El género atraviesa como eje transversal el marco de los determinantes sociales, produciendo inequidades en la salud y en la calidad de vida. Es necesario indagar sobre los procesos relacionados con las diferencias en los resultados de salud de mujeres y de hombres1–3.

El estado de salud percibido muestra la apreciación subjetiva que las personas tienen sobre su propia salud física y mental. No necesariamente coincide con la salud real de estas, pero se considera un indicativo importante de la esperanza de vida, de tener enfermedades crónicas y de la utilización de los servicios sanitarios4. El comportamiento de las mujeres en relación con el diagnóstico, manejo y afrontamiento de patologías crónicas, procesos quirúrgicos y diferentes tratamientos es distinto al que presentan los hombres. Los estudios realizados en múltiples patologías: diabetes mellitus tipo II (DM), enfermedad pulmonar crónica (EPOC), insuficiencia cardiaca, artrosis, dolor crónico, heridas crónicas, etc. refieren una peor calidad de vida cuando son las mujeres quienes las padecen5–8. De la misma manera, después de los procesos quirúrgicos como una cirugía cardiaca o al inicio de tratamientos agresivos como la radioterapia, los puntajes de las mujeres con respecto a la calidad de vida son siempre peores a los de los hombres9,10. Igualmente, si se evalúa la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) después de haber sufrido un accidente vascular cerebral, es peor la de las mujeres que la de los hombres, incluso 12 meses después y habiendo ajustado las variables sociodemográficas, la gravedad del accidente cerebrovascular y la discapacidad5. La concomitancia de comorbilidad física crónica y depresión se traduce, asimismo, en una peor CVRS11. El estudio ESEMeD-España realizado en el 2007 concluyó que los trastornos del ánimo ejercían un impacto más negativo en la calidad de vida de las personas que las patologías crónicas12.

En nuestro estudio, se expone la percepción de la CVRS de personas con depresión y comorbilidad física dentro del ámbito de la atención primaria (AP), explorando la relación de la CVRS con diferentes condicionantes sociales, entre ellos, el género.

Estudio transversal realizado con información del momento basal del ensayo clínico «Psicodep», en el que se pretende demostrar la efectividad de una intervención grupal psicoeducativa llevada a cabo por enfermeras de AP13.

Se reclutaron de manera consecutiva, desde las consultas de AP, a pacientes mayores de 49 años asignados a 31 equipos de atención primaria (EAP) de Cataluña con diagnóstico previo de depresión, registrado según la clasificación CIE-10 y con puntuación del Beck Depression Inventory (BDI) por encima de 12. Los pacientes debían presentar también al menos una de las siguientes patologías crónicas: DM, EPOC, asma, y/o cardiopatía isquémica (CI) asentadas en la historia clínica. Fueron criterios de exclusión: padecer deterioro cognitivo moderado o grave, depresiones mayores con síntomas psicóticos u otro trastorno mental grave con seguimiento por parte del centro de salud mental (CSM) de referencia, riesgo de suicidio moderado o grave, adicción a drogas y enfermedad terminal.

Se estimó necesaria una muestra de 364 individuos, teniendo en cuenta que el porcentaje de personas con problemas en las dimensiones de calidad de vida es del 25,4%14 con una confianza del 95% y una precisión del 5%, y esperando unas pérdidas del 20%.

Las variables sociodemográficas recogidas fueron: edad, sexo, nivel de estudios, estado civil, ámbito de residencia (rural: aquellos municipios de menos de 7.500 habitantes y/o densidad de población menor de 100 hab/km2; urbanos el resto de equipos). Además, se midió la calidad de vida, la gravedad de la depresión, el índice de privación económica y la presencia de patologías crónicas.

La variable principal es la calidad de vida evaluada mediante la escala EuroQol (EQ-5D). Es una escala autoaplicada compuesta de dos partes, el sistema descriptivo EQ-5D y la escala visual analógica (EQ-EVA). El EQ-5D valora cinco dimensiones de salud: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor y ansiedad/depresión, cada una con cinco opciones de respuesta, que oscilan entre sin problemas a problemas extremos. La segunda parte es la EQ-EVA para medir el nivel global de salud, con escala de cero al 100, donde el primero representa el peor y 100 el mejor estado de salud imaginable. Otro valor que se ha calculado es el índice de salud o EQ-Health Index con una puntuación (0,1), siendo cero el número asignado a la muerte y uno el de salud perfecta15. Este índice se calcula a partir de las puntuaciones de cada uno de los cinco rubros descritos anteriormente. La escala ha sido validada en España por Badia16. Presenta una fiabilidad de entre 0,86 y 0,90 y una buena correlación con el cuestionario de salud SF-36.

La gravedad de la depresión se evaluó con la versión española del Beck Depression Inventory secondary edition (BDI-II) adaptada por Sanz et al.17 Es una escala autoaplicada. El rango de respuesta obtenido es de cero a 63 puntos, el corte para la presencia de depresión es por encima de los 12 puntos. Esta herramienta proporciona una adecuada estimación de la gravedad e intensidad de los síntomas y tiene una buena fiabilidad y validez.

Se evaluó la situación socioeconómica de los participantes de cada EAP mediante el índice MEDEA. Es un índice de privación socioeconómica que se relaciona con la mortalidad general. Para elaborar el índice se correlacionan indicadores vinculados con la ocupación laboral, el nivel de estudios y la situación habitacional. El índice se ha construido con base en datos de núcleos urbanos por lo que no es apropiado utilizarlo en áreas rurales18.

Para el análisis de nuestro estudio se han agrupado los resultados de cada dimensión del EQ-5D en dos categorías: sin problemas en el rubro evaluado, y con algún problema (de leve a extremo). Asimismo, el índice MEDEA se ha clasificado en dos grupos: privación baja/media-baja y privación media-alta/alta.

En el análisis, se realizó una estadística descriptiva con medidas de tendencia central (porcentajes y medias) y medidas de dispersión, con los intervalos de confianza al 95% para los resultados principales. Se hizo un análisis bivariado para evaluar la relación entre la calidad de vida y las variables sociodemográficas y clínicas. Posteriormente, se valoró el vínculo entre el sexo y cada dimensión de calidad de vida, ajustada por otras variables. El ajuste se realizó mediante la regresión logística multivariante, siendo la variable dependiente cada uno de los rubros del EQ-5D en dos grupos (categoría basal: sin problemas en la dimensión evaluada). Se consideró como variable independiente el sexo (categoría basal: hombre) y se añadieron las que mostraron significación estadística en el análisis bivariado.

Se incluyeron en el estudio todas aquellas personas que otorgaron y firmaron el consentimiento informado por escrito. El protocolo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación de la Idiap Jordi Gol (referencia P16/184).

El total de participantes fue de 380 personas de las que un 81,3% eran mujeres, con una media de edad de 68,4 años (DE: 8,8). El 77,9% de los individuos residían en un ámbito urbano. El 42,2% tenía estudios primarios completos, seguido del 32,1% con estudios universitarios y un 25,7% con estudios primarios incompletos o sin estudios. En cuanto al estado civil, el grupo más numeroso fue el de casada/o con un 54,1%. El 52,4% presentaba un índice de privación alto o medio alto. La patología crónica más frecuente era la DM presente en el 66,3% de la muestra de participantes, seguida del asma en el 26,3%, la EPOC en un 15,8% y CI en el 13,4% de los casos. Un 54,2% presentó una depresión leve, siendo el 45,8% restante de depresiones moderadas. La media en el puntaje del BDI fue de 19,5 (DE: 5,2).

Las diferencias sociodemográficas y clínicas según el sexo se han detallado en la tabla 1. No se observaron discrepancias entre hombres y mujeres según la edad, el ámbito de residencia o el índice MEDEA. Sí estuvieron presentes y fueron estadísticamente significativas las diferencias en cuanto al nivel de estudios, ya que el 44,3% de los hombres tenían estudios secundarios o universitarios frente al 29,3% de las mujeres (p = 0,015). También, fueron significativas las discrepancias entre hombres y mujeres con relación al estado civil (p = 0,005); había un 66,2% de hombres casados y un 51,3% de mujeres. El grupo de viudos con un 12,7% era muy inferior al 29,5% de viudas. Las diferencias con mayor significación (p < 0,001) estaban en la gravedad de la depresión donde un 73,2% de los hombres presentaron una depresión leve y el 50,2% de mujeres presentaron una depresión moderada. En el resto de patologías existían disparidades en cuanto al sexo en el asma (p < 0,001) con un 31,4% de mujeres vs. al 4,2% de hombres; y en la CI (p < 0,001) presente en el 31,0% de hombres y tan solo en el 9,4% de mujeres.

La media en el valor de la EQ-EVA fue de 56,1(DE: 18,3). Tal y como se ha expuesto en la tabla 2, no existieron diferencias significativas en el puntaje de la EQ-EVA en relación con las características sociodemográficas, pero sí hubo significación con respecto al BDI.

La media del índice de salud EQ-Health Index fue de 0,67(DE: 0,2). Los valores en este índice sí tuvieron diferencias estadísticamente significativas en relación con el sexo, el ámbito de residencia y el BDI, presentando una puntuación menor las mujeres, aquellas personas que vivían en ámbitos rurales y las que padecían una depresión moderada.

En la tabla 3 se ha detallado la presencia de problemas en las diferentes dimensiones del EQ-5D, según las características sociodemográficas y clínicas. Las variables sexo, edad, ámbito y gravedad de la depresión fueron significativas en varios de los rubros y son las que se utilizaron para el ajuste posterior (tabla 4 y figura 1).

Figura 1.

Relación entre cada dimensión del EuroQol y el sexo (Odds Ratio e intervalo de confianza de la OR*).

* OR ajustada por edad, ámbito de residencia y BDI.

La categoría de referencia es el sexo masculino: 1 Mujer/ 0 Hombre.

BDI: Beck Depression Inventory; OR: Odds Ratio.

(0,09MB).

La probabilidad de presentar problemas en las dimensiones del EQ-5D está relacionada con el sexo en: autocuidado OR: 2,29 (IC 95% 1,04 a 5,07), actividades cotidianas OR: 3,09 (IC 95% 1,67 a 5,71) y dolor 2,25 (IC 95% 1,25 a 4,08). La movilidad se asoció con la edad OR: 1,87 (IC 95% 1,22 a 2,86), el ámbito de residencia con el dolor OR: 2,51 (IC 95% 1,18 a 5,34) y el BDI con la ansiedad/depresión OR: 4,77 (IC 95% 1,77 a 12,88).

Los resultados de este estudio han mostrado cómo la percepción de la calidad de vida de las mujeres con depresión y comorbilidad física es peor que la de los hombres. Podrían influir en esto las diferencias muestrales entre sexos y el porcentaje mayor de mujeres que presentan depresión moderada vs. el mayor porcentaje de hombres que tenían depresión leve. Sin embargo, al ajustar el resultado por la gravedad de la depresión, se mantienen. Las diferencias entre sexos fueron estadísticamente significativas cuando se expresó el resultado mediante el EQ-Health Index. Estas discrepancias también estuvieron presentes cuando la medición se realizó con la EQ-EVA pero sin llegar a ser significativas. Es posible que la valoración cuantitativa de cero a 100 de la escala visual analógica del Euroqol (EQ-EVA), pudiera resultar de mayor complejidad para los participantes a la hora de mostrar su percepción en la calidad de vida. Resultados similares se presentan cuando se analizó esta última con el EQ-5D, la presencia de problemas en cada dimensión: autocuidado, actividades cotidianas, dolor y ansiedad/depresión fueron mayores en las mujeres que en los hombres. Se exceptuó esta tónica con respecto a la movilidad en la que las diferencias se encontraron en relación con la edad. Existía más presencia de problemas a mayor número de años.

Un estudio14 que se realizó a partir de la encuesta nacional de salud en población general, con 20.587 participantes mayores de 18 años relató cómo el porcentaje de personas sin problemas en las áreas de movilidad, autocuidado y actividades cotidianas se mantuvo prácticamente igual sin diferencias de género hasta el grupo de 45 a 54 años de edad. A partir de esta edad, población que se incluyó en nuestro estudio, el porcentaje de personas con problemas en estas áreas aumenta, siendo siempre mayor en las mujeres que en los hombres. Esas diferencias en relación con el género se revelaron en la dimensión del dolor: el 43,1% de hombres mayores de 75 años vs. el 63,9% de mujeres presentaban dificultades, y con respecto a la ansiedad/depresión: un 17,5% de hombres con problemas vs. el 29,9% de mujeres mayores de 75 años. En nuestro estudio, sin embargo, la mayor discrepancia entre sexos se encontró en el porcentaje de personas que tenían complicaciones a la hora de realizar las actividades cotidianas siendo el 22,5% de los hombres y el 47,6% de las mujeres. Señalar también que la población general presentó una evaluación en el EQ-Health Index por encima del valor de nuestra muestra: 0,841 en hombres mayores de 75 años vs. 0,747 en mujeres ante el 0,747 en hombres y 0,656 en mujeres de nuestro estudio.

El observatorio de salud de la Generalitat de Catalunya, a partir de la encuesta de salud en el año 2014, en mayores de 15 años, afirmó igualmente que la percepción de salud en la población general es peor en mujeres que en hombres y que empeora con la edad, siendo la diferencia entre los sexos creciente a partir de los 45 años, siempre en prejuicio de las mujeres. El porcentaje de población con problemas fue mayor en las cinco dimensiones del EQ-5D en las mujeres, tal cual se observó en nuestro trabajo. El informe consideró que existe un gradiente social en la percepción de salud, disminuyendo a medida que el nivel de estudios es más bajo19. En nuestros resultados el nivel de estudios no presentó diferencias significativas a la hora de mostrar más problemas en las diferentes dimensiones del EQ-5D.

El estudio de Arrospide, en la misma dirección que el nuestro, mostró en población mayor de 50 años, un EQ-Health-índex peor en mujeres que en hombres en todas las patologías crónicas20.

El modelo de Wilson y Cleary explica como la CVRS estaría influenciada por las características individuales y ambientales, la función biológica, los síntomas, el estado funcional y las percepciones generales de la salud. Según una revisión sistemática, este modelo sería adecuado para evaluar la CVRS en personas que padecen patologías crónicas21. En esta línea, conocer los condicionantes de las mujeres que presentan depresión y comorbilidad física sería también de gran interés ya que existe la probabilidad de que, el manejo correcto o no de la patología crónica, responda en gran medida a estos condicionantes. Encontramos estudios en los que se analizó la CVRS en relación con el buen manejo de la patología crónica en los que desapareció esa diferencia asociada con el género, siendo dependiente de un mejor control en la enfermedad. El estudio realizado por Hernández identificó la gravedad y el control de síntomas del asma como el principal contribuyente a la alteración de la CVRS, independientemente de su sexo, sugiere que el impacto del asma en la CVRS podría aliviarse logrando un buen control de los síntomas22. Otros estudios realizados con pacientes con EPOC o DM, también atribuyeron una peor calidad de vida cuando la gravedad de la patología es mayor y el control de los síntomas peor23,24. Todos estos trabajos se centraron en el padecimiento sin tener en cuenta que la mejoría en el control de síntomas podía responder a condicionantes sociales que favorecieran ese buen control. Orfila en su investigación realizada en ancianos concluyó diciendo que la discapacidad y la limitación funcional son las que explicarían la relación con una mejor o peor calidad de vida y no las diferencias de género en la percepción de la CVRS25.

Comprender las diferencias con respecto a la CVRS y el género supone todavía una incógnita estimulante para continuar investigando al respecto. Siguen siendo muy escasos los estudios con datos relevantes en cuanto a patologías crónicas, depresión y calidad de vida en el ámbito de la AP desde una perspectiva de género. Las connotaciones que la sociedad atribuye al rol de ser mujer y cuidadora, repercutirían de manera negativa en la calidad de vida de estas.

Una limitación importante del estudio fueron las características de la muestra ya que incluye tan solo personas mayores de 50 años con lo que no se pueden extrapolar los resultados referentes al género de manera general. Sería interesante evaluar la CVRS en poblaciones más jóvenes para conocer si la asociación con el género también está presente de la misma manera. Asimismo, esta muestra no corresponde a población general sino a aquellas personas que aceptaron participar en una intervención grupal psicoeducativa que evaluará la efectividad de la misma.

Podríamos concluir que la percepción de la calidad de vida de las mujeres con depresión y enfermedad crónica física es inferior a la de los hombres con estas mismas características y a la de la población en general. Estas diferencias suponen un porcentaje mayor de problemas en las mujeres, en las dimensiones del EQ-5D excepto en la movilidad. Parece bastante obvio que el género es un factor a tener en cuenta cuando prestemos nuestros cuidados.

El estudio forma parte del proyecto: «Efectividad de una intervención grupal psicoeducativa realizada por enfermeras de Atención Primaria en pacientes con depresión y comorbilidad física» (Estudio PSICODEP) que ha obtenido una subvención del Instituto de Salud Carlos III dentro del Subprograma de proyectos en investigación en salud (AES 2016) (código expediente 16/01272), cofinanciado por la Unión Europea a través del Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER). También ha recibido una beca de intensificación de enfermería en la convocatoria del Pla Estratègic de Recerca i Innovació en Salut 2016-2020 (PERIS) del Departamento de Salut de la Generalitat de Catalunya (referencia SLT002/16/00096).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.