Se consideró criterio diagnóstico de NAC que el paciente presentara un cuadro clínico compatible (definido como un cuadro respiratorio agudo ante el que el clínico considerara la posibilidad de neumonía) junto con la existencia de un infiltrado nuevo en la radiología de tórax informada por un radiólogo. La información que se envió al radiólogo al solicitar el informe fue según la práctica habitual.

Se consideró que existía ingreso hospitalario cuando el paciente fue ingresado en planta del hospital (no se incluyó a los pacientes que permanecieron en observación en el área de urgencias).

La mortalidad se definió como fallecimiento a los 30 días del diagnóstico a causa de la neumonía. Este hecho se confirmó con la historia clínica del paciente.

Embarazo, hospitalización en los 10 días previos, neumonías de origen tuberculoso, inmunodeprimidos, institucionalizados, esperanza de vida menor de 6 meses y pacientes a los que no se pudiera realizar una radiología torácica para confirmar la neumonía.

Los 33 médicos participantes eran miembros del grupo investigación de la Comarca Oeste de Guipúzcoa, situada en el interior de la provincia y compuesta por un total de 160 médicos (la provincia está dividida en 2 comarcas sanitarias). Estos 33 profesionales estaban repartidos en 18 centros de salud, comprendiendo población rural (en el 25% de los cupos) y urbana, con poblaciones superiores a 10.000 habitantes (en el 75%). Los médicos participaron en este estudio de forma voluntaria.

Los 33 médicos de AP que participaron en el estudio atendían una población de 48.905 habitantes e incluyeron en el estudio a todos los mayores de 14 años con diagnóstico de NAC que no tuvieran criterios de exclusión.

Hubo 2 poblaciones diferentes que se incluyeron en el estudio, ambas seleccionadas por sus médicos de familia pero con las siguientes diferencias:

• 1.

  Pacientes diagnosticados de NAC en las consultas de sus médicos de familia. A la hora del diagnóstico, los médicos recogieron las variables de la historia clínica, anamnesis, exploración y pruebas complementarias realizadas. Se recogieron datos demográficos, síntomas, datos de exploración, historia de tabaco, historia de alcoholismo, comorbilidades (insuficiencia cardíaca congestiva [ICC], enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], asma, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad hepática, neoplasias), vacunación antigripal y antineumocócica y tratamiento pautado.

• 2.

  Pacientes diagnosticados de NAC en otros ámbitos (urgencias de atención primaria, urgencias hospitalarias, altas tras ingreso por NAC). Estos pacientes acudían con posterioridad al diagnóstico a consulta de su médico de familia que recogía las mismas variables excepto las de la exploración y pruebas de la visita inicial (datos demográficos, historia de tabaco y alcohol, comorbilidades y vacunaciones de gripe y neumococo).

En ambos grupos, a los pacientes con diagnóstico de NAC se les explicaba en qué consistía el estudio y se continuaba con la recogida de datos tras firmar el consentimiento informado. Ningún paciente declinó firmar el consentimiento. En el grupo de pacientes diagnosticados de NAC en las consultas de sus médicos de familia se programaron visitas de seguimiento a los 3±2, 10±3 y 40±7 días del diagnóstico y en el caso de los pacientes diagnosticados en otros ámbitos se programó una visita a los 40±7 días. En esta visita se recogían los datos de ingreso por neumonía y mortalidad a los 30 días del diagnóstico. En el caso de que el paciente no acudiera a esta visita, se revisaba la historia clínica (con acceso a los informes hospitalarios) para valorar si había estado ingresado o había fallecido, constatando en este caso la fecha del fallecimiento.

Para facilitar la captación de las NAC diagnosticadas en otros ámbitos, se informó del estudio a los profesionales eventuales de los cupos médicos participantes y a los médicos de urgencias de AP, de forma que a los pacientes con diagnóstico de neumonía se les indicaba que acudieran a su médico de familia a los 2 o 3 días. Las neumonías diagnosticadas en el hospital (urgencias o ingresos por neumonía) se captaron a través de los informes de alta que se reciben diariamente desde los hospitales de referencia. Cada 4 meses a lo largo del estudio se hizo una búsqueda de neumonías por códigos CIE9 en el sistema de historia clínica informatizada de AP para captar posibles pérdidas.

Tratándose de un estudio epidemiológico cuyo protocolo no incluía la realización de exploraciones analíticas ni radiológicas diferentes de lo habitual en el seguimiento de las neumonías, no se consideró necesario enviar el protocolo del estudio a ningún comité ético.

Asumiendo que las tasas de incidencia puedan oscilar entre 1,6 y 8,8 por 1.000, se calcula que con una población de 48.905 sujetos la incidencia poblacional se podría estimar con un intervalo de confianza al 95% (IC 95%) de±0,5 alrededor de su estimación.

El análisis estadístico se llevó a cabo por medio del programa SPSS 19.0. Se realizó un descriptivo de las frecuencias. Para valorar la asociación entre variables se utilizó la ji al cuadrado para variables cualitativas y la t de Student cuando una de ellas era cuantitativa. Para evitar los factores de confusión y valorar las interacciones se llevó a cabo un análisis multivariante por medio de una regresión logística binaria, obteniendo los resultados en odds ratios con su IC 95%.

El número de pacientes mayores de 14 años con diagnóstico de NAC en el año de estudio fue de 406 para una población atendida de 48.905 habitantes lo que implica una incidencia de 8,3 casos por 1.000 habitantes y año (IC 95%: 7,5-9,1).

La edad media de los pacientes con neumonía fue 56,2 años (IC 95% con edades entre los 14,1 y 99,4 años). En los diagnosticados en consultas de AP la edad media fue de 50,6 años (IC 95%: 47,8-53,4) con un rango que iba de 14 a 96 años. En los diagnosticados en ámbito hospitalario la edad media fue de 59,8 años (IC 95%: 57,2-62,4) con un rango entre 16 y 99 años (p<0,001).

La incidencia anual varió entre 4 casos/1.000 habitantes (entre los de 14 a 24 años) hasta 19,3 casos (en mayores de 85 años). La incidencia en los mayores de 65 años fue de 13,5 (fig. 1). La incidencia fue algo superior en varones aunque no alcanzó significación estadística. Un 56% (n=228) eran varones y 44% (n=178) mujeres (p=0,08).

Figura 1.

Incidencia NAC por grupos de edad (%).

Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad.

(0.07MB).

La neumonía fue más frecuente en invierno, con máxima incidencia en febrero de 2009 (13,6 casos/1.000). Hubo un pico en octubre coincidiendo con el pequeño pico epidémico de la gripe A y bajó posteriormente para situarse en una incidencia similar a la del resto del año (fig. 2).

Figura 2.

Incidencia NAC por meses (%).

Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad.

(0.06MB).

Respecto a la procedencia de las NAC estudiadas, el 42,2% (175) fueron diagnosticadas en AP (161 en las consultas de sus médicos de familia y los otros 14 en los servicios de urgencias de AP), el 28,4% (91) en urgencias hospitalarias (sin ingreso) y el 22,4% (115) en un ingreso hospitalario.

En la tabla 1 se exponen las características clínicas que presentaban los 161 pacientes cuando fueron diagnosticados de NAC en las consultas de sus médicos de familia y en la tabla 2 los datos de comorbilidad, hábitos tóxicos y estado vacunal respecto a gripe y neumococo de los 406 pacientes totales con NAC.

Entre los 406 pacientes con neumonía, 116 ingresaron, por lo que la tasa global de ingresos fue de 28,5% con una edad media de 53,5 años (IC 95%: 50,1-57,0) frente a 57,3 (IC 95%: 54,8-59,5) en los que no ingresaron (p=0,090).

En la tabla 3 se puede valorar la asociación de la comorbilidad y otros factores con el ingreso. En el análisis multivariante ninguna variable se asoció al hecho de ingresar.

De los 406 pacientes con neumonía, al mes del diagnóstico 11 fallecieron a causa de ella. La tasa de mortalidad global fue de 2,7%. La edad media de los fallecidos fue 83,7 años (IC 95%: 78,9-88,4) (todos mayores de 65 años) (fig. 3).

Figura 3.

Mortalidad de las NAC por edades (%).

Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad.

(0.04MB).

En la tabla 4 se presentan las comorbilidades más significativas y su relación con la mortalidad. Aunque la ICC, la EPOC, la enfermedad renal y la cardiopatía isquémica en el análisis bivariante presentaban una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad; en el análisis multivariante por medio de una regresión logística binaria esta asociación no se mantuvo, siendo la edad el único factor que se asoció con la mortalidad.

La incidencia de la NAC en mayores de 14 años fue de 8,3 casos/1.000. Existe gran variabilidad en las cifras de incidencia de NAC en los diferentes estudios. Se considera que la incidencia está infraestimada debido a la dificultad de identificar la población diana de neumonía en su totalidad. La mayoría de los estudios recogen solamente diagnósticos de urgencias hospitalarias, tal como argumentan Rajas y Aspa10. Otras posibles causas de esta gran variabilidad son las diferencias en el diseño de los estudios o los criterios de inclusión/exclusión utilizados (inclusión o no de población infantil, exigencia o no de confirmación radiológica, etc.). Un estudio realizado en Alemania encontró una variabilidad en la incidencia entre el 3,7 y el 10,1 por 1.000 habitantes/año en función del método utilizado11. Un estudio realizado en Finlandia en 46.979 habitantes que incluyó población infantil encontró una incidencia global de 11,6/1.000 habitantes/año1.

En general, las tasas de incidencia de las series del Estado español son inferiores a las encontradas por nosotros. En la comarca del Maresme se han realizado diferentes estudios de incidencia de neumonía. Un estudio realizado entre 1990 y 1991 encontró una incidencia de 2,6 casos/1.000 habitantes/año12. Sin embargo, otro estudio del mismo autor y con los mismos criterios entre 1993 y 1995 obtiene una incidencia de 1,62 casos/1.000 habitantes3. Las tasas de incidencia de ambos trabajos difieren significativamente de las del presente trabajo. Ambos incluyen pacientes mayores de 14 años diagnosticados en ámbito hospitalario y comunitario, igual que en nuestro caso, pero para la confirmación de la neumonía el protocolo exigía derivar a los pacientes al hospital de referencia. En nuestra opinión, las bajas tasas de incidencia encontradas pueden deberse a que se perdieran pacientes que no fueran derivados al hospital por diferentes circunstancias. Otro estudio en una población de 60.450 habitantes de Palma de Mallorca13 entre 1992 y 1994, también en mayores de 14 años y en AP (3 centros de salud) mostro¿ una incidencia mucho más baja que el nuestro, 1,8/1.000 habitantes/año, pero los propios autores consideran que era difícil calcular el número de casos perdidos. Otro estudio retrospectivo14 de una cohorte entre 20 y 79 años encuentra una incidencia de 2,69 casos/1.000 personas/año. Sin embargo, el estudio realizado en ámbito comunitario en Andoain (Guipúzcoa)4 entre 1991 y 1992, encontró una incidencia en población general de 8,82/1.000 habitantes/año, similar a la de nuestro trabajo probablemente porque tanto la captación de pacientes como el criterio diagnóstico fueron similares, aunque difieren en que en el estudio de Andoain se incluía la población pediátrica.

Al margen de estas diferencias metodológicas, en los diferentes estudios hay concordancia respecto a que la incidencia es mayor en edades extremas de la vida2 y, en general, mayor en hombres que en mujeres. En todas las series se comprueba también que la incidencia es mayor en los meses de invierno14,15. También en nuestro estudio la incidencia de la neumonía estuvo claramente influida por la edad, con una diferencia en la incidencia de 4 a 19,3 casos/1.000 habitantes/año en función del grupo de edad. La incidencia en mayores de 65 años fue de 13,5, muy similar a la de una cohorte de 11.241 pacientes en Tarragona que fue de 14 casos2. No hubo diferencias en función del sexo. En cuanto a la estacionalidad, acorde con los estudios mencionados14,15 encontramos una incidencia superior en invierno. Hubo un pico en octubre junto con el pequeño pico epidémico de la gripe A.

En nuestra serie la tasa de ingresos global por NAC fue de 28,5% incluidos los pacientes diagnosticados en primaria y en el hospital. Las cifras de ingresos por NAC encontradas en la literatura médica son muy variables tanto entre los diferentes países como entre los datos del Estado español. A nivel europeo, en la mayoría de las series encontramos tasas de ingreso superiores a las de nuestro trabajo. En un estudio poblacional prospectivo realizado en 4 municipios de Finlandia entre 1981 y 19821 ingresaron el 42% de los pacientes con NAC. Otros estudios del Reino Unido encuentran un porcentaje de ingresos entre el 2216 y el 32%17. También en las series del Estado español hay gran variabilidad, desde un 32% de hospitalizados por NAC en el estudio de Chacon et al.14 hasta el 61,4% de ingresos en el estudio del Maresme (Barcelona) del 20003 y un 26,4% en el de Palma de Mallorca13, en este caso muy similar al nuestro, probablemente por haberse realizado también en ámbito comunitario. Pensamos que las diferencias en las tasa de ingresos pueden atribuirse a los diferentes ámbitos de realización de los estudios y también a la diferente organización de los servicios de salud9.

Un estudio en diferentes países europeos18 (incluido el Estado español) encontró algunas variables relacionadas con ingresos por infecciones del tracto respiratorio inferior (edad>60 años, institucionalización, insuficiencia cardíaca, asma, diagnóstico de neumonía y algunos signos clínicos). En nuestra serie, el ingreso no tuvo relación con la edad ni con la comorbilidad. Aunque esto podría hacernos pensar que es la gravedad de la neumonía en sí misma la que determina la gravedad de la enfermedad más que las características del huésped, es posible que sea la falta de potencia del propio estudio la que nos lleve a esta conclusión.

La tasa de mortalidad global en nuestra serie al mes del diagnóstico fue de 2,7%. Hay que destacar que este 2,7% se refiere a la mortalidad total por neumonía en el año de estudio, incluyendo ámbito comunitario y hospitalario. Al igual que ocurre con los ingresos, generalmente las tasas de mortalidad por neumonía de los estudios, aunque variables, son más elevadas que la de nuestra serie. Esto es fácilmente justificable teniendo en cuenta el elevado porcentaje de neumonías que se diagnostican en la comunidad (el 43% en nuestra serie) y que la mayoría de los estudios están realizados en urgencias hospitalarias. Pocos estudios valoran la mortalidad global de las NAC como el presente trabajo. En el metaanálisis de Fine et al.5 (33.148 pacientes) la tasa de mortalidad global fue del 13,7%, mucho más elevada que en el nuestro. Un estudio multicéntrico de la British Thoracic Society19 obtuvo una mortalidad del 5,7% (excluyendo mayores de 74 años). Otros estudios del Reino Unido en ámbito hospitalario encuentran una mortalidad del 820 y del 15%21. A nivel del Estado, el estudio de Monge y Gonzalez22 encuentra una mortalidad del 7,4%. Como era de esperar, la tasa de mortalidad por NAC obtenida en nuestro estudio es más cercana a las encontradas en estudios realizados en la comunidad, como el 3% de mortalidad de un estudio de Nottingham (Reino Unido)16, el 4% de uno finlandés que incluye diagnósticos extrahospitalarios1 o el 5% de la serie del Maresme (Barcelona)3.

Al igual que en otros estudios2,23, la mortalidad de nuestra serie estuvo claramente asociada con la edad. Todos los fallecidos eran mayores de 65 años (edad media de 83,7 años).

Diferentes estudios han valorado el impacto de la comorbilidad y otros factores en la mortalidad por NAC con resultados dispares5,23. En nuestro estudio, los pacientes con insuficiencia cardíaca, EPOC, enfermedad renal crónica y cardiopatía isquémica tuvieron mayor mortalidad pero en el análisis multivariante ninguno de ellos resultó estadísticamente significativo, ya que este resultado se debía fundamentalmente a que los pacientes con estas enfermedades eran de mayor edad, siendo esta la única variable asociada a la mortalidad en este análisis. De la misma manera que en el caso de los ingresos no podemos descartar que con una muestra mayor alguno de estos factores se mostrasen como variables que influyesen en la mortalidad.

Una posible limitación es la posibilidad de pérdidas de casos para el análisis. Este aspecto se tuvo muy en cuenta durante todo el estudio y tal como se expone en «Material y métodos», se tomaron las medidas pertinentes para que los pacientes con neumonía atendidos por otros médicos acudieran a su médico de familia en los días posteriores, se revisaron los informes de alta de urgencias e ingresos que se reciben por correo electrónico desde los hospitales de referencia y se utilizó el programa informático de historia clínica de AP para captar diagnósticos de neumonías, por lo que pensamos que, en caso de existir pérdidas, deben haber sido mínimas. Existe la posibilidad de sesgo de no registro en la historia clínica pero el efecto del mismo debe ser escaso ya que esta búsqueda informática se hizo solo como método complementario. La población de estudio no es exactamente población general sino la correspondiente a 33 cupos médicos, donde la edad, el sexo, la comorbilidad y otras características relevantes pueden no coincidir con las de la población general. No obstante, al ser tan numerosos los médicos participantes, es razonable pensar que estas diferencias serán mínimas, de hecho la pirámide de edad y sexo de la muestra era muy similar a la correspondiente a la población atendida pero no se dispone de otros datos que serían de interés como el de la comorbilidad y el nivel socioeconómico de la población.

Por otro lado, el bajo número de fallecimientos y la baja prevalencia de algunas comorbilidades limita los resultados del análisis de los factores asociados a la mortalidad y a los ingresos.

Sería interesante realizar estudios en población general y con una muestra más amplia que al aumentar la potencia del estudio nos permitiese conocer las tasas reales de ingresos y mortalidad de las NAC y sus factores asociados.