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Vol. 15. Núm. 2.
Páginas 118-124 (Julio 2003)
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Métodos de evaluación de la excesiva somnolencia diurna
Tools for measuring excessive daytime sleepiness
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P. Rubio Sáncheza
a Unidad de Sue??o, Hospital Universitario La Fe, Valencia
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Tabla. I. Síndromes que cursan con Excesiva somnolencia diurna
Tabla. II. Métodos de evaluación de la excesiva somnolencia diurna
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La somnolencia es un fenómeno complejo en el que se imbrican sensaciones subjetivas con manifestaciones objetivas. Forma parte de diversos síndromes y sus mecanismos fisiopatológicos son múltiples a la vez que controvertidos.Se dispone de diferentes métodos para la evaluación de la somnolencia, tanto desde el punto de vista introspectivo como objetivo, cada uno de ellos valora un campo y hace una aproximación a la situación, todos tienen sus ventajas y desventajas. La elección de una u otra prueba dependerá de los aspectos a estudiar y a veces de las posibilidades del Centro. Ninguna es el "gold standar" y tampoco está suficientemente contrastada para utilizarla ante problemas legales, motivo éste a tener en cuenta dada la importancia que la somnolencia tiene en cuestiones de salud pública.
Palabras clave:
Escalas de somnolencia
Métodos de evaluación
Pruebas objetivas
Somnolencia
Excessive daytime sleepiness is a complex reality because there is a mixture of subjective feeling and objective manifestations. This symptom is present in a variety of diseases and their physiopathological mechanisms are multiple. There are currently different tools available for the evaluation of excessive somnolence from an introspective point of view as well as from an objective one, each one studies a field and attempts to make an approximation to a given sleep situation, all have advantages and limitations. The selection of diagnostic tools will depend on the field under study or the possibilities of the Centre of the field. No approach is a "gold standard" in itself and none are flawless when it comes to legal situations. Legal aspects have acquired greater specific weight because of the implication of somnolence in problems of public health.
Keywords:
Evaluation tools
Objective measurements
Scales of somnolence
Sleepiness
Texto completo

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA

RESUMO

A sonolência é um fenómeno complexo em que estão associadas sensações subjectivas e manifestações objectivas. É sintoma em diversos síndromes e seus mecanismos fisiopatológicos são múltiplos e sujeitos à controvérsia. Há diferentes métodos para avaliar a sonolência, tanto do ponto de vista subjectivo como objectivo. Cada um deles aborda a questão e dá ênfase a um determinado aspecto, com suas vantagens e desvantagens. A escolha de uma ou outra prova dependerá dos aspectos a estudar e, por vezes, dos recursos disponíveis. Nenhum dos métodos constitui um " gold standard", nem está suficientemente validado para ser usado diante de questões legais, facto a ter em conta, dado a importância que a sonolência tem em questões de saúde pública.

Palavras-chave: Escalas de sonolência. Métodos de avaliação. Provas objectivas. Sonolência.


INTRODUCCIÓN

La Excesiva somnolencia diurna (ESD) es un fenómeno que cada vez se viene, manifestando con mayor frecuencia en las consultas médicas y , por consiguiente, ello deriva en una mayor demanda de atención especializada. De hecho, se estima que entre el 10 y el 20% de la población padece ESD 1, 2. Es un elemento que forma parte de diversas patologías y en cuyos mecanismos fisiopatológicos probablemente estén implicados la privación y la fragmentación del sueño.

Hemos de manifestar de entrada que definir la ESD es tarea compleja. El uso de términos como "sensación de sueño" y "necesidad de dormir" forman parte de la estimación y valoración subjetiva del paciente. Es cierto que ambos suelen presentarse unidos, aunque tampoco siempre. Así, el concepto de ESD, entendido como la facilidad para dormirse durante el día, explica la necesidad de dormir. Por otra parte, la sensación de somnolencia no necesariamente desemboca en sueño, y ejempo de ello es el caso de los pacientes con insomnio 3.

Tampoco es fácil. determinar cuándo la ESD es fisiológica o patológica, ni cómo graduarla. Consideramos que hay una somnolencia fisiológica, generada por el ritmo circadiano, y que la somnolencia patológica es consecuencia de la alteración del horario de sueño.

La American Sleep Disorders Association (ASDA) 4 define la ESD como "aquella somnolencia que ocurre en momentos en los que el individuo debería estar despierto y alerta". De ello se deduciría que la ESD podría deberse a una tendencia excesiva a dormir, a una dificultad en despertar o, incluso a la combinación de ambos.

La importancia de este síntoma reside no sólo en el deterioro que supone en la calidad de vida del paciente sino también en su implicación en aspectos de salud pública. Se entiende perfectamente, en este orden de cosas, la relación existente entre ESD y siniestralidad. Ello debe ser motivo de investigación 5, puesto que es causa de un alto porcentaje tanto de accidentes de tráfico 1, 5, tales como laborales 6 y otros muchos que es fácil adivinar, como, por ejemplo, los domésticos, y que no están suficientemente contrastados. Todo esto tiene dramáticas consecuencias, tanto personales como económicas. Es importante poner en alerta a las autoridades, sanitarias y laborales para que dediquen a esta investigación los medios materiales necesarios.

Para evaluar la ESD disponemos de varios instrumentos, que podemos agrupar en dos grandes bloques según que valoren los aspectos subjetivos de la somnolencia, (los autocuestionarios), o sean métodos objetivos, bien neurofisiológicos o bien conductuales. Cada uno nos da información de una parcela de la somnolencia, por lo que su uso no sólo no es excluyente sino que es necesario que se apliquen ambos para un mejor diagnóstico.

HISTORIA CLÍNICA

Preguntas dirigidas

El primer paso para realizar una completa Historia Clínica, ya que la ESD es un síntoma que forma parte de diversas patologías (Ver Tabla I), es que no se debe limitar a las preguntas clásicas de "¿qué le pasa?","¿desde cuando?", "¿a qué cree Vd. que se debe"? etc. Es del todo necesario precisar y aquilatar los síntomas, puesto que en muchas ocasiones el término "somnolencia" se utiliza como sinónimo de cansancio, fatiga etc., desfigurando propiamente la propia identidad de la ESD

Debemos empezar dirigiendo la Historia hacia los hábitos de sueño, la necesidad de dar cabezadas o hacer siestas diurnas, las situaciones en que se produce y cómo afecta al rendimiento laboral o vida familiar del paciente. Hay que tener en cuenta que muchas veces el enfermo, de manera consciente o inconsciente, tiene una visión distorsionada de sus síntomas., por ello suele ser de gran ayuda la opinión de un familiar allegado que sea capaz de presentar objetivamente las manifestaciones o hechos que realmente concurren en el enfermo al margen de cualquier valoración subjetiva de éste 1.

Por último, conviene reseñar que en las investigaciones se hacen intentos por encontrar preguntas sencillas, fáciles de entender, independiente del nivel cultural, encaminadas a detectar el grado de somnolencia 7. En este sentido, averiguar el "sueño irresistible" y la presencia de "ataques de sueño"ha de ser un objetivo del clínico ya que estos hechos correlacionan mejor con la ESD que la sensación de cansancio o sueño resistible (Ver Tabla II).

MÉTODOS SUBJETIVOS

La utilización de escalas subjetivas de somnolencia se ha prodigado en los últimos años, siendo motivo de múltiples investigaciones y publicaciones. Estas escalas vienen a determinar la visión que el paciente tiene de sus síntomas, ya que ha de graduarlos según la severidad de los mismos. Algunas de las pruebas más ampliamente difundidas son:

­ Escala de Somnolencia de Standford (8): autocuestionario con ocho afirmaciones que se correlacionan con el estado de vigilancia (1: alerta, despierto; 8: somnoliento, dificultad para mantenerse despierto).

­ Escala de Somnolencia de Karolinska (ESK): consiste en una pregunta sobre cómo siente la somnolencia el paciente. Es una escala numérica, de 0-9, con ayuda de expresiones verbales 9.

Otras pruebas utilizan escalas visuales, en las que se valora la somnolencia sobre una línea horizontal en cuyos extremos se señala "muy somnoliento" y "muy alerta" 1.

Estos autocuestionarios son, en principio, sencillos de manejar, fáciles de entender y poco costosos. Sin embargo, tienen varios inconvenientes como pueden ser la dificultad del paciente para valorar sus síntomas, con frecuencia distorsionados por la subjetividad del propio paciente, que tiende a infravalorarlos o sobrevalorarlos según su propio entender.

Estos cuestionarios también tienen la limitación de que valoran el "momento actual" sin profundizar en la evolución o desarrollo de los síntomas desde su origen.

Otras pruebas, como la Escala de Epworth (EE) 10 y el Diario de la actividad vigilia-sueño (WAI) 11, valoran la somnolencia de una forma más amplia, tanto en situaciones como en el tiempo. Por ello entendemos que son mucho más interesantes pues ofrecen una mayor globalidad e integración de todos los fenómenos importantes que influyen en lo que estamos investigando.

Con la Escala de Epworth lo que se pretende es que el paciente manifieste de forma la forma más "objetiva" su mayor o menor propensión a adormilarse en ocho situaciones de la vida diaria, evaluándolo en una escala de 0-3. La puntuación final obtenida es el resultado de la suma de los diferentes ítems. Se consideran dentro del rango normal las puntuaciones comprendidas entre 0-10 . Por el contrario, se tienen por patológicas las puntuaciones a partir de 12 12. Esta escala presenta varias ventajas, además de su bajo coste y fácil aplicación, en comparación con las anteriores, aporta una visión global de la somnolencia en situaciones reales y cotidianas. Según algunos estudios 12, tiene alta sensibilidad (93.5%) y especificidad (100%) para el diagnóstico de la somnolencia excesiva cuando se aplica un punto de corte mayor de 10, discriminando mejor la Narcolepsia que el Test de latencias múltiples del sueño (TMLS) o el Test de matenimiento de la vigilancia (TMV).

Consideramos una ventaja añadida el que se trata de una prueba con mayor sensibilidad para valorar el efecto de los tratamientos terapéuticos sobre la ESD. Otras pruebas objetivas no detectan los cambios inducidos por los fármacos, aspecto éste que nos parece muy importante ya que necesitamos saber la influencia de los fármacos en la evolución de la ESD 13.

Hay que tener en cuenta que se trata de una escala cuya utilidad puede verse limitada por varios factores. Entre ellos, tal vez, el más importante sea la conciencia de somnolencia del propio paciente 3. También hemos de valorar que tanto la capacidad de comprensión, su nivel cultural, como su grado de sinceridad condicionarán las puntuaciones 1, que pueden diferir según el momento del día en que se realice la acción a la que se refieren los ítems. En este sentido, es frecuente el hecho de que entre los que lo practiquen, ponerse a leer por la noche es algo que induce al sueño.

También es muy controvertida la correlación que pueda existir entre la EE y las pruebas objetivas. En este sentido, hay trabajos 14 que han encontrado una correlación entre ambas pruebas. Sin embargo, otros investigadores 15, 16 no han hallado correlación entre los resultados de la EE y el TMLS. Estos mismos autores han observado, en pacientes con SAOS, una escasa asociación entre la EE y la severidad o morbilidad de las apneas.

Debido a que la ESD es un cuadro frecuente y con consecuencias importantes, pero que puede no ser percibido correctamente por el paciente, se necesitan medidas objetivas que clarifiquen la situación. Para ello contamos con otros métodos.

MÉTODOS OBJETIVOS

Se realizan en Unidades Especializadas, donde se aísla al paciente del ambiente para evitar la influencia de estímulos externos, para crear así una atmósfera que favorezca la somnolencia.

Entre los diversos métodos utilizados figuran:

Test de latencias múltiples del sueño

Se basa en que la somnolencia indica la necesidad fisiológica de dormir, por tanto cuanto más fácilmente se produzca sueño, el grado de somnolencia será mayor 17. Se realiza en un laboratorio, los días previos se prepara al paciente y se le hace un polisomnograma la noche anterior. El ambiente ha de ser el adecuado y el paciente acostado. Consiste en la realización de cuatro o cinco siestas diurnas, a intervalos de 2 h. Cada siesta tiene una duración de 20 min si el paciente no duerme, si por el contrario se duerme se mantiene 15 min más para valorar la presencia de episodios REM 18 Se calcula la latencia media de comienzo del sueño y la presencia o no de fase REM, considerándose normal una latencia media > 10 min y patológica si es menor de 8 min, mientras que se establece una zona límite entre 8-10 min. También se considera patológico el que haya dos o más inicios de sueño por fase REM.

Es una medida objetiva, reproducible y razonablemente aproximada de la somnolencia diurna. Sin embargo, evalúa sólo un aspecto de la somnolencia: la capacidad de dormirse en situaciones adecuadas para ello; lógicamente no se tienen en cuenta todos los factores que pueden causar somnolencia 3, 12, 17.

Esta prueba tiene varias limitaciones. Una de ellas es la carencia de datos normalizados. A pesar de los años que lleva utilizándose, no hay estudios que especifiquen la sensibilidad y especificidad del test 12. En este sentido, hay que destacar que estudios realizados en sujetos sanos han encontrado resultados patológicos en el TMLS 19, sin que haya una justificación razonable para ello. Si bien es cierto que se trata de una prueba fácilmente influenciada por la privación de sueño y el momento del día en que se realiza, aspecto éste tan importante en su valoración 20. Es un test que se modifica poco cuando se utiliza para comprobar la efectividad de un tratamiento 13, 21.

Test de mantenimiento de la vigilancia

Refleja la capacidad de permanecer despierto en situaciones soporíferas, lo cual puede resultar, según en qué condiciones particulares, más interesante de comprobar que la capacidad de adormilarse, ya que la resistencia al sueño puede marcar la diferencia entre una somnolencia fisiológica o patológica.

El protocolo para la realización del TMV es similar al del TMLS 22, a excepción de la postura: en vez de acostado, el paciente permanece sentado, y se le indica que no se duerma. Cada siesta puede durar 40 ó 20 min, según el laboratorio. Sin embargo, estudios recientes 23 han observado que la mayor duración de las siestas no implica mejores resultados que cuando éstas duran 20 min. En este estudio multicéntrico se recomendaban los siguientes estándares:

La duración de la prueba es de 20 min, el inicio de sueño se define como la primera época de cualquier fase de sueño. Las latencias menores de 11 min se consideran patológicas, mientras que la normalidad se establece entre 18.7 + 2.6 (r: 13.5-20 min).

Mediante esta técnica podemos valorar la capacidad del paciente para mantener la vigilia. Además, da mejor información de la ESD en la Narcolepsia, con una sensibilidad del 84 % cuando el punto de corte es menor de 12 min y una especificidad del 98.4 %. En los pacientes con Síndrome de apnea también resulta una prueba más relevante para valorar tanto la ESD como la respuesta al tratamiento con CPAP 21. A diferencia de la TMLS, es más sensible a los efectos terapéuticos de la CPAP y del Modafinil 13, 21, 23.

Existen pocos datos, pero parece que se ha utilizado esta prueba para cuestiones legales 1 y suspensión del carnet de conducir cuando no se puede mantener la vigilia.

En cuanto a sus limitaciones, tiene las mismas que el TMLS: es caro, laborioso de realizar, y requiere la interpretación de un especialista. Por otro lado, se necesitan más estudios que utilicen los estándares recomendados para tener una normalización de los resultados.

En comparación con el TMLS, existe poca correlación entre ambos tests, probablemente porque valoran distintos aspectos de un mismo síntoma.

Pruebas de conducta

Son pruebas que se realizan en laboratorios, pero no de carácter neurofisiológico, por lo cual no precisan del aparataje ni del personal especializado requerido por aquellos tests que determinan el inicio del sueño a través del electroencefalograma. Estas pruebas determinan el inicio del sueño por la ausencia de respuesta ante un estímulo.

Test de reacción: Oxford sleepiness resistance (OSLER)

Es una variante del TMV 24 .Se basa en la respuesta computarizada del paciente ante un estímulo luminoso de 1 seg que se repite a intervalos de 3 seg. El ordenador calcula automáticamente la latencia, considerando que siete errores consecutivos, equivalente a 21 seg, indican sueño.

La mayor parte de los estudios se han realizado en pacientes con SAOS y según los investigadores, se trata de un test que discrimina bien entre SAOS y normalidad (24-26). Por lo tanto, es un indicador de la ESD en pacientes con SAOS, obteniéndose una mayor aproximación cuando se valoran no sólo la latencia del sueño sino también las fluctuaciones de la vigilia (microsueños de 3 seg) a través del número de errores y su distribución en el tiempo 26, 27.

Este tipo de pruebas tiene la ventaja de su sencillez y bajo coste. Además , la latencia se define automáticamente y parece una prueba de fácil manejo para estudios de población.

La principal objeción que se le puede hacer es que carece de validación, ya que se han realizado pocos estudios y casi todos ellos están limitados al SAOS, no habiéndose comprobado los datos en otros grupos de patología que cursa con ESD.

Test psicomotor de vigilancia

Es una prueba de características similares al OSLER, pero en la que se valora la rapidez de la respuesta ante estímulos, o tiempo de reacción entre dos estímulos 28. Mide la capacidad de fatiga y parece ser que es bastante sensible para identificar pacientes, en particular con SAOS, que tienen mayor riesgo de sufrir accidentes de tráfico 29.

Las críticas realizadas a las pruebas anteriores podrían aplicarse a ésta, con la misma consistencia.

Simuladores de la conducción

Evalúa el comportamiento durante la conducción controlada en laboratorio. Se ha utilizado sobre todo en pacientes con SAOS, especialmente para comprobar la efectividad del tratamiento 30, 31.

Los estudios son escasos y además es difícil extrapolar los datos a la conducción real, pues las características ambientales son muy diferentes.

OTROS MÉTODOS DE VALORACIÓN DE LA ESD

Pupilografía

Valora las oscilaciones de la vigilia a través de los cambios en el diámetro pupilar.

La pupila es un indicador del Sistema Nervioso Autónomo, reflejando la fatiga y la alerta. El tono adrenérgico se correlaciona con midriasis, el despertar cortical y un estado de hiperalerta, mientras que la actividad del Parasimpático predomina durante la miosis, relacionada con la disminución del alerta y el sueño.

La prueba se realiza en una habitación aislada de luz y sonido con un tiempo de adaptación a la oscuridad. Se aplican estímulos luminosos, con una intensidad y longitud de onda establecidas (15 candl/4) y se registran las respuestas con video-cámara de infrarrojos.

Durante la vigilia se consideran normales oscilaciones del diámetro pupilar de 0.3-0.5 mm y frecuencias de reactividad de 0.8 Hz. En somnolencia, el diámetro es más inestable y las frecuencias de reacción más lentas (<0.5 Hz) 32.

Este método resulta muy interesante, sin embargo, se da una gran variabilidad interindividual en los resultados que dificulta la interpretación de los mismos. Además, precisa de un alto nivel de colaboración por parte del paciente, lo que puede ser difícil, ya que requiere cierta capacidad de relajación y control palpebral. Por otra parte, la propiaptosis palpebral, causada por la somnolencia, dificulta la realización de la prueba 1, 17. También hay factores anatómicos que pueden dificultar su interpretación, como son los diámetros pupilares pequeños o los iris oscuros.

Por último, otro inconveniente que obstaculiza la interpretación de los resultados, es la dificultad a la hora de establecer estándarización, si ello no se produjera, la obtención de registros sería de pobre calidad.

Duración del parpadeo

Se basa en que el incremento en la duración del parpadeo indica somnolencia, antes incluso de la aparición de microsueños.

Se han llevado a cabo estudios mediante cámaras de video y posterior análisis de las imágenes, durante la conducción real 33.

Actigrafía

Mediante un reloj en la muñeca o el tobillo se valora los períodos de actividad y reposo, estimándose así la duración de sueño.

Potenciales evocados

Los potenciales de larga latencia, P300, parecen estar alterados en pacientes con ESD, sobre todo en la Narcolepsia.

Todas estas pruebas tienen un valor limitado, no existen suficientes estudios que valoren todos los aspectos que pueden influir en su desarrollo y hay gran variabilidad interindividual; por todo ello la información que aportan es insuficiente.

CONCLUSIONES

Las escalas subjetivas son necesarias para valorar la percepción sintomática del paciente, siendo útiles en la monitorización del tratamiento. Sin embargo, la clarificación patológica precisa de pruebas objetivas en las que pueda apoyarse el diagnóstico.

Las pruebas objetivas deben aplicarse según el aspecto a valorar, la facilidad para dormirse o la resistencia al adormecimiento, teniendo en cuenta que las de laboratorio pueden no reflejar todos los aspectos cotidianos de la somnolencia.

Dentro de las pruebas objetivas, las que mayor proyección futura parecen tener son las contenidas en los test de conducta o reacción, aunque con la salvedad importante de que están pendientes de validación.

Es necesario un test sencillo y reproducible, fácilmente aplicable en pruebas periciales, cuyos resultados sean fiables y contrastables. Es decir, necesitamos pruebas que puedan servir de base a informes clínicos periciales encaminados a apoyar situaciones conflictivas en las que se deban valorar el grado de responsabilidad en la actuación de personas. Sería de mucha utilidad legal precisar la influencia de la ESD en la comisión u omisión de ciertas actuaciones y poder determinar con ello el grado de responsabilidad del sujeto.

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