y 65 [57,5-105] min respectivamente. En número medio de anastomosis por alumno fue de 28,5±6,51 (24-42).

El avance en el aprendizaje de la técnica anastomótica se muestra en la figura 1, donde se observa cómo disminuye el tiempo quirúrgico en la realización de cada anastomosis conforme aumenta el tiempo de aprendizaje (p<0,0001). En esta figura vemos dibujadas las curvas de cada uno de los dos tipos de anastomosis y puede observarse que son prácticamente paralelas, por lo que bien se pueden resumir en la curva que las representa globalmente, si bien de este gráfico observamos que el tiempo de realización de una anastomosis gastroyeyunal es 15min superior que el de una yeyunoyeyunal. Pero además podemos observar que la mejora en los tiempos es acentuada hasta transcurridas 45h de entrenamiento, luego se estabiliza hasta las 70h, y vuelve a disminuir ya lentamente a partir de entonces.

Figura 1.

Gráfico de la nube de puntos formados por el tiempo de intervención y el tiempo desde el comienzo del aprendizaje de la técnica. Se representan los datos de 314 anastomosis digestivas realizadas en el laboratorio de cirugía mediante endotrainer por 11 MIR de cirugía.

(0,23MB).

La calidad de la anastomosis no fue adecuada en el 18,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 14,8-22,6) y fue peor en la anastomosis gastroyeyunal (22,8%; IC del 95%, 17,5-29,2) que en la yeyunoyeyunal (13,8%; IC del 95%, 9,6-19,4).

Si medimos esta calidad a lo largo del periodo de entrenamiento hasta 45h, hasta 70h y de 70h en adelante, observamos que en el primer periodo fue del 17,1%; en el segundo, del 13,7% y en el tercero, del 2%.

Los factores que podían influir en la calidad de los resultados se analizaron mediante un modelo de regresión logística; el resultado es la variable dependiente y el tiempo de aprendizaje, la variable independiente controlada por el sexo, el año del residente, el tipo de anastomosis y el tamaño de la anastomosis. Se demostró que sólo dos factores influyen: el tiempo de aprendizaje y el tipo de anastomosis.

Asimismo nos propusimos saber cuál era el número de anastomosis que debería realizar el residente para igualar los tiempos del experto laparoscopista (entendiendo por tal el que ha realizado al menos 200 procedimientos avanzados y 50 anastomosis intestinales) y observamos (fig. 2) que en el actual periodo de consolidación de la técnica los alumnos están todavía 40min por encima de los expertos. Extrapolando estos datos con el número de anastomosis que realizan cada semana (5) y la disminución de tiempo medio por anastomosis (5min), ambas curvas serían similares en un número de 70 anastomosis.

Figura 2.

Comparación de la curva de aprendizaje de los alumnos (a la izquierda) con la de sus profesores (a la derecha). Se aprecia que la estabilización de los alumnos está en unos 76min, mientras que la de los profesores es 36min.

(0,17MB).

El segundo resultado que nos propusimos medir dentro del programa fue el número de procedimientos quirúrgicos realizados en el animal y su calidad. Los procedimientos fueron 172 (130 animales), que desglosados correspondieron a: 35 colecistectomías, 39 gastroenteroanastomosis, 65 antirreflujo gastroesofágico, 16 gastrectomías subtotales-totales, 6 colectomías izquierdas y 8 derechas, representados en la tabla 3 por cada año de residencia y en la tabla 4, por alumno.

La calidad en las colecistectomías realizadas, medida según la suma de puntuaciones obtenidas en las tareas, subtareas y errores (0-100) durante su ejecución, fue correcta, con una media de 2,4 puntos. En las técnicas antirreflujo (tabla 2) fue también correcta y la suma nos dio una media de 5,6 puntos. En el resto de las técnicas quirúrgicas el monitor valoró la calidad subjetivamente: ejecución correcta, 65%; mejorable, 22% y muy mejorable, 13%.

El tercer parámetro del programa medido por los propios alumnos en forma de encuesta de satisfacción al finalizar cada año y al final del programa reflejó al finalizar el curso 2006–2007 los siguientes datos (valoración muy buena, 5 y buena, 4). Instalaciones, 86,6%; profesores, 85,1%; equipos de laparoscopia, 90%; sesiones teóricas, 47,8%; exposición de técnicas audiovisuales, 60,6%, y sesiones quirúrgicas con animales, 93,6%. El 83% dijo no haber participado en cursos similares y el 97%, que respondió a las expectativas que traía. Todos lo creyeron obligatorio en la formación de su residencia.

Al finalizar el programa, estos datos fueron muy bueno para el 72% y bueno para el 28%. Sobre el profesorado, del 45,5 y el 36,4%. Sobre las instalaciones y equipos, del 63,4 y el 36,6%.

El 81,8% creía que la mejora del programa vendría acompañada por la utilización de simuladores virtuales y para el 72,7%, por la utilización de cadáveres humanos para la enseñanza.

A la pregunta sobre el número de cursos previstos en el nuevo programa de residencia de cirugía, todos decían que eran insuficientes, el 72,7% realizaría el primer curso de residente dos y el 54,5% opinaba que el avanzado de residente cuatro.

Las capacidades que les había proporcionado el programa fueron, para el 100%, mayor destreza y más seguridad al ejecutar la técnica. Al 91% le había aportado además conocimientos añadidos sobre la técnica.

El número medio de laparoscopias básicas realizadas en pacientes durante la residencia fue de 120,4 (22-320) casos/residente y en procedimientos laparoscópicos avanzados de 16,5 (60-2) casos/residente. De los 5 alumnos que acabaron su residencia, 4 opinaban que el programa les ha facilitado su incorporación como staff a otro hospital.

La variable cirujano en la calidad del procedimiento quirúrgico tiene mucho peso específico1, hay que entrenarlo y conseguir que sus habilidades sean tan elevadas que esta variable pueda disminuir su peso.

Se han evaluado estas habilidades por técnicas subjetivas ante expertos quirúrgicos y en otras, las menos y cada día en mayor desarrollo, por técnicas objetivas4.

Con la llegada de la cirugía mínimamente invasiva, los expertos quirúrgicos en técnicas avanzadas son escasos y los quirófanos se utilizan para desarrollar la curva de aprendizaje. Sin embargo, por su elevado coste y los daños iatrogénicos que pueden generar en los pacientes, no debería ser así. Por ello deben existir laboratorios experimentales o centros de entrenamiento y aprendizaje.

La estrategia actual de formación se basa en tres modelos educativos: los simulacros de procedimientos2, que se correlacionan con el logro de una tarea relacionada con la clínica, los simuladores quirúrgicos y las nuevas tecnologías de la comunicación, técnicas multimedia y telecirugía.

¿Pero cómo se esta desarrollando en la actualidad esta formación? Feliu et al5 en España y Chiasson et al6 en Canadá recogen en sus encuestas respuestas indicativas de que no hay pautas definidas en la formación, que no es reglada, carece de criterios previamente establecidos por las universidades o asociaciones profesionales y que la mayor tutela hoy por hoy es bajo cirujanos de amplia experiencia.

Ciertos países, como Suecia y Países Bajos, inician programas nacionales de formación basados en los simuladores virtuales quirúrgicos, y es obligado realizar la acreditación en ellos previamente a la realización de la colecistectomía laparoscópica7,8, pero en el resto de los países europeos y en Estados Unidos los programas son especificos de cada centro y no en todos se realizan9–11. En Latinoamérica, la FELAC (Federación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica) ha iniciado un programa estructurado de formación en cirugia laparoscópica que, tutelado desde ella, desplaza profesionales expertos a los diversos países para la formación de residentes mediante cursos específicos.

Entre todos estos programas estructurados por año de residencia, los hay —como hemos dicho— que basan toda su enseñanza laparoscópica en la simulación. Otros realizan todas las practicas quirúrgicas en endotrainer y sin animales11. Algunos, como Valentine, aumentan el número de habilidades que adquirir incluyendo el manejo de ultrasonidos, la endoscopia y la atención al paciente politraumatizado (ATLS) y realizan todo en cajas o ambientes virtuales. La Universidad de Yale12 desarrolla todo un programa basado en la simulación y en un potente programa de multimedios con monitorización a traves de la red. Otros incluso van más lejos y, además de todo lo dicho, desarrollan las habilidades con animales y cadáveres humanos13.

En nuestro hospital trasladamos el aprendizaje inicial de las técnicas mínimamente invasivas del quirófano al laboratorio del centro experimental donde, mediante un programa estructurado, 11 residentes han desarrollado habilidades en procedimientos laparoscópicos básicos, en la realización de 314 anastomosis intestinales en endotrainer y 172 procedimientos quirúrgicos en el animal de experimentación, añadiendo a éstas otras de microcirugía y endoscopia. Es un programa mixto que usa cajas con vísceras animales ex vivo, animales y, ocasionalmente pero sin estructurar en la actualidad, simuladores virtuales.

Creemos que ha llegado el momento en que la valoración de estas habilidades se convierta en parte de la evaluación de la competencia profesional y además deberemos aprender a medir estas habilidades y su implementación en la clínica. Por ello profesores como Darzi, Hwang y Buess14–16 han desarrollado métodos objetivos de medición tanto en el laboratorio como en el quirófano. Nosotros hemos estudiado objetivamente tiempos y calidades de las anastomosis intestinales, ejecución técnica con puntuaciones finales en la colecistectomía y la cirugía antirreflujo. Hemos observado que el residente debe de cumplir al menos 70h de entrenamiento para dominar la realización de una anastomosis intestinal, que se acerca al experto laparoscopista al realizar 70 anastomosis y que la implementación clínica se pone de manifiesto con la realización de un número alto de procedimientos laparoscópicos durante su residencia.

Para muchos autores (Valentine et al17, Yule et al18 y Undre et al19), el currículo futuro del residente quirúrgico debería disponer —además de un conocimiento teórico firme—, atención esmerada y eficaz a los pacientes, comunicación interpersonal fluida y competencia profesional; deberemos dar oportunidad a éstos para que se enfrenten a situaciones difíciles en un ambiente simulado, disponiendo de cursos específicos con los que incluye nuestro programa a partir del año 2008.

Pero este proyecto que nosotros hemos desarrollado no es suficiente si queremos extender la formación fuera de nuestro ámbito comunitario; precisaríamos del aval institucional en las comisiones y asociaciones de la especialidad y de un número de centros suficientes para poder formar20 y al menos cumplir con los requisitos establecidos en el nuevo programa de formación de la especialidad (BOE8/05/07).

Como conclusión, podemos afirmar que nuestro programa para residentes de cirugía está estructurado y permite desarrollar habilidades laparoscópicas básicas y avanzadas con un nivel alto de calificación.