El dolor torácico es la segunda causa de consulta en urgencias1, y a pesar del desarrollo de protocolos de evaluación, el diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA) sigue siendo un reto clínico2. Ante la necesidad de identificar correctamente a los pacientes con SCA, se han desarrollado protocolos hospitalarios3 y se ha incluido el uso de marcadores de daño miocárdico en los algoritmos diagnósticos de las diferentes guías clínicas4. Esto permitió la nueva definición de infarto de miocardio5, y ha supuesto una reducción significativa de los ingresos por dolor torácico no coronario y sus costes asociados, optimizando el manejo hospitalario de los pacientes con cardiopatía isquémica. Pero el hecho de que el SCA sea una entidad con riesgo para el paciente genera a veces la determinación improcedente y excesiva de biomarcadores6.
Con el objetivo de definir si se hace un uso adecuado de los marcadores de daño miocárdico se analizaron las peticiones de troponinai (TnI) en el servicio de urgencias de nuestro centro. El valor de TnI se determinó, según práctica habitual, mediante inmunoanálisis en el analizador UniCel® DxI 800 con kits Access AccuTnI® (BeckmanCoulter™). Tomando como referencia el primer trimestre del año, se seleccionó al azar la última semana de febrero (del 25 de febrero al 3 de marzo de 2013). Durante este período, 2.354pacientes consultaron en urgencias. Se excluyeron los pacientes asignados a traumatología, pediatría, maternidad, psiquiatría y servicios médico-quirúrgicos (cirugía general, oftalmología, otorrinolaringología, dermatología y odontología), los pacientes con nivel de triaje 4 y 5 según el sistema Manchester, y los fugados. La muestra final incluyó 730pacientes.
Se solicitó TnI a 171pacientes (23,4% del total), de los cuales 55 consultaron por dolor torácico (32,1%). Se diagnosticó de infarto de miocardio a 5 de los 21pacientes con sospecha de SCA, con diagnóstico al alta de dolor torácico atípico en los 34restantes. En la tabla 1 se resumen las características de la muestra según motivo de consulta.
Características de los pacientes con determinación de troponinai según el motivo de consulta en urgencias
| Total | Dolor torácico | Otros motivos | p | |
| Número de pacientes (%) | 171 | 55 (32,2) | 116 (67,8)Disnea 42 (24,4)Síncope-mareo 29 (16,9)Palpitaciones 6 (3,5)Miscelánea 39 (22,7) | |
| Variables demográficas | ||||
| Edad | 68,7±16,0 | 61,5±16,8 | 72,1±14,5 | <0,01 |
| Sexo masculino, % | 52,7 | 62,1 | 49,2 | NS |
| Factores de riesgo cardiovascular | ||||
| Diabetes, % | 18,2 | 28,1 | NS | |
| Dislipidemia, % | 51,3 | 46,4 | NS | |
| Hipertensión arterial, % | 65,3 | 72,7 | NS | |
| Cardiopatía isquémica crónica, % | 35,5 | 22,6 | 0,09 | |
| Insuficiencia cardiaca crónica, % | 13,2 | 19,6 | NS | |
| Tratamiento farmacológico | ||||
| Ácido acetilsalicílico, % | 32,7 | 19,8 | 0,06 | |
| β-bloqueante, % | 27,1 | 24,3 | NS | |
| Estatina, % | 40,0 | 32,7 | NS | |
| Parámetros analíticos | ||||
| Creatinina, mg/dl | 0,85±0,3 | 1,11±0,7 | <0,01 | |
| Hemoglobina, mg/dl | 14,1±1,8 | 13,1±2,1 | <0,01 | |
| Biomarcadores daño miocárdico | ||||
| Pacientes con TnI positiva (≥0,3 ng/ml), n (%) | 5 (9,1)IAMSEST 5 (100) | 6 (5,2)Hipoxemia grave 3 (50,0)Embolia pulmonar 2 (33,3)Isquemia arterial 1 (16,6) | ||
| Pacientes con TnI en rango de normalidad, n (%) | 50 (90,9)Angina inestable 16 (32,0)Dolor atípico 34 (68,0) | 110 (94,8)Dolor abdominal 9 (8,1)TCE 7 (6,4)Síndrome febril 7 (6,4)Otros motivos 87 (79,9) | ||
NS: no significativo; TCE: traumatismo craneoencefálico; TnI: troponinai.
Análisis comparativo mediante t de Student para muestras independientes. p valor significativo si ≤0,05.
Se encontró que solo en 42pacientes (24,5%) se solicitó TnI seriada y en 24 (14,1%) no se describió el electrocardiograma en el informe de alta.
El análisis de estos datos sugiere un notable grado de imprecisión en el juicio diagnóstico inicial. La sospecha de SCA se fundamenta en la clínica y en las alteraciones del electrocardiograma. En este contexto, los biomarcadores permitirán el diagnóstico de infarto de miocardio y estratificar riesgo pronóstico. La petición debe basarse en una sospecha clínica sólida, para asegurar la sensibilidad y la especificidad de la TnI sobre la población en la que se ha demostrado su utilidad. Fuera de este escenario, el rendimiento diagnóstico disminuye considerablemente y se incrementan los costes.
La determinación de biomarcadores en urgencias sigue siendo elevada y no se ajusta a las recomendaciones actuales. La sospecha clínica de SCA es la que debe justificar la indicación, y garantizará el adecuado manejo de los pacientes.
Las limitaciones del estudio son fundamentalmente su carácter unicéntrico y transversal, y el reducido tamaño muestral.
