La calidad de la prescripción constituye un aspecto de gran relevancia de la calidad asistencial en Atención Primaria (AP). Esta se puede definir como aquella prescripción que, para las necesidades clínicas de un paciente, mejor combina eficacia, seguridad y conveniencia, al menor coste posible1,2. La Comunidad de Madrid cuenta con un programa de evaluación y seguimiento de la prestación farmacéutica mediante indicadores. Entre ellos destacan los que se refieren a la calidad de prescripción y a las notificaciones sobre la seguridad de los medicamentos. Desde las Gerencias de Atención Primaria se realiza un seguimiento de estos indicadores. En el Área 7, los datos eran desfavorables, y comparándolos con otras Áreas de Madrid, presentaban un margen de mejora. Por otro lado, diversos estudios han mostrado que la calidad de prescripción puede mejorarse. Entre las intervenciones evaluadas, se observa un mayor impacto cuando se combinan varias estrategias3–5. Por ambas razones, se decidió la puesta en marcha de un plan de mejora en farmacia multifocal. El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados derivados de su implantación.

Se completaron el 73% de las acciones planteadas en el cronograma. Todas las descritas en el apartado anterior fueron realizadas.

En cuanto a los resultados de las variables medidas, la evolución entre 2007–2008 de los indicadores de prescripción se muestra en la tabla 3. La comparación entre las notificaciones de sospechas de RAM y de EM en la tabla 4.

El número de consultas realizadas al Servicio de Farmacia por los profesionales sanitarios del área fueron 52 y 131 en 2007 y 2008, respectivamente, lo que se corresponde con un incremento del 152%.

En cuanto al resultado de las encuestas, la nota media global de la jornada de responsables de URM fue de 7 sobre 10 con un grado de contestación del 77% y sin obtener ninguna puntuación por debajo de 5. Para la Jornada de Mejores Prácticas, la nota media global fue 8,22 sobre 10 y la puntuación mínima 7, con un grado de contestación del 60%.

Respecto a la encuesta sobre cambio de actitud en la Dirección Médica y el Servicio de Farmacia en el primer semestre de 2008 respecto a 2007, el porcentaje de respuesta fue de 60%. El 69% consideraban que el Servicio de Farmacia había mejorado algo o mucho su actitud y el 40% consideraba que lo había hecho la Dirección Médica. Nadie consideró que había empeorado.

El ahorro estimado derivado de las mejoras de los indicadores respecto a la media de Madrid es 543.800€ aproximadamente (226.200 por %EFG, 163.500 por %Estatinas elección, 63.500 por %Omeprazol, 90.600 por %ARAII).

El presente estudio muestra los resultados, obtenidos tras implementar un plan de mejora, en los indicadores de prescripción y en los de notificaciones sobre la seguridad de los medicamentos, así como en la percepción de los profesionales.

Las principales fortalezas del programa de mejora fueron la planificación desde el comienzo del año, contar con la participación de médicos de los centros de salud y que el grupo de trabajo planteó medidas correctoras concretas y factibles, lo que permitió que se realizaran un alto porcentaje de ellas.

Los resultados del plan de mejora son positivos en todos los indicadores de prescripción. En los indicadores %EFG, %Estatinas elección y %Omeprazol se logran mejoras en relación al año anterior tanto a nivel del propio Área 7 como comparado con el dato medio de todas las Áreas de AP de Madrid (mejoras absolutas de 0,29; 1,17 y 0,37 puntos porcentuales, respectivamente). La mejora en DHD Osteoporosis en el Área 7 equivale a la realizada por Madrid (0,47 puntos porcentuales). El indicador %ARAII aunque empeora en el Área 7, lo hace en menor medida que Madrid (−1,59 vs −2,20). Sin embargo, hay que tener en cuenta que el dato inicial del Área 7 en %ARAII está muy alejado del de Madrid por lo que resulta más asequible la mejora.

En el Área 7 de AP, tanto el número de notificaciones de sospechas de RAM graves como el número de notificadores de RAM aumentó considerablemente en 2008 respecto a 2007 (180 y 233%, respectivamente) y en mayor medida que Madrid AP (48 y 21%, respectivamente). Extraordinario fue el incremento en la notificación de EM en ambos grupos de estudio, presentando incrementos similares (AP7 1.567% vs Madrid AP 1.640%). Parece indudable que se ha avanzado en la difusión de la cultura de gestión de riesgos y del uso seguro de los medicamentos.

El aumento en el número de consultas farmacoterapéuticas al Servicio de Farmacia lo consideramos como un signo de acercamiento de los profesionales de los EAP. Sin embargo, no se puede descartar que durante 2008 el registro de las consultas fuera más exhaustivo motivado por la realización de este estudio.

A tenor de los resultados en las encuestas, el esfuerzo desarrollado en la implementación del plan de mejora parece que sí ha sido percibido por los responsables del URM de nuestros EAP. Valoran muy positivamente las jornadas realizadas y reconocen un cambio de actitud en el Servicio de Farmacia y Dirección Médica.

En cuanto a la estimación del ahorro conseguido, 543.800€, supondría el 0,57% del gasto real originado por el Área 7 en 2008.

La valoración del plan de mejora debe ser entendida de forma global y no se puede establecer la eficacia de actividades aisladas. Nuestra intervención incluye muchas de las acciones que se muestran efectivas en la bibliografía. En la mayoría de los artículos se recomienda implementar estrategias multifocales para lograr cambiar actitudes en la prescripción3–9. Las intervenciones específicas que han demostrado ser más efectivas son las visitas formativas y los sistemas informatizados de ayuda en la toma de decisiones3–4. Los diferentes estudios presentan discrepancias sobre la utilidad de las opiniones de líderes locales, comparaciones entre pares (auditorías) y la devolución de información a los profesionales3–4,10 aunque pueden ser más exitosas si la información se transmite de forma individualizada y acompañada de recomendaciones específicas, como se realizaba en nuestra intervención11–13. La difusión de materiales educativos de forma aislada no resulta eficaz pero sí que pueden servir de base para el desarrollo de otras estrategias3–5,7. La comparación del tamaño del efecto logrado en nuestro programa con el de otros trabajos resulta compleja debido a la disparidad de las intervenciones empleadas y a las diferentes variables de resultado medidas. De forma general, los estudios con intervenciones multifocales tienen una eficacia en la mejoría de los indicadores estudiados que varía entre 3–17%3. En nuestro medio, si comparamos la mejora conseguida en el indicador %EFG con el trabajo de López Picazo et al8, aplicando el mismo cálculo de mejora relativa (mejora absoluta respecto al espacio de mejora posible), obtenemos una eficacia algo menor (12 y 11% en los grupos de intervención y control, respectivamente, frente a una reducción del 15% alcanzado en el estudio de Picazo). Forja Pajares et al14 logran mejoras superiores a las observadas en nuestro trabajo en indicadores similares al de %Estatinas elección y %Omeprazol, si bien hemos de tener en cuenta que en los años en los que se llevó a cabo su estudio (2003–2005) el margen de mejora de los indicadores era mayor.

Entre las limitaciones de nuestro programa cabe citar que existía una desproporción en la composición del grupo focal en el número de representantes de la gerencia respecto a los de los EAP y que no se incluyó ningún médico de modelo tradicional. Además, no se cumplieron todas las acciones propuestas si bien era un proyecto muy ambicioso. El periodo considerado como postintervención, año 2008, fue el mismo en el que se realizaron las intervenciones, si bien el dato analizado es el acumulado hasta diciembre.

En cuanto a las limitaciones metodológicas de nuestro estudio, la principal es la dificultad de realizar una inferencia causal, es decir, de concluir que todo el efecto observado sobre las variables respuesta (mejoría de los indicadores) sea debido a la intervención. Como en todo estudio cuasiexperimental, al no existir aleatorización de los sujetos de estudio entre los distintos grupos no se puede garantizar que no existan variables que puedan distorsionar los resultados. Parte de este problema se ha intentado solventar introduciendo como grupo control al resto de las Áreas de Madrid donde no se realiza la intervención de estudio, y comparando la variación de los indicadores en el grupo de intervención frente al grupo en el que no se realiza (si bien podría estar recibiendo otras actuaciones análogas). Además, hemos de tener en cuenta que al haber aplicado la intervención sobre poblaciones reales, favorece la capacidad de generalización de sus resultados.

La continuación, en el futuro, del ciclo de mejora podría plantear un proyecto en el que los médicos de los centros de salud sean los autores principales de las actividades que se realicen, que intente discriminar la efectividad de las diferentes intervenciones y que incluya otras variables de medida como resultados en salud y la calidad de la atención percibida por los pacientes. Sería deseable plantear un estudio experimental seleccionando aquellos médicos con un margen de mejora similar y aleatorizándolos, de modo que unos sean objeto de las intervenciones y otros no.

Tras los resultados expuestos, se puede concluir que la puesta en marcha de un programa de mejora planificado con la participación de profesionales de los centros de salud y basado en una estrategia multifocal con acciones factibles y concretas, puede ser una herramienta útil para la mejora de los indicadores de farmacia.

Estudio realizado en el ámbito del Servicio Madrileño de Salud, sin financiación adicional.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.