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Vol. 24. Núm. 3.
Páginas 139-142 (Diciembre 2015)
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Vol. 24. Núm. 3.
Páginas 139-142 (Diciembre 2015)
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DOI: 10.1016/j.uroco.2015.05.005
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Derivación renoatmosférica endoscópica para fístulas refractarias del tracto urinario inferior
Endoscopic renoatmospheric stent for refractory lower urinary tract fistulas
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Pablo Sierraa,
Autor para correspondencia
sierrapablo@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Federico Gaviriab
a Residente Urología, Universidad CES, Medellín, Colombia
b Urólogo, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
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Resumen
Introducción y objetivos

Tradicionalmente los pacientes con fístulas del tracto urinario inferior se han manejado de forma conservadora con sonda vesical para favorecer el cierre del trayecto fistuloso; cuando esto falla es posible hacer una derivación renoatmosférica, evitando así intervenciones más agresivas como la cirugía.

Materiales y métodos

A 3 pacientes con fístulas de tracto urinario inferior refractarias al manejo convencional se les realizó una derivación renoatmosférica: Paso retrógrado endoscópico de catéteres ureterales rectos, que se dejan ubicados en las cavidades intrarrenales y se exteriorizan por la uretra, aislando así los tejidos del contacto con la orina para favorecer el cierre del trayecto fistuloso.

Resultados

Todos los pacientes lograron el cierre de la fístula sin complicaciones adicionales.

Conclusiones

En pacientes con fístulas de tracto urinario inferior refractarias al manejo convencional es posible hacer una derivación renoatmosférica endoscópica de una forma segura, reproducible y efectiva, evitando así intervenciones más complejas.

Palabras clave:
Fístula urinaria
Derivación urinaria
Urología
Catéteres de permanencia
Abstract
Introduction and objectives

Lower urinary tract fistulas have been traditionally treated conservatively with a bladder catheter in order to allow the closure of the fistulous tract. When this approach fails, it is posible to place a renoatmospheric stent in order to avoid aggressive interventions such as surgery.

Materials and methods

Three patients with refractory lower urinary tract fistulas received a renoatmospheric stent: retrograde endoscopic straight tip catheter passage creating a bypass from the kidney to the exterior through the urethra, isolating the urinary tract from contact with urine to allow closure of the fistulous tract.

Results

All fistulas where closed without aditional complications.

Conclusions

Patients with refractory lower urinary tract fistulas can be treated with a endoscopic renoatmospheric stent, which is safe, reproducible and effective, avoiding the need for more complex interventions.

Keywords:
Urinary bladder fistula
Urinary diversion
Urology
Urinary Catheters
Texto completo
Introducción

Una fístula es una comunicación extraanatómica entre 2 o más cavidades recubiertas por epitelio, mesotelio o piel. La mayoría de las fístulas son iatrogénicas, pero pueden ocurrir por anomalías congénitas, neoplasias, inflamación e infección, radioterapia, trauma, isquemia y otra variedad de procesos.

Las fístulas del tracto urinario internas o externas son una fuente significativa de morbilidad. La formación de urinomas o abscesos usualmente requieren una intervención inmediata, mientras que la fuga constante de orina a piel o vagina son causa de limitación de las actividades sociales e impiden una adecuada higiene1.

Tradicionalmente los pacientes con fístulas del tracto urinario inferior se han manejado de forma conservadora con sonda vesical para favorecer el cierre del trayecto fistuloso; cuando esto falla es posible hacer una derivación renoatmosférica evitando así intervenciones más agresivas como la cirugía.

Materiales y métodos

Paciente 1. Hombre de 67 años, con antecedente de prostatectomía radical en septiembre del 2012 por cáncer de próstata, estenosis de la anastomosis uretrovesical por la que se le hicieron 2 uretrotomías internas ópticas, persistencia de la estenosis que se siguió manejando con dilataciones uretrales hasta abril del 2013 cuando hace retención urinaria por lo que es llevado a cistostomía. En mayo del mismo año se le realiza una uretroplastia transpúbica; la evolución es tórpida por persistencia de filtración de orina por el dren (hasta 1.600cc). A los 34 días se le hace una derivación renoatmosférica, a los 15 días del procedimiento la fístula está cerrada por lo que se le retiran las sondas.

Paciente 2. De 87 años, antecedente de radioterapia y braquiterapia por cáncer de próstata, posteriormente hizo una osteomielitis del pubis secundaria a un procedimiento ortopédico; durante el manejo quirúrgico de esta dolencia sufre rotura vesical iatrogénica, se interconsulta a urología quienes realizan cistorrafia y cistostomía. A los 7 días persiste fuga de orina por el dren por lo que se lo colocan los catéteres ureterales bilaterales; a los 29 días de la derivación se le hace una cistografía evidenciando el cierre de la fístula por lo que se retiran los catéteres ureterales, y a los 39 días queda libre de sondas al retirar la cistostomía.

Paciente 3. De 69 años, antecedente de prostatectomía radical por cáncer de próstata en 2009, estenosis de la anastomosis vesicouretral a la que se le hicieron múltiples uretrotomías internas ópticas y dilataciones. En septiembre de 2009 se le hace una uretroplastia combinada, perineal y transpúbica, a los 21 días de la cirugía persistía con drenaje de orina por dren por lo que se lleva a revisión quirúrgica, encontrando dehiscencia de la uretroplastia; se hace una nueva anastomosis. A los 32 días de la cirugía inicial persiste con drenajes altos por dren por lo que se le hace una derivación renoatmosférica. A los 15 días de la colocación de los catéteres está la fístula cerrada por lo que se retiran los catéteres.

Derivación renoatmosférica:

Se posiciona el paciente en litotomía, se hace cistoscopia flexible, se identifican ambos meatos ureterales, se avanza guía Sensor hasta las cavidades renales y sobre esta un catéter ureteral recto 5Fr fenestrado en las puntas, vigilado por fluoroscopia. El extremo distal se deja exteriorizado por la uretra, se repite el procedimiento en el lado contralateral y ambos catéteres se fijan a una sonda Foley 18Fr, introduciendo los extremos de los catéteres al canal de drenaje de la sonda vesical (figs. 1–3).

Figura 1.

Catéteres rectos exteriorizados por uretra e introducidos a canal de drenaje de la sonda.

(0,12MB).
Figura 2.

Sistema cerrado completo.

(0,1MB).
Figura 3.

Catéteres rectos en cavidades renales visualizados por fluoroscopia.

(0,16MB).
Resultados

Todos los pacientes con fístulas urinarias de tracto inferior lograron el cierre del trayecto fistuloso al quedar el tracto urinario aislado al contacto de la orina por medio de una derivación renoatmosférica.

Discusión

Las fístulas de tracto urinario inferior son difíciles de tratar y causan gran malestar y estrés al paciente. El tratamiento quirúrgico algunas veces no se puede llevar a cabo debido a varios factores, entre ellos cavidades pélvicas hostiles debido a la fibrosis excesiva, malignidad pélvica o infección local, lo que hace necesario buscar otras alternativas2.

Las fístulas urinarias pueden ser manejadas derivando el flujo con una sonda de cistotomía, sonda transuretral, con catéteres ureterales o con nefrostomías percutáneas3. Hay fístulas más complejas que no responden a una simple derivación y requieren corrección quirúrgica con resección del trayecto fistuloso e interposición de tejido nativo sano para prevenir recurrencias; en los casos en los que fallan todas las derivaciones también es factible hacer una embolización ureteral. Usualmente la reparación quirúrgica se debe hacer después de 6 meses, cuando el trayecto ha madurado y la inflamación local ha disminuido1.

Todos nuestros pacientes tuvieron diferentes manejos para cáncer de próstata; está descrito que este tipo de pacientes pueden tener fístulas urinarias secundarias a los procedimientos a los que son sometidos. Aproximadamente un 0,3-3% de los pacientes sometidos a braquiterapia y un 0-0,6% de los llevados a radioterapia externa tienen como complicación una fístula urinaria4–8. Aunque estos porcentajes de complicaciones son bajos, la mitad de los pacientes a los que se les diagnostica un cáncer de próstata localizado son tratados con radiación, haciendo que el número de pacientes sea importante9.

La derivación urinaria con nefrostomía percutánea es una opción viable que disminuye el flujo urinario por la fístula, pero en algunos pacientes no es suficiente para cerrar el trayecto y además es un procedimiento difícil ya que en estos pacientes no hay dilatación de cavidades colectoras; es en este escenario donde es útil hacer una derivación renoatmosférica, ya que con este método se logra reducir al mínimo el contacto de la orina con los tejidos adyacentes, favoreciendo el cierre del trayecto fistuloso y sirviendo como una herramienta adicional para el urólogo previo a tomar la decisión de llevar al paciente a una intervención mayor como una cirugía. Se debe recordar que los pacientes que hacen estas fístulas usualmente tienen muy mala calidad de tejido por cirugías previas o procedimientos como radioterapia.

Al hacer una búsqueda exhaustiva a través de PubMed, no se encuentra experiencia de otros grupos llevando a cabo este tipo de derivaciones por lo que se decide mostrar estos casos. Cabe resaltar que 2 de los 3 pacientes tenían uretroplastias recientes por lo que la colocación de los catéteres rectos se debe hacer con cistoscopio flexible para cuidar la integridad de la anastomosis.

En este trabajo se propone incluir la derivación renoatmosférica en el algoritmo de manejo de las fístulas de tracto urinario inferior, especialmente las refractarias al manejo convencional.

Conclusiones

En pacientes con fístulas de tracto urinario inferior refractarias al manejo convencional es posible hacer una derivación renoatmosférica endoscópica de una forma segura, reproducible y efectiva, evitando así intervenciones más complejas.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Rectourethral fistula and massive rectal bleeding from iodine-125 prostate brachytherapy: A case report.
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