El papel de los agentes orales en el paciente con diabetes hospitalizado es limitado por los potenciales efectos adversos, el inicio lento de acción y la larga duración que condicionan la falta de flexibilidad para adaptarse a los requerimientos cambiantes a lo largo del día. Los secretagogos (sulfonilureas, glinidas) son una contraindicación relativa durante la hospitalización, especialmente en las situaciones en las que no se puede asegurar la alimentación y en las que los requerimientos de insulina pueden variar de forma drástica a diferentes horas del día, por el riesgo de hipoglucemia, sobre todo con las sulfonilureas de larga duración45. La metformina no tiene efecto inmediato y debe iniciarse a dosis bajas y progresivas para evitar los efectos gastrointestinales. Por otra parte, la metformina frecuentemente está contraindicada por la posibilidad de desarrollar una acidosis láctica. En el paciente hospitalizado son frecuentes las situaciones que predisponen a esta complicación por hipoxia tisular (presencia o riesgo de insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar crónica, hipoperfusión) y las que pueden interferir en la eliminación de ácido láctico (presencia o riesgo de insuficiencia renal y hepática grave)46,47. Las glitazonas tampoco son útiles en la hospitalización por el inicio tardío de su efecto (2–4 semanas), que obviamente no permite el ajuste a corto plazo necesario en el paciente hospitalizado. Además, con estos agentes suelen aumentar el peso, la retención de líquido y el edema, y pueden inducir o agravar la insuficiencia cardíaca. No existe información sobre la utilización de los inhibidores de la DDP-4 y los análogos de GLP1 en la hospitalización, pero, por sus características, su eficacia probablemente será limitada, especialmente en los pacientes sin alimentación oral.

Para la mayoría de los pacientes, por tanto, los agentes orales no son útiles. En consecuencia, los objetivos de control glucémico antes indicados únicamente pueden alcanzarse mediante el tratamiento con insulina administrada por vía IV o subcutánea (SC). Actualmente, la insulina se considera el fármaco más efectivo y de elección para tratar la hiperglucemia en los pacientes hospitalizados. La selección de la vía para la administración de la insulina dependerá de la situación clínica del paciente y de la disponibilidad de medios.

Las situaciones en las que está indicado el tratamiento con insulina IV son la cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar no cetósico, el enfermo crítico y otras enfermedades o procesos en los que el control glucémico se considera importante para su evolución, el perioperatorio en la cirugía mayor, especialmente en cirugía cardíaca y trasplante de órganos, y la hiperglucemia exacerbada por el tratamiento con altas dosis de glucocorticoides o nutrición parenteral. Estas situaciones tienen en común la inestabilidad metabólica, independientemente de si el paciente se encuentra o no en un área de críticos. Además, en la mayoría existe tendencia a cambios bruscos e importantes de los requerimientos de insulina, lo cual, junto al riesgo a desarrollar hipoperfusión hística, limita el tratamiento mediante insulina SC. La insulina regular por vía IV, por su rapidez de acción y corta vida media (4–5min), así como por la predictibilidad del efecto hipoglucemiante, es la forma de administración de la insulina más aconsejable en estas situaciones.

Aunque aún se sigue utilizando la combinación de insulina con glucosa y potasio (GIK), la infusión de la insulina mediante bomba de infusión IV es el sistema recomendado por ser el más eficiente, seguro y fácil de utilizar para el control de la glucemia. Consiste en la administración de insulina rápida, habitualmente a una concentración de 1 U/1ml de solución salina al 0,9%. Los protocolos son múltiples y no hay estudios que los comparen cara a cara, pero los que utilizan escalas dinámicas para la administración de la insulina según las glucemias son los que suelen ofrecer mejores resultados en términos de control glucémico y baja frecuencia de hipoglucemias5,48–51. El principal factor que contribuye a la seguridad del protocolo es la frecuencia de la monitorización de la glucemia, pero existen otros también importantes, como la utilización de tasas de infusión relativamente bajas en el rango de las glucemias próximas a la euglucemia, establecer objetivos menos estrictos, al menos inicialmente, y contemplar la actuación en caso de hipoglucemia y las situaciones en las que se debe avisar al médico. Otros aspectos importantes para establecer un protocolo en un determinado centro es considerar las características de cada hospital y adaptarlo a éstas, indicar el momento de inicio, así como la cantidad de glucosa y la dosis o algoritmo de insulina inicial, permitir la adaptación a los requerimientos de cada paciente según la sensibilidad individual a la insulina e incluir mecanismos para cambiar la velocidad de infusión ante cambios importantes de la glucemia. En el anexo 1 se muestra el protocolo diseñado y establecido en el Hospital de Sant Pau de Barcelona, que está basado en el de Markovitz y las modificaciones y adaptaciones posteriores de éste49. Para evaluar la eficacia y seguridad del protocolo, comparamos los resultados observados en los primeros 6 meses con los obtenidos en una cohorte retrospectiva en los 6 meses previos a la instauración del protocolo52,53. La glucemia media durante la estancia en la UCI (incluye período de tratamiento con insulina IV y SC) fue claramente inferior tras la instauración del protocolo (media [desviación estándar] de 118 [16] mg/dl frente a 143 [32] mg/dl) y la reducción relativa de las glucemias>200mg/dl fue de un 62,7%, sin un incremento significativo de las hipoglucemias (el 3,8 frente al 7,3%). El protocolo consiste en 6 algoritmos o escalas que consideran el nivel de sensibilidad a la insulina del paciente y cada algoritmo está formado por una tabla de decisión que indica la velocidad de infusión de la insulina según el valor de la glucemia. Por seguridad, se recomienda comenzar por el algoritmo 1 en la mayoría de los pacientes o por el algoritmo 2 en los pacientes en los que son previsibles requerimientos elevados.

La discontinuación de la infusión de la insulina y la transferencia a una pauta de insulina SC es tan importante como el inicio de la infusión. La vida media de la insulina IV es de 4–5min, la acción biológica de unos 20min y a los 30–60min los valores son indetectables. Por tanto, para mantener valores de insulina adecuados en plasma y evitar una posible descompensación hiperglucémica, es imprescindible mantener la infusión IV al menos hasta 2h después de haber administrado la insulina SC de acción rápida (regular o análogos de rápida) o hasta 2–4h después de la insulina NPH, NPL, glargina o detemir.

La estimación de la dosis inicial de insulina SC se realiza sobre la base de la tasa de infusión de las últimas 4–8h. Aunque no existen datos concluyentes, se suele recomendar iniciar con el 50-100% de la dosis estimada; lo más habitual es iniciar con el 75-80%23,43,54–56. En la estimación debe tenerse en cuenta la evolución probable de los factores que modifican los requerimientos en las siguientes horas, tanto para reducirlas como consecuencia de la optimización del control glucémico y la mejoría del proceso de base o complicación y la reducción-retirada de catecolaminas o esteroides, como para aumentarlas en caso de infección-fiebre, utilización de catecolaminas o esteroides, o nutrición enteral y parenteral.

En la mayoría de los pacientes hospitalizados no tributarios de tratamiento con insulina IV, el tratamiento con insulina SC es la mejor opción terapéutica en caso de que se requiera tratamiento farmacológico de la hiperglucemia y permite lograr el control de la glucemia en la mayoría de los pacientes diabéticos hospitalizados. Ello es posible si para diseñar la pauta de administración se tienen en cuenta la secreción fisiológica de la insulina, las características farmacocinéticas de la insulina exógena y la situación clínica del paciente. Sin embargo, lo que ya no está tan claro es cuándo iniciar el tratamiento con insulina en los pacientes no tratados previamente con insulina y qué pauta de administración de la insulina utilizar.

Para iniciar el tratamiento con insulina, debemos tener en cuenta fundamentalmente la glucemia, el tipo de diabetes y el tratamiento previo de ésta34,43,50,55–57.

En los pacientes tratados previamente con dieta sola, si las glucemias son<150mg/dl, se puede instaurar únicamente la pauta correctora y posteriormente, si las dosis correctoras son frecuentes o las glucemias son>150mg/dl, establecer una pauta de insulina programada. Si la glucemia al ingreso está entre 150–200mg/ dl iniciar la insulinoterapia con 0,3 U/kg/día, y si es>200mg/dl, con 0,4 U/kg/día. En los pacientes tratados previamente con dieta y agentes orales, si las glucemias son<150mg/dl podemos instaurar únicamente la pauta correctora (pacientes tratados con un solo agente oral y situación de bajo estrés) o bien la pauta de insulina programada (pacientes tratados con dos o más agentes orales y situación de estrés importante o ingreso prolongado). Si las glucemias al ingreso son>150mg/dl, iniciar insulinoterapia con 0,4 U/kg/ día si la glucemia al ingreso está entre 150–200mg/dl, o bien con 0,5 U/kg/día si la glucemia al ingreso es>200mg/dl. En los pacientes tratados con insulina en monodosis nocturna con o sin agentes orales, la supresión de los agentes orales supone una supresión de una buena parte de la cobertura de los requerimientos de insulina, que deberemos tener en cuenta para el cálculo de la dosis total diaria. La dosis inicial será 0,4 U/kg/día si la glucemia al ingreso es<150mg/dl, 0,5 U/kg/día si la glucemia al ingreso está entre 150–200mg/dl y 0,6 U/kg/día si la glucemia al ingreso es>200mg/dl. Los pacientes tratados previamente con programas de insulinización completa (2 dosis o múltiples dosis) requieren insulina desde el momento del ingreso y para el cálculo de la dosis se deben tener en cuenta los requerimientos insulínicos previos del paciente y considerar las condiciones clínicas que pueden modificarlos durante la hospitalización. Finalmente, en los pacientes tratados previamente con infusión de insulina IV, la mejor opción es calcular la dosis de insulina sobre la base de los requerimientos con la infusión en las últimas 4–8h.

Para la selección de la pauta de insulina, de forma similar a lo que ocurre para el tratamiento ambulatorio de los pacientes con diabetes, debemos considerar los 3 componentes de la secreción fisiológica de la insulina. La producción fisiológica de insulina por el páncreas incluye el componente basal y prandial; el basal es la insulina necesaria en situación de ayuno y el prandial, la insulina necesaria después de la ingesta (fig. 2). El componente basal supone una secreción más o menos constante, que es necesaria para evitar la producción de glucosa a partir de diferentes sustratos energéticos en los períodos sin aporte de nutrientes y que representa en torno al 50% de los requerimientos. El componente prandial está constituido por la insulina necesaria para favorecer la utilización de los nutrientes aportados por la ingesta, evitando la hiperglucemia posprandial. Es frecuente que sobre este escenario se superponga durante la hospitalización una o más condiciones (enfermedad, tratamiento con corticoides, etc.) que incrementen los requerimientos de insulina (componente de corrección)5,43.

Fig. 2.

Secreción fisiológica de insulina. PHG: producción hepática de glucosa.

(0,12MB).

Las combinaciones de los diferentes preparados de insulina disponibles (tabla 3 y fig. 3) permiten diseñar múltiples opciones para su administración durante la hospitalización, que permiten, en mayor o menor medida, ajustamos a los requerimientos basales, prandiales y de corrección.

Fig. 3.

Selección de los preparados de insulina en las pautas basal-bolus para cubrir los requerimientos de insulina en situación de ayuno (basal) y en situación prandial (bolus).

(0,12MB).

Insulina rápida SC únicamente (sliding scales): únicamente incluyen la administración de insulina rápida antes de las comidas o cada 4–6h (sliding scales) y son las pautas de administración de la insulina más utilizadas todavía, aunque su ineficacia está ampliamente demostrada24,34–36,58,59. Constituyen la pauta estándar para el manejo de la diabetes tipo 2 durante la hospitalización en muchos centros y se utilizan en el 75% de los pacientes. A ello contribuye la transmisión entre generaciones como pauta fácil, segura y frecuentemente efectiva, la utilización por parte de los endocrinólogos de pautas complejas y no estandarizadas que conllevan baja aceptación por el resto de médicos y la ausencia de recomendaciones con evidencias claras sobre la idoneidad y, a la vez, asequibles para ser utilizadas por personal sanitario no experto en diabetes.

La ineficacia de estas pautas está relacionada con su enfoque "reactivo", ya que trata la hiperglucemia existente pero no la previene y no considera los diferentes componentes de la secreción fisiológica de la insulina y, por tanto, la sustitución fisiológica. Estas pautas suelen dejar de administrar insulina al paciente por debajo de un valor determinado de glucemia, por encima del cual se indican dosis crecientes de insulina rápida. No cubren las necesidades basales de insulina y especialmente en los pacientes insulinopénicos favorecen el desarrollo de episodios de hipo e hiperglucemia. Estas pautas únicamente pueden tener algún sentido en algunos casos en los que el control de la diabetes se realice con tratamiento dietético, como sistema de corrección de la hiperglucemia de manera puntual.

Dos dosis de insulina NPH/NPL o mezclas fijas de NPH/NPL con rápida o análogos de rápida (fig. 4): estas pautas son las más utilizadas en los pacientes con diabetes tipo 2 en régimen ambulatorio y permiten un control aceptable en muchos pacientes, mientras existe cierta producción endógena de insulina, pero no cuando la producción endógena de insulina es mínima o inexistente, independientemente de que exista o no resistencia a la insulina. Las ventajas de estas pautas respecto a las pautas basal-bolus radican en el menor número de inyecciones y glucemias capilares y una menor dependencia del autoajuste por parte del paciente. Todo ello las hace más aceptables para el paciente y el personal sanitario.

Fig. 4.

Pautas con 2 dosis de insulina NPH/NPL o mezclas fijas de NPH/NPL con insulina rápida o análogos de rápida (AR). Perfiles de insulinemia (rojo), comparados con los fisiológicos (gris), limitaciones y riesgos. HC: hidratos de carbono.

(0,12MB).

Sin embargo, por el perfil de acción de las insulinas NPH y NPL, estas pautas condicionan valores bajos de insulina antes del desayuno y de la cena, e hiperinsulinemia antes de la comida y en la madrugada, lo que conlleva riesgo de hipoglucemia en la madrugada y antes de la comida, y de hiperglucemia basal y antes de la cena. Asimismo, no permite el ajuste preprandial de las dosis según la glucemia y la cantidad de hidratos de carbono a ingerir, ya que la NPH y NPL cubren los requerimientos basales y, al menos en parte, los prandiales. Esto obliga a distribuir los hidratos de carbono de forma acorde al perfil de insulinemia (en general, en 5 tomas con suplementos de hidratos de carbono a media mañana y antes de acostarse) y un aporte fijo de

carbohidratos para evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia. Si tenemos en cuenta que los requerimientos prandiales en los pacientes hospitalizados son frecuentemente imprevisibles y cambiantes, el manejo con dos dosis de insulina NPH/NPL o mezclas fijas de NPH/ NPL con rápida o análogos de rápida es más problemático. Además, en las situaciones que requieren ayuno es necesario administrar glucosa IV y los algoritmos para el ajuste de las dosis son más complejos. Todos estos factores posiblemente han contribuido al histórico fracaso de la estandarización de estas pautas para el manejo de la hiperglucemia en la hospitalización y desbancar las tan arraigadas pautas de insulina rápida según la glucemia.

Las opciones para los pacientes tratados antes de la hospitalización con pautas basadas en la administración de 2 dosis de NPH/NPL son continuar con dicha pauta, ajustando las dosis o utilizar una pauta basalbolus. Se cree que esta opción es la más adecuada en muchos pacientes por las razones antes indicadas. Una de las barreras para la utilización de las pautas basalbolus en estos pacientes es la transferencia de nuevo a esta pauta al alta. Sin embargo, la dificultad es más teórica ya que son pacientes que manejan la insulina y, conociendo la pauta y el grado de control (HbA1C) previos a la hospitalización y los requerimientos durante la hospitalización, se pueden realizar sin grandes problemas los ajustes de la pauta habitual del paciente en el momento del alta.

Pautas basal-bolus (fig. 5): son las pautas de administración SC de insulina que reproducen de forma más precisa la secreción fisiológica de la insulina, ya que permiten diferenciar claramente los requerimientos basales y prandiales.

Fig. 5.

Características y ventajas de las pautas de insulina que diferencian los requerimientos basales y prandiales (pautas basal-bolus).

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En estas pautas, la insulina basal sustituye la secreción de insulina en situación de ayuno y la insulina nutricional sería la insulina que es necesaria para cubrir cualquier nutriente que el paciente esté recibiendo como glucosa IV, alimentación IV o enteral, o el alimento consumido en las comidas. Si el paciente está comiendo y no está recibiendo ningún otro nutriente, la insulina nutricional será igual que la insulina prandial. Además de los requerimientos basales y nutricionales de insulina, los pacientes requieren, a menudo, dosis de insulina suplementarias o de corrección para tratar las hiperglucemias inesperadas. Por lo tanto, la insulina SC se puede dar como dosis programada (insulina basal más insulina nutricional) y dosis suplementarias de corrección para cubrir cualquier hiperglucemia por encima de los objetivos de control (tabla 4). Este algoritmo de corrección no debe confundirse con la pauta sliding scale de dosis de insulina regular.

Para la distribución de la dosis programada, aunque estará influida por otros factores (grado de estrés, medicaciones, características del paciente, etc.), el principal factor que se debe considerar es la alimentación. Si el paciente está en ayunas con suero glucosado, nutrición enteral o parenteral, la insulina basal necesaria supone el 100% de la dosis programada, mientras que si el paciente está comiendo, la dosis de insulina basal será el 50% de la dosis programada y el otro 50% como insulina prandial. Las dosis adicionales de corrección se administrarán como insulina de acción rápida (regular o análogos de acción rápida) en adición a la pauta programada para corregir la hiperglucemia preprandial, en el caso de pacientes con alimentación oral, o cada 4–6h en el caso de pacientes con suero glucosado o nutrición artificial. La dosis de corrección se establece según la glucemia y la sensibilidad individual a la insulina de cada paciente valorada por los requerimientos diarios de insulina o el peso corporal (tabla 4).

La sustitución de los requerimientos basales de insulina (fig. 3) puede realizarse mediante análogos de insulina de acción lenta (insulina glargina una vez al día, insulina detemir en 2 dosis) o insulina NPH o NPL en 3–4 dosis para mitigar los picos. Para cubrir los requerimientos prandiales (fig. 3) disponemos de la insulina rápida y de los análogos de acción ultrarrápida (insulina aspart, glulisina y lispro), que tienen un perfil de acción más rápido y de menor duración, que se acopla mejor al período prandial.

En los pacientes ambulatorios, las pautas de insulina basal-bolus son las más eficaces y constituyen la pauta de elección para los pacientes con diabetes tipo 121. En la hospitalización, los escasos datos disponibles hasta la actualidad van en este sentido34,60. En el estudio RABBIT 2 la utilización de una pauta basal-bolus consiguió mejor control glucémico que la sliding scale o pautas de insulina rápida/6h en pacientes sin tratamiento insulínico previo36. En este estudio, la glucemia media durante la hospitalización fue inferior (media [DE] de 166 [32] frente a 193 [54] mg/dl) y el porcentaje de pacientes que alcanzaron el objetivo de glucemia<140mg/dl fue superior (el 66 frente al 38%) con la pauta bolus-basal, sin incrementar la incidencia de hipoglucemias. Además, en la hospitalización estas pautas ofrecen ventajas adicionales como: a) no tener que tomar suplementos de hidratos de carbono entre las comidas principales para evitar la hipoglucemia; b) los algoritmos de ajuste de las dosis son más simples que para las pautas con dos dosis de insulina intermedia, lo que facilita la estandarización, y c) sobre todo, la flexibilidad para adaptarse a la situación cambiante de los pacientes hospitalizados como los cambios de la hora de la ingesta, la reducción de la ingesta por inapetencia y ayuno por exploraciones o cirugía menor, mediante la adaptación de la hora de administración de la insulina prandial, su reducción u omisión, respectivamente, sin la modificación de la insulina basal ni aporte de glucosa IV.

En el anexo 2 se resumen los ajustes de la pauta de insulina basal-bolus en la cirugía menor/situaciones que requieren ayuno corto y en la hiperglucemia secundaria a glucocorticoides. La flexibilidad para adaptarse a pacientes que requieren uno o más componentes de la pauta (tabla 5), la situación frecuentemente cambiante de los pacientes hospitalizados y la fácil estandarización de la dieta en 3 tomas y los ajustes de las dosis (tabla 6) deberían facilitar el desarrollo de protocolos estandarizados que permitan mejorar el control de la hiperglucemia durante la hospitalización.

En el anexo 3 se muestra un modelo de hoja estandarizada para la prescripción de insulina SC, basado en el de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos.