La orientación comunitaria de los servicios de salud entendida como la práctica de la medicina comunitaria desde la atención primaria (AP) es la estrategia más adecuada para mejorar la salud de las comunidades según la declaración de Alma-Ata de la OMS1. A pesar de esto, el desarrollo de esta orientación comunitaria de la AP en nuestro entorno es poco extendido y desigual según la zona2–4. La metodología de la atención primaria orientada a la comunidad (APOC) es la más utilizada, y se basa en el análisis de los problemas de salud de la población y en su abordaje desde la AP junto a la propia comunidad y sus instituciones5. Además de la no adecuación de las políticas sanitarias al modelo propuesto en Alma-Ata6, factores como el efecto a largo plazo de las intervenciones comunitarias en contraposición al deseo de resultados rápidos por parte de gestores, la sobrecarga asistencial y la falta de apoyo técnico adecuado han dificultado este desarrollo según diversos autores7,8.

La red Actuant Units per a la Salut (AUPA, ‘Actuando Unidos por la Salud’) es una red de centros de AP de Cataluña que realizan su práctica con orientación comunitaria7,9. Formar una red para fomentar la innovación y el desarrollo de actividades comunitarias fue la estrategia principal de la red AUPA y de otras entidades profesionales y académicas de España, como el Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria10, y del resto del mundo como The NETWORK TUFH11. Aunque los beneficios de formar una red parecerían evidentes, actualmente no existen estudios que investiguen este beneficio ni la efectividad de las redes en promover la atención comunitaria (AC).

El objetivo del estudio fue describir las características de los equipos de atención primaria (EAP) que forman parte de la red AUPA, las intervenciones comunitarias que realizan, los elementos facilitadores y dificultadores para realizar su proyecto comunitario (PC) y analizar cuál fue el impacto percibido de formar parte de la red y las expectativas de apoyo de la red AUPA en un futuro.

Se diseñó un estudio transversal, descriptivo. La población de estudio fueron los 15 centros de AP adscritos a la red AUPA antes de enero de 2006, momento de inicio del estudio. Dos investigadores realizaron una visita a cada centro para la recogida de datos cuantitativos y cualitativos. Se diseñó un cuestionario para la información cuantitativa (características del EAP y población asignada, características del PC, utilidad de pertenecer a la red AUPA y expectativas respecto a la red). La información cualitativa se obtuvo mediante una entrevista semiestructurada y grabada al coordinador del proyecto y a un máximo de 3 miembros del equipo comunitario (EC) (profesionales que lideran el PC), en la que se exploraban los elementos facilitadores y los obstáculos percibidos para el desarrollo del PC, así como la utilidad percibida y las expectativas de pertenecer a la red AUPA.

El análisis consistió en la descripción de las variables cuantitativas con media y las cualitativas mediante porcentajes. Para la información cualitativa se realizó un análisis de contenido de la trascripción casi literal de la grabación de las entrevistas. Después del análisis conceptual de las respuestas se crearon categorías, que se ordenaron y se clasificaron en categorías mayores. Para validar el análisis y disminuir sesgos, se realizó una triangulación de investigadores, se consensuaron las categorías más representativas y la ordenación de los datos en éstas.

En la tabla 1 se describen las características de los EAP estudiados. La mayoría de los EAP funcionaban desde hacía 6 o más años, eran de ámbito urbano y docentes. Pertenecían a la red AUPA desde hacía 2 años de media. Un 87% de los EAP había realizado formación en AC, de forma individual en el 67% y a todo el EAP en el 53%. En la mayoría de los EAP se implicaban de forma regular en el PC el 30% o menos de los profesionales. Los EC estaban compuestos en un 48% por enfermería, el 40% eran médicos, el 14% eran trabajadores sociales y el 10% eran administrativos. El apoyo recibido por el EC, tanto metodológico como de la dirección y de la red AUPA, se muestra en la tabla 2. Los EC se reunían desde hacía 3 años de media, la dedicación en horas mensuales era de 3 en las reuniones, 11 horas por profesional y 15 horas del coordinador del proyecto (de estas, el 60% se dedicaba fuera del horario laboral). La metodología utilizada para el desarrollo del PC fue APOC en el 40%, los procesos de intervención comunitaria en el 20% y la metodología mixta en el resto. En la tabla 3 se especifican las características, las intervenciones, la evaluación y la participación comunitaria de los PC. La figura 1 muestra la implicación de servicios técnicos, de la administración pública y el tejido social.

Figura 1.

Servicios que han colaborado en el proyecto comunitario.

(0,28MB).

En las tablas 4 y 5 se describen los elementos que emergieron en las entrevistas. El interés y la creencia en el beneficio de la AC como línea de trabajo más allá de la atención individual, el deseo de conocer la comunidad y darse a conocer, y las ganas de innovación fueron los principales elementos motivadores de los EC para seguir trabajando en sus proyectos. Otro elemento facilitador es un EC estable, organizado y sin imposición de tareas, que hace tiempo que conoce la comunidad y con buen liderazgo, en el que participan personas clave del EAP, con formación y experiencia previas en AC.

El apoyo de la dirección del EAP en la gestión del tiempo de los profesionales fue favorecedor; del mismo modo, su ausencia o que la AC no fuera prioridad de la empresa (con subvención de planes comunitarios, incentivos económicos o reconocimiento profesional), fueron elementos desmotivadores. La falta de tiempo en las consultas, la presión asistencial, la necesidad de dedicación de tiempo extralaboral y las dificultades logísticas por insuficiencia de recursos económicos de la empresa, fueron los argumentos más repetidos como obstáculos.

La buena predisposición de otros miembros del EAP con participaciones puntuales en los proyectos, respeto y compañerismo ha favorecido los PC. En cambio, la falta de comunicación, apoyo o reconocimiento entre profesionales dentro del EAP, bien por cierta desconfianza y desconocimiento del trabajo comunitario realizado, bien por falta de formación conjunta de todo el EAP en AC, los han dificultado.

La escasa experiencia previa y formación en AC, tanto en la licenciatura como en el posgrado, la falta de apoyo metodológico externo desde las direcciones territoriales de AP y la percepción del trabajo como ineficiente, ya que los resultados se obtienen a largo plazo, han dificultado el desarrollo del trabajo comunitario; ser centro docente en Medicina Familiar y Comunitaria ha favorecido la formación y la práctica en AC.

El grado de colaboración con personas clave (líderes y dinamizadores comunitarios), entidades o asociaciones del barrio lideradas por personas de la comunidad o con apoyo institucional (planes comunitarios y consejos de salud), administración local y otros técnicos (gráfico 1), así como la participación en redes de trabajo comunitario (AUPA/PACAP/SISO), fueron determinantes en el desarrollo de los PC.

Finalmente, sobre el impacto de formar parte de la red AUPA, los encuentros de la red se aprecian como ayuda para compartir experiencias e intercambiar información con EAP que trabajan en otros PC. Otros elementos de motivación son la adquisición de un compromiso con la red, las puestas en común de los proyectos y los plazos de entrega para optar a las ayudas económicas que la red AUPA convoca anualmente. El sentimiento de pertenencia a la red da seguridad al EC y aumenta el reconocimiento frente al EAP.

En cuanto a las expectativas respecto a la red AUPA, la asesoría metodológica por expertos y la tutorización y dinamización del PC es lo más demandado. Solicitan mayor posibilidad de comunicación e intercambio con otros EC a través de mejoras en la web de la red AUPA y de un formato de jornadas y encuentros más informales. También piden más formación en AC, preferentemente en el propio centro para favorecer la asistencia multidisciplinaria y motivar más al EC y al resto del EAP, y más difusión de la red. Por último, se reclama más ayuda económica para formación, asistencia a congresos y como incentivo, y más reconocimiento profesional (créditos, certificados, becas y premios).

Los centros que participan en la red son heterogéneos, aunque tienen en común que cuentan con profesionales muy motivados para trabajar con orientación comunitaria y la mayoría son docentes. La metodología más utilizada fue la APOC aunque cada vez más se observan metodologías cercanas a las ciencias sociales y con más participación comunitaria12,13, como los planes de desarrollo comunitario14. La mayoría de los PC se encontraban en fases iniciales de desarrollo, en algunos se habían implementado intervenciones, pero la evaluación era todavía escasa, si acaso de procedimiento; esta limitación coincide con otros estudios de actividades comunitarias4. Esta situación podría explicarse por el poco tiempo que llevaban trabajando en AC y la falta de formación específica y apoyo metodológico manifestados. La adquisición de habilidades en medicina comunitaria es un elemento clave para el desarrollo de los PC, según apuntan otros autores5,7.

La escasa formación en el pregrado de medicina podría explicar la menor implicación del colectivo médico, como han demostrado otros estudios15.

Los factores más influyentes en el desarrollo de los proyectos son la integración de la medicina comunitaria en la actividad diaria, el apoyo directivo de los EAP y las organizaciones que dan más reconocimiento profesional, la participación de la comunidad y la colaboración intersectorial. El apoyo institucional como elemento facilitador del trabajo con la comunidad coincide con la revisión de Xyrichis16 y con el trabajo de Gofin, en el que los principales factores para la sostenibilidad de la AC son su conocimiento, su institucionalización y la participación comunitaria17. Respecto al apoyo metodológico, aunque cuantitativamente en horas parecería suficiente, los EC demandan apoyo de expertos para actividades específicas como la dinamización de grupos. En este sentido, la red AUPA debe poder dar respuesta a esta demanda mediante las instituciones que le dan apoyo (ver agradecimientos).

Una limitación de nuestro trabajo puede ser la gran cantidad de variables recogidas, ya que dificultan un estudio más exhaustivo, aunque la complementariedad de los datos cuantitativos y cualitativos aumenta la validez de los resultados. Otra limitación sería que al haber estudiado EAP pertenecientes a la red AUPA y, por tanto, muy motivados se hace difícil extrapolar los resultados a todos los equipos de AP, aunque puede orientar sobre barreras que podrían ser más importantes en EAP con menor orientación comunitaria.

El incremento del apoyo a la red, teniendo en cuenta las barreras identificadas, así como el estudio de los elementos que influyen en el EAP que no trabajan con orientación comunitaria, podría permitir aumentar la orientación comunitaria de los servicios de salud e involucrar a otros actores del sistema sanitario, especialmente de otros sectores sociales, como una vía de acción actualmente reconocida para la mejora de la salud poblacional18.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

El Institut d’Estudis de la Salut avaló y financió este estudio dando apoyo económico al grupo operativo de la red AUPA, y la Cátedra Novartis de Medicina Familiar y Comunitaria, con un becario para el proyecto. de la Universidad Autónoma de Barcelona aportó un becario para el proyecto.

A todos los centros participantes en la red, especialmente a los coordinadores de los proyectos que con su tiempo han hecho posible la realización del estudio.

También a todas las instituciones que actualmente dan apoyo a la red AUPA: Institut d’Estudis de la Salut, Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària, Agencia de Salut Pública de Barcelona, Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Barcelona, Cátedra Novartis de Medicina Familiar y Comunitaria, Cátedra de Investigación Cualitativa de la Universidad Autónoma de Barcelona y Societat Catalana de Enfermeria Comunitaria.

Agradecer muy especialmente la colaboración de la Dra. Marga Pla, Directora de la Cátedra de Investigación Cualitativa de la Universidad Autónoma de Barcelona por su apoyo y asesoramiento durante la realización del estudio.

Coordinadores de los EC de los centros AUPA:

Xavier Cortés Nicolau (CAP Les Hortes), M. Victòria Valls Ibáñez (CAP Nord de Sabadell), Laura Ruiz (CAP La Mina), Caterina Ferriol Busquets (ABS Anglès), Montserrat Pujiula Blanch (ABS Salt), M. Puy Muniain Díaz de Cerio (ABS Torreforta-La Granja), Lucia Teruel Carrillo (ABS Vila-seca), Nati Castells (ABS Chafarinas), Carme Bultó Serra (Badalona Serveis Assistencials), Caterina Calvet Torres (CAP Sant Boi-1), Anna Roig Campo (EAP El Carmel), Irene Rodrigo Bravo (ABS Montornès-Montmeló), M. Cruz Moreno Girao (ABS la Roca), Beatriz Barragán Camín (ABS Santa Eugènia de Berga) y Silvia Barro (CAP Larrard).