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Inicio Trastornos Adictivos Tratamiento cognitivo conductual aplicado en la deshabituación de cocaína
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Vol. 10. Núm. 4.
Páginas 252-274 (Octubre 2008)
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Vol. 10. Núm. 4.
Páginas 252-274 (Octubre 2008)
DOI: 10.1016/S1575-0973(08)76374-8
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Tratamiento cognitivo conductual aplicado en la deshabituación de cocaína
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JM. LLORENTE DEL POZOa, I. IRAURGI-CASTILLOb
a Hospital de D??a de Toxicoman??as Foronda-Osakidetza. Foronda. ??lava. Espa??a.
b M??dulo de Asistencia Psicosocial de Rekalde. Rekalde. Vizcaya. Espa??a.
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Tablas (3)
Tabla 1. Técnicas motivacionales y errores cometidos en la intervención que bloquean el cambio
Tabla 2. Situaciones de alto riesgo
Tabla 3. Estilos de atribución causal adaptativos y desadaptativos para la valoración de la abstinencia y la recaída
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Se ha propuesto que el tratamiento de los trastornos adictivos requiere un abordaje multidisciplinar, donde las intervenciones psicoterapéuticas desempeñan un importante papel. Una aproximación que ha adquirido gran expansión en el tratamiento de los trastornos adictivos ha sido la terapia cognitivo conductual (TCC). Este artículo repasa las teorías y terapias conductuales y cognitivas que han servido de fundamento y contribuyen significativamente al enfoque cognitivo conductual en el tratamiento de las conductas adictivas. Además, como líneas conductoras del proceso psicoterapéutico de la deshabituación a la cocaína, se presentan los modelos transteórico de cambio (Prochaska y DiClemente) y prevención de recaídas (Marlatt). La asunción básica de la TCC es el reconocimiento de que existe una relación recíproca entre los procesos cognitivos de las personas (lo que piensan), su afectividad (lo que sienten) y su conducta (lo que hacen). Los orígenes de la TCC se hallan en la teoría del aprendizaje (tanto en las contribuciones del condicionamiento clásico como operante), en la teoría de aprendizaje social cognitivo (con aportaciones del aprendizaje observacional, la influencia del modelado y el papel de las expectativas cognitivas como determinantes del comportamiento) y en la teoría y terapia cognitiva (que enfatiza la importancia de los pensamientos, los esquemas cognitivos, las creencias, las actitudes y las atribuciones que influyen en los sentimientos y median la relación entre antecedentes y comportamiento).
Palabras clave:
terapia cognitivo-conductual, psicoterapia, trastornos adictivos, deshabituación de cocaína
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Introducción: abordaje psicoterapéutico de la deshabituación a la cocaína

La naturaleza de los trastornos adictivos es un fenómeno complejo que no cuenta con un modelo teórico unívoco. West1,2 identificó hasta un total de 98 teorías y modelos de la adicción. Agrupar o clasificareste conjunto de teorías y modelos se ha convertidoen una tarea difícil, pero todas ellas confluyen en suscomponentes principales: lo biológico, lo comporta-mental y lo social. Hay, por tanto, un acuerdo generalizado en entender la adicción como un fenómeno bio-psico-social.

Las contribuciones desde el ámbito de la psicologíaal estudio, comprensión y tratamiento de las conductas adictivas han sido numerosas e influyentes en susproposiciones2, siendo los modelos teóricos más destacados los circunscritos en las teorías psicodinámicas3,del aprendizaje4, cognitivas5 y transteóricas2,6.

La perspectiva biopsicosocial de las adicciones haayudado a integrar la comprensión del fenómeno y haderivado en una visión holística respecto a las intervenciones terapéuticas, donde los tratamientos psicoterapéuticos suponen un recurso ineludible si se pretende obtener resultados eficaces. Como plantean Secadesy Fernández-Hermida7, analizando los principios sobretratamiento efectivo propuestos por el NIDA8, «es necesario prestar atención al hecho de que mientras lostratamientos farmacológicos son beneficiosos y necesarios con determinados pacientes, las terapias psicosociales son esenciales en cualquier programa de tratamiento integral», con lo que se estaría reconociendo elpapel central de los tratamientos psicológicos.

La valoración de las prácticas basadas en la evidencia y la necesidad de aproximaciones integradoras hanllevado a proponer modelos de intervención más eficaces según la historia natural de la adicción. En la figura 1 se esquematiza un modelo en el que se hace corresponder la(s) intervención(es) más adecuada(s) aproponer en el tratamiento de una persona con problemas por uso de sustancias según el grado de consumoque presente. De este modo, por ejemplo, en una persona que muestra su intención de abandonar las drogaspero mantiene su consumo, sería óptimo intervenir conterapias de tipo motivacional o basadas en el modelocognitivo conductual y no con terapias de tipo psicodinámico; las cuales, sin embargo, sí tendrían cabida unavez alcanzada la abstinencia, mostrando un períodoprolongado sin consumo. Del mismo modo, cuando seha logrado la abstinencia y se pretende perpetuar esteestado, se imponen los modelos de intervención basados en la prevención de recaídas (PR). En definitiva,la experiencia acumulada y evaluada de las intervenciones psicoterapéuticas en este ámbito propone quepara cada momento de la historia natural de la adicciónexisten intervenciones específicas de mayor eficacia y,por tanto, se ofrece un repertorio de recursos psicoterapéuticos que habrán de utilizarse según el momento yel proceso en el que se afronte el tratamiento del caso.

Figura. 1. Elección de las modalidades de intervención psicoterapéutica en función del grado de consumo según su mayor eficacia. Adaptada de Wanigarante S, et al13.

Para el caso de la adicción a la cocaína, Secades yFernández-Hermida en su revisión de los tratamientos más eficaces7,9 destacan tres tipos de intervenciones: a)el programa de reforzamiento comunitario más terapiade incentivo10, b) el manejo de contingencias11 y c) laterapia cognitivo-conductual de habilidades de afrontamiento (PR)12; todos ellos enmarcados dentro del modelo cognitivo conductual. Asimismo, en el esquemade elección de la intervención psicoterapéutica másadecuada en función del grado de consumo propuestapor Wanigaratne y Keaney13 (fig. 1) se aprecia cómoen los estadios iniciales de aproximación al cese deconsumo y mantenimiento de la abstinencia destacande forma importante las intervenciones basadas en este mismo modelo. Dada la relevancia y efectividad deeste tipo de intervenciones en el tratamiento de los trastornos adictivos, consideramos apropiado revisar lasbases teóricas que fundamentan la terapia cognitivoconductual, constituyendo el objetivo de esta revisión.

Bases teóricas del comportamiento adictivo

Toda comprensión de un fenómeno y su abordaje seinicia desde el conocimiento de las bases teóricas; ennuestro caso, aquellas que explican y regulan la conducta adictiva y que, a su vez, fundamentan el «tratamiento cognitivo-conductual» para usuarios de cocaína14,15. Se revisan elementos de tres enfoques, elconductual, el cognitivo y el cognitivo-social, aunquese hace énfasis en los dos últimos, ya que el primeroserá abordado suficientemente en otra revisión de este monográfico.

Teoría conductual

La teoría conductual supone que el uso de drogasse desarrolla y se mantiene, en buena parte, por principios de aprendizaje, como el condicionamiento clásico y el operante. Para este enfoque, la conducta másque estar determinada exclusivamente por factores genéticos, es el resultado de la adopción de patronesaprendidos a lo largo de la interacción del organismocon el ambiente, por lo que es posible cambiar comportamientos y reaprender otros empleando los mismos principios que explican su adquisición16. Una estrategia conductual del estudio de las adicciones seenfoca en la identificación de conductas observables ycuantificables en relación con acontecimientos del entorno, lo que se denomina un análisis funcional de laconducta. Con este análisis se pueden conocer, de manera precisa, detalles de la frecuencia e intensidad delconsumo y las condiciones bajo las cuales ocurre (situaciones -dónde, cuándo y con quién-, pensamientos,estados de ánimo, sensaciones físicas, pistas condicionadas, impulsos de consumo, etc.).

Condicionamiento clásico

El condicionamiento clásico, o condicionamientoPavloviano, es un principio de aprendizaje que se explica a partir de la existencia de dos tipos de reflejos:los incondicionados (los cuales son innatos), que estánformados por un estímulo incondicionado (EI) y unarespuesta incondicionada (RI) y los reflejos condicionados (los cuales son adquiridos), formados por un estímulo condicionado (EC) y una respuesta condicionada (RC). El condicionamiento clásico es útil paraexplicar la adquisición, el mantenimiento, el tratamiento y la recaída en las adicciones17. De este modo,de acuerdo con los principios asociativos del condicionamiento clásico, (como intensidad del EI, frecuencia de apareamiento, contigüidad y contingencia), laRC a la droga aumenta, lo que hace que el deseo por lasustancia permanezca aún después de la abstinencia.Con frecuencia el RI se asocia de manera muy duradera y efectiva con otros estímulos presentes en el momento del consumo. Como resultado de esta asociación, los estímulos del contexto adquieren propiedadescondicionadas (EC), dando lugar a RC. Las RC sonparecidas a las RI del consumo y suscitan un estadode inquietud o deseo por consumir. Por ejemplo, se haobservado que la persona con dependencia, al hablarsobre el consumo, experimenta inquietud y deseo porla sustancia. Un EC que es fácil de identificar en losusuarios de drogas es el ambiente donde se consume,como pueden ser las señales condicionadas asociadaso bien a la presencia de un amigo o grupo de amigoscon los que se consume, o bien a estar en la situacióndonde se ha consumido con anterioridad14,15.

Se han diseñado algunos tratamientos derivados delcondicionamiento clásico para reducir el consumo desustancias adictivas, los cuales se apoyan en técnicaspuramente conductuales como el condicionamientoaversivo o la extinción de la conducta, como es el casode la terapia de exposición a señales18,19. La primeratécnica, también conocida como contracondicionamiento, consiste en hacer menos atractiva la relaciónestímulo-respuesta como resultado de aparear un reflejo aversivo al consumo. Una variante del contracondicionamiento, que puede utilizarse para aumentar laefectividad del tratamiento, es la sensibilización encubierta20. Esta técnica consiste en guiar imaginativamente una secuencia de eventos donde el usuario acostumbraba a consumir y aparear estos pensamientos asensaciones desagradables, con la finalidad de induciraversión por la sustancia21,22. Esta estrategia es utilizada para manejar el deseo por consumir o craving. La extinción, por su parte, representa otra manera de eliminar una conducta que fue adquirida a través de laasociación entre estímulos. La extinción se logra después de exponer en ocasiones repetidas el EC sin aparearlo al EI, hasta que pierda su valor condicionado23. Los tratamientos para usuarios de drogas que empleanesta técnica exponen a los usuarios a la sustancia de supreferencia (por ejemplo, la cocaína), protegiéndolosdel consumo para evitar que se establezca el reforza-miento y la repetición de esta práctica, de forma que se extinga la conducta de consumir. Se enseña al usuario a relacionar las consecuencias negativas del consumo con el deseo; de manera alternativa se enseña alusuario a superar los episodios de deseo, mediante relajación o imaginación guiada, rompiendo de esta manera la asociación condicionada al consumo.

Condicionamiento operante

El condicionamiento operante, o condicionamientoinstrumental, es otro principio de aprendizaje que establece la adquisición de asociaciones entre conductasparticulares y sus consecuencias. Las conductas quese aprenden por este medio cambian en función de susconsecuencias, como puede ser: obtener una consecuencia agradable (refuerzo positivo), evitar una consecuencia aversiva (refuerzo negativo) o sufrir unaconsecuencia negativa (castigo). De esta manera, laclase de conducta que es seguida por un reforzador sefortalece, mientras que si es seguida por un castigo, sedebilita24.

Se han desarrollado varias técnicas a partir del condicionamiento operante, útiles en tratamientos parausuarios de drogas. Una de ellas es el manejo de contingencias, donde se refuerza la conducta de no consumir y mantener la abstinencia, a través de fichas canjeables por privilegios25. El contrato terapéutico es unaherramienta basada en el condicionamiento operante,que puede ser útil para aumentar la adherencia terapéutica en la reducción del consumo. La acción de firmar el acuerdo hecho entre el usuario y el terapeuta es un ritual significativo para mantener un mayor compromisodel adicto26. El incumplimiento del contrato supone unaconsecuencia negativa (castigo-sanción) y el cumplimiento, un refuerzo (gozar de algunos privilegios; porejemplo: distanciamiento de los controles de consumo).Otra alternativa del empleo del condicionamiento operante es diseñar y reforzar planes de acción alternativosal consumo. Se propone reforzar actividades recreativas incompatibles con el consumo reorganizando elambiente de la persona. En definitiva, desde estos presupuestos, la relación positiva que establece una persona entre el uso de cocaína y la destreza de su desempeño social es un patrón conductual aprendido que puedemodificarse durante el tratamiento al cambiar las consecuencias que refuerzan la conducta23.

Teoría cognitiva

Este paradigma centra su atención en los pensamientos, las actitudes y las creencias que influyen enla conducta y, a su vez, regulan la relación entre el estímulo evocador del consumo y sus consecuencias27. El término cognición se refiere al conocimiento e interpretación que las personas poseen o realizan sobreel ambiente, y cómo sus «expectativas y creencias» controlan su comportamiento. En este sentido, se entiende por expectativa aquella representación mentalde las contingencias entre acontecimientos ambientales28. Los antecedentes de la teoría cognitiva comenzaron en los años 30 con Tolman, quien suponía quenuestra manera de actuar está orientada hacia una meta y que nuestras expectativas, en forma de planes, determinan qué conducta específica realizamos para obtener una recompensa o evitar un castigo. Desde elpunto de vista cognitivo, la conducta es flexible, interactiva y dinámica, se enfoca en los antecedentes, pensamientos y atribuciones. De esta forma, al modificarla cognición, es posible cambiar la conducta.

En el contexto de la psicología clínica, Beck29 retomó el concepto de creencias y expectativas para entender la depresión. Actualmente se ha aplicado la terapiacognitiva de Beck a diferentes campos de salud mental,entre ellos el abuso de sustancias27.

La terapia cognitiva parte de la premisa de que lostrastornos adictivos se producen y mantienen debidoprincipalmente a una serie de cogniciones subyacentesdistorsionadas y a distintos errores en el procesamiento de la información. El tratamiento se orienta a modificar los pensamientos y creencias erróneas de la persona y a enseñarle técnicas de autocontrol. En la terapiacognitiva, el terapeuta ayuda al paciente a examinar lasecuencia de acontecimientos que le llevan al consumo de cocaína, en este caso, y explora las atribucionesy creencias básicas acerca del valor que tienen para él.Hay, al menos, tres tipos de creencias «adictivas» pertinentes en las personas con abuso de sustancias30: a)creencias anticipadoras: comprenden expectativas derecompensa; b) creencias orientadas hacia el alivio: suponen que el consumo acabará con un estado de malestar, y c) creencias facilitadoras o permisivas: consideran que tomar drogas es aceptable.

Al mismo tiempo, el terapeuta entrena al pacientepara que evalúe y considere las formas en que su pensamiento erróneo produce estrés y angustia. Le ayuda amodificar estos pensamientos de forma que pueda conseguir una mayor comprensión de sus problemas realesy desarrollar creencias de control, esto es, creenciasque disminuyen la probabilidad de tomar drogas o abusar de las mismas. El objetivo de la terapia cognitiva esfacilitar el proceso mediante el cual las creencias decontrol del paciente acaban siendo más influyentes quesus creencias sobre la adicción. Para ello se proponeun proceso en seis fases30: a) evaluar las creencias; b) orientar al paciente hacia la comprensión del modelode terapia cognitiva; c) examinar y probar las creencias adictivas; d) desarrollar creencias de control sobrela abstinencia; e) practicar la activación de creenciasde control de la conducta sin drogas, y f) asignar actividades entre sesiones para fomentar estas creencias.

Teoría cognitiva-social

La teoría cognitiva-social (TCS) tiene en cuenta tanto los acontecimientos externos, en los cuales se centrael condicionamiento clásico, como las contingenciasde reforzamiento, relevantes para el condicionamientooperante. Sin embargo, considera que estas relacionesno son autónomas al organismo y están fuertemente reguladas por procesos interpretativos de naturaleza cognitiva. De hecho la TCS se basa en el principio de determinismo, donde el ambiente, la conducta y lacognición se afectan de manera recíproca31.

La TCS estudia las relaciones particulares donde intervienen la observación, la memoria, la reproducciónde lo que se observa y las expectativas derivadas de laexperiencia. Esta teoría ha ganado auge porque ademásde la experiencia tiene en cuenta el contexto social enel que la persona se desarrolla y la propia individualidad. El simple hecho de observar a un modelo nos da lapauta para imitar su comportamiento. Este proceso sedenomina «modelado» y es la base del aprendizaje social. En el caso de las adicciones, su éxito se atribuye ala modificación de las expectativas que tiene el usuariosobre el consumo de drogas al observar un modelo. Elestatus del modelo, la interacción con el mismo o elafecto del observador por él son factores que disponenal organismo a aprender selectivamente y que mejoranel aprendizaje vicario31. Los factores que pueden afectar al modelado, además de las diferencias individuales, son las conductas de otras personas que siguen a larespuesta del modelo, los propios procesos de atención,la capacidad de retención del observador y la prácticaencubierta de las respuestas de los modelos32.

Dos vertientes del proceso de modelado de las conductas adictivas son la expectativa de resultado y la autoeficacia. Mediante la expectativa de resultado, losusuarios de drogas tienden a considerar que el consumoes lo único que puede ayudarles a mejorar su estado deánimo o a enfrentar situaciones sociales desafiantes33. La autoeficacia del consumidor está relacionada con la capacidad o confianza percibida de realizar una determinada tarea; como rechazar de manera asertiva unainvitación para consumir. Respecto a las adicciones, laexpectativa de resultado y la autoeficacia son el resultado de experiencias concretas del consumo. En siguientes apartados se revisarán con mayor detalle estasvariables, dada su gran importancia como componentesclínicos de esta terapia.

En definitiva, los principios conductuales, cognitivos y cognitivo-sociales permiten una aproximaciónclara y sistemática para la comprensión del comportamiento adictivo. Estos principios son útiles para fundamentar el tratamiento del consumo de sustancias yde los problemas asociados; así como para entender lanaturaleza de las recaídas y su manejo terapéutico.

Estadios de cambio de la conducta adictiva

Los trastornos adictivos son definidos usualmente como procesos recidivantes, donde la abstinencia y elconsumo se ciclan en el tiempo durante períodos detiempo variables más o menos prolongados. Conseguirla abstinencia tras un período de consumo no significahaber solucionado el problema, tan sólo supone haberlogrado objetivos parciales dentro de un proceso querequiere una mayor consolidación de los recursosaprendidos para mantener los objetivos terapéuticos.Prácticamente todos los terapeutas dedicados a lasadicciones, independientemente de la adscripción a unmodelo teórico, aceptan que todo sujeto que presentaproblemas adictivos cursa por diferentes estadios decambio en una evolución de curso no lineal, sino helicoidal (fig. 2).

Figura. 2. Modelo transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente (1982). Adaptada de Prochaska JO, Prochaska JM6.

Diversos planteamientos, algunos de ellos con apoyo experimental, han aportado datos de interés en elestudio del «cambio» de las conductas adictivas34-37. Estos autores referenciados defienden un modelo de fases de cambio en la descripción, explicación y predicción del proceso de abandono de una conductaadictiva. No obstante, en las últimas décadas se hacentrado el interés en el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente6,38. Los autores plantean un modelo global que sirva como síntesis de los diferentesmodelos de tratamiento que se utilizan actualmente enla deshabituación de las adicciones, de igual formadebe cubrir todo el proceso de cambio, desde el momento en que alguien advierte la existencia del problema hasta el instante en que el problema deja deexistir. Prochaska argumenta que la mayoría de losmodelos de cambio han sido modelos de «actuación»,pero existen muchos otros cambios que preceden y siguen a la acción en el caso de las conductas adictivas.La decisión de cómo ayudar a alguien incluye considerar el momento en que se encuentra cada individuodentro del ciclo del cambio.

Del mismo modo que el cambio es un fenómeno dinámico y abierto, un modelo global de cambio, debeestar también abierto al progreso, incorporando y aglutinando nuevas variables que se van encontrando integradas en la forma en que los individuos modifican lasconductas adictivas. El enfoque transteórico que desarrollan los autores es un modelo tridimensional que integra estadios, procesos y niveles de cambio (fig. 2).

Tejero y Trujols39 realizan una descripción de estemodelo y su utilización con los adictos de heroína y cocaína en España, siendo los pioneros en su utilizaciónen la práctica clínica en nuestro país. Estos autores en surevisión argumentan cómo durante siete años se ha trabajado omitiendo el estadio de preparación planteadoen los trabajos iniciales de Prochaska y DiClementecomo estadio de toma de decisiones38, con un modelode cuatro estadios40. Este hecho se ha debido a la superior importancia otorgada hasta hace poco tiempo a losanálisis en componentes principales del autoinformeutilizado para evaluar los estadios de cambio que delimitaban consistentemente cuatro factores o escalas, interpretándose la existencia de sólo cuatro estadios, aunque mediante la utilización de la técnica estadísticacluster análisis aplicada a los datos procedentes de laadministración del mismo autoinforme se obtenía, entre otros, un cluster de sujetos con puntuaciones elevadasen las escalas de contemplación y acción, y bajas en lasde precontemplación y mantenimiento, interpretándosecomo dato confirmatorio de la existencia de un estadio de preparación. Así, el abandono de una conducta adictiva engloba una progresión desde el estadio de precontemplación hasta el de mantenimiento, pasando por losde contemplación, preparación y acción.

No obstante, y dado que uno de los principales problemas en el proceso de cambio de cualquier conductaadictiva son las elevadas tasas de recaídas, este modelo denominado transteórico del cambio resalta el hecho de que la mayoría de los individuos no progresanlinealmente a través de los estadios de cambio, pudiéndose percibir un modelo de evolución en espiral36, siendo complejo predecir cuándo un adicto en un estadio demantenimiento puede pasar a un estadio de precontemplación o contemplación y reinicio del consumo dedroga con la aparición de una recaída (fig. 2).

A continuación se describen las características quecomportan cada uno de los estadios de cambio:

Precontemplación

Es un estadio durante el cual los individuos no piensan seriamente en cambiar. Éstos pueden permaneceren el estadio de precontemplación porque no están informados o porque están poco informados sobre lasconsecuencias de sus conductas. Otros individuos se sienten desmoralizados respecto a su capacidad decambiar y no quieren pensar en ello. Lo más frecuentees que los adictos que se encuentran en este estadio estén a la defensiva en relación con sus conductas adictivas y se resistan a las presiones externas que les exigenel cambio. Estos adictos no se evalúan a sí mismos como portadores de una conducta problema que debencambiar. Si acuden a tratamiento lo hacen de forma in-voluntaria, por evitar presiones externas (familiares,judiciales, etc.); su objetivo es que disminuya la presión o desaparezca. En ocasiones pueden presentar algún cambio o permanecer en abstinencia de forma puntual, pero una vez que la presión externa cambia,reinician de forma inmediata su patrón de consumo.

Contemplación

Es el período en que los individuos están pensandoseriamente en el cambio, están mucho más abiertos alfeedback y a la información sobre sus problemas y sobre la manera de cambiarlos, pero no han desarrolladotodavía un compromiso firme de solución. Durante elestadio de contemplación el individuo toma conciencia progresivamente de la existencia de toda una problemática creada por su conducta adictiva, y empieza aplantearse la posibilidad de abandonarla, ya que existegran ambivalencia entre coste y beneficio de dejar ladroga. Cuando ambos aspectos están en competencia equilibrada, muchos adictos pueden pasarse años eneste estadio siendo contempladores crónicos, y tiendena sustituir la actuación por la acción de pensar.

Preparación

Inicialmente, dicho estadio se denominaba estadiode determinación o toma de decisión. Es un estadio donde se aprecian tanto criterios intencionales comoconductuales. Los individuos se encuentran preparados para la actuación; han efectuado ya algunos pequeños pasos dirigidos a actuar, tales como reducir la frecuencia de la conducta adictiva o haberla intentado dejar en otros momentos.

Acción

El estadio de acción, también denominado «actuación», es en el que se produce abiertamente la modificación de la conducta problemática. El estadio de acción es la etapa en la que el individuo cambia, con o sinayuda profesional, su conducta encubierta y manifiesta, así como las condiciones ambientales que le afectan,con el objetivo de superar su adicción, se llevan a caboobjetivos de abstinencia o suspensión del hábito. Comodescriben Prochaska, DiClemente y Norcross36 y Teje-ro y Trujols39, la mayoría de las personas, incluyendomuchos profesionales, equiparan erróneamente accióny cambio, omitiendo tanto el trabajo previo indispensable de preparación para la acción como los considerables esfuerzos necesarios para mantener y asentar posteriormente los progresos realizados en el estadio de laacción.

Mantenimiento

Siguiendo a Tejero y Trujols39, en el estadio de mantenimiento, el individuo intenta conservar y consolidar los logros manifiestos y significativos alcanzados en elestadio anterior, y prevenir una posible recaída en laconducta adictiva. Este estadio, según los autores, noconsiste en una ausencia de cambio sino en una continuación activa del mismo. Los individuos situados en el estadio de mantenimiento pueden tener miedo nosólo a recaer sino incluso al cambio en sí mismo, yaque éste puede convertirse en amenazante debido almiedo a la recaída, con lo cual pueden derivar hacia unestilo de vida excesivamente rígido y estructurado,comportándose como si cualquier cambio de sus nuevas pautas conductuales pudiera implicar una recaída.

Entender el proceso de cambio bajo las características de estos estadios permite orientar las distintas modalidades de intervención terapéutica, tanto farmacológicas como psicoterapéuticas o psicosociales, duranteel proceso (fig. 3). Por ejemplo, en una fase precontemplativa, donde la intención de dejar el consumo nisiquiera se ha planteado, las intervenciones en crisis ola terapia motivacional pueden tener su espacio másclaro, mientras que una desintoxicación será más oportuna en una fase de acción, y la PR, en la fase de mantenimiento. Las técnicas de intervención cognitivoconductuales, tal como se expondrán en los siguientesapartados, tendrían cabida en un amplio espectro de losestadios de cambio en tanto que pueden adaptarse a lascaracterísticas específicas de cada fase del proceso.

Figura. 3. Armonización de los estadios de cambio e intervenciones terapéuticas.

Componentes clínicos de la terapia cognitivo-conductual

En los últimos cincuenta años se han desarrollado marcos clínicos que permiten un manejo sistemático delos trastornos conductuales. La terapia del comportamiento41 y la terapia cognitiva29 han dado lugar a unconjunto variado y flexible de procedimientos útiles yefectivos de evaluación y tratamiento. Estos dos tiposde tratamiento han dado lugar a la combinación cogni-tivo-conductual, que busca hacer más potente y comprensiva la intervención y los beneficios para el usuario.

A lo largo de este apartado se pretenden mostrar lascaracterísticas de los componentes clínicos esencialesque constituyen la base clínica de la terapia cognitivoconductual, entre los cuales se describirán: la entrevista motivacional, los programas de PR y habilidades deafrontamiento, las atribuciones causales, la autoeficaciay las expectativas de resultado. Estos componentes reúnen, de manera cuidadosa y sistemática, elementoscentrales de la motivación humana y de la perspectivacognitiva social. La investigación clínica de los componentes mencionados y sus procedimientos han dado lugar a estudios de evidencia cada vez más numerososde los resultados de su aplicación, que pueden ser consultados en publicaciones recientes de utilidad clínica9,30,42-45.

Entrevista motivacional

Durante estos últimos 20 años, los profesionales dedicados al tratamiento de las adicciones han ido modificando las diferentes estrategias de abordaje a las personas adictas. En sus inicios las diferentes escuelas psicoterapéuticas situaban sus esfuerzos en repetidasentrevistas cuyo objetivo principal era la valoración dela demanda de tratamiento. La mayor parte de los pacientes que solicitaban ayuda manifestaban silenciosen busca de respuestas para satisfacer y tranquilizar alterapeuta, encontrando grandes dificultades para ver-balizar las respuestas idóneas que garantizaran su altamotivación para abandonar la droga. Con el tiempo,los adictos con un gran número de fracasos terminabanaprendiendo un discurso que también era rechazadopor el terapeuta por ser considerado poco veraz y previamente preparado.

Un mayor conocimiento y una aproximación máscientífica a la conducta del adicto han hecho variar la evaluación del problema y también el concepto de motivación para el abandono de la droga.

Motivación para el abandono de la droga

Adictos a la cocaína y otros pacientes que sufren dealguna dependencia se encuentran a menudo en los estados de precontemplación y contemplación antes de queles merezca la pena el iniciar un programa terapéutico enstricto sensu6. Se hace necesaria una base crítica de motivación que propicie el estadio de acción en el cual sehace posible la aplicación de un considerable número decambios dirigidos mediante procedimientos terapéuticos. En otras palabras, el paciente ha de estar motivadopara conseguir realizar un tratamiento efectivo, de otromodo, y parafraseando a Marlatt46, ‘los déficit de motivación también minan las estrategias de afrontamientoadquiridas’; otorgándole un peso específico en la aparición de las recaídas.

En estas fases iniciales, las entrevistas de valoraciónmotivacional son un recurso terapéutico potencial, entanto que permiten estimular y supervisar el modo mediante el cual el paciente contempla y toma decisionessobre su conducta problema, tomando en consideracióntodos los pros y contras tanto del cambio como del nocambio. Para Miller y Rollnick47 la entrevista motivacional es un método no directivo centrado en la persona para promover la motivación intrínseca hacia el proceso de cambio terapéutico. El concepto de motivaciónes un estado de disposición al cambio, el cual puedevariar de un momento a otro, o de una situación a otra,a lo largo del tratamiento.

Es tarea del terapeuta estimular y orientar al paciente hacia una reevaluación interna de su situación (contodos los pros y contras tenidos en cuenta). El terapeuta intenta crear una atmósfera en la cual el paciente semotive a sí mismo, siendo más consciente de su comportamiento, así como de la naturaleza y seriedad delas consecuencias de dicho comportamiento. El paciente debe ser más consciente de los motivos que le hanllevado al inicio y mantenimiento de dichos comportamientos, de las contradicciones que aparecen y de lasposibilidades que existen para el cambio.

Para llevar a cabo este proceso, se aconseja una evaluación de la demanda de tratamiento, en la cual el terapeuta no debe adoptar el papel de receptor pasivo dela información, obtenida a través de respuestas ya estandarizadas, sino que la responsabilidad del terapeutadebe encaminarse en estos momentos a que el paciente descubra su propia disponibilidad hacia el tratamiento, las propias razones por las cuales acude y las expectativas de éxito o de fracaso en el mismo. A este respecto, se ha propuesto que las intervenciones han de estar basadas en los siguientes cinco principios básicos48:

1) Expresar empatía, el terapeuta debe escuchar a lapersona de manera reflexiva, debe comprender sus sentimientos y nunca juzgarla, debe aceptarla, lo que no esigual a que la apruebe en todo sentido.

2) Crear la discrepancia. Consiste en llevar a la persona a una discrepancia entre el consumo y una situación más saludable. El terapeuta debe provocar una reflexión sobre los costos de su conducta para quepresente sus propias razones para cambiar.

3) Evitar la discusión. Se refiere a evitar las confrontaciones. El terapeuta debe ser persuasivo, pero nodebe discutir con el usuario ni etiquetarlo para no provocar una actitud defensiva.

4) Manejar la resistencia. Se refiere al giro que le dael terapeuta a las respuestas de la persona, cuando éstasno son cooperativas; aquí el terapeuta intenta cambiarlas percepciones del adicto de una manera sugeridamás que impuesta.

5) Fomentar la autoeficacia, ya que esto mejora lacapacidad de la persona para disminuir su uso de drogas. Los terapeutas deben estar preparados para usar laprovocación, así como servir de espejo, intervenir deforma directa, empatizar y reestructurar. En la tabla 1 se presentan algunas de las técnicas motivacionales más utilizadas, así como algunos errores cometidos enla intervención que bloquean el cambio.

Tabla 1. Técnicas motivacionales y errores cometidos en la intervención que bloquean el cambio

Fases de las entrevistas motivacionales

Básicamente se diferencian tres fases48:

1) Fase de elicitación. La tarea del terapeuta en estaprimera fase es la de hacer suscitar (elicitar) afirmaciones automotivacionales. Esto se basa en el principio dela atribución: crees realmente lo que dices. Dichas afirmaciones automotivacionales son palabras que indicanel grado de conciencia que el paciente maneja respecto a su problema con las drogas (cogniciones), el gradode preocupación respecto a dichos problemas (emociones) y el grado de reconocimiento de la necesidad decambio de estilo de vida (conducta). El terapeuta debeobtener el permiso del paciente para ‘entrometerse’ en su vida, intentando motivar para que vuelva a la sesiónsiguiente estableciendo un mínimo contacto con él.

2) Fase de información. Tanto el terapeuta como elpaciente inician una búsqueda activa de información.La información a recoger incluye aspectos de su adicción, duración, datos sobre su salud, situación social,familiar y psicológica. Con la información, el pacientepuede decidir si tiene suficientes razones para estarpreocupado acerca de su situación. Es el paciente quientiene que llegar a dicha conclusión. El terapeuta debejugar otra vez el papel de abogado del diablo, provocándole: ¿Es realmente malo dicho cambio? ¿Es la única alternativa?...

3) Fase de negociación. Al final de la anterior fase el paciente debe haber llegado a una decisión: ¿Quierocontinuar o quiero cambiar? Es el paciente quien tieneque decidir si el cambio debe ser conseguido, qué cambios y mediante qué estrategias se van a conseguir. El terapeuta se asegura de que el paciente adquiera toda lainformación necesaria.

En este contexto, para entender el proceso de cambioterapéutico, Prochaska y DiClemente49 suponen que lamotivación es un proceso que guía el cambio en laspersonas. La motivación tiene una forma cíclica quetodas las personas recorren antes de lograr la estabilización de su meta.

Prevención de recaídas y habilidades de afrontamiento

La PR es, según la definición de Alan Marlatt12, un«programa de autocontrol» diseñado para ayudar a losindividuos a anticipar y afrontar los problemas de larecaída en el cambio de las conductas adictivas. Se fundamenta en los principios de la teoría del aprendizaje social31 y combina los procedimientos conductuales deentrenamiento en habilidades, la terapia cognitiva y elreequilibrio en el estilo de vida. Dado que el modelo dela PR combina elementos cognitivos y conductuales,es similar a otros modelos conductuales y cognitivosque se han desarrollado durante los últimos años comoextensión y desarrollo de los programas terapéuticosmás tradicionales.

Inicialmente, el modelo de PR se desarrolló comoun programa conductual de mantenimiento para utilizaren el tratamiento de las conductas adictivas. Los objetivos del tratamiento de la adicción tratan tanto de la abstinencia total como de la imposición de límites ocontroles regulares con relación a la modificación de laconducta. La PR puede aplicarse como estrategia demantenimiento para prevenir recaídas o, sobre la basede un enfoque más general, para cambiar el estilo devida. La meta de las estrategias de mantenimiento esprevenir o intervenir en el proceso de recaída tras elinicio del cambio conductual. De este modo, los procedimientos de PR están diseñados para aumentar elmantenimiento del cambio conductual y pueden aplicarse independientemente de la orientación teórica o elmétodo de intervención utilizado durante la fase de tratamiento inicial.

La pérdida de control sobre el consumo de cocaína puede ser un problema relativamente unitario y/opuede ser parte de un cuadro más complejo de trastorno psiquiátrico o de desajuste psicosocial. Laadaptación de la PR en tratamientos más amplios sedirige y enfoca en las primeras fases del tratamientoy en el mantenimiento de la abstinencia de cocaína,y ha de entenderse claramente que no pretende serel único instrumento en la intervención sobre la conducta adictiva.

El modelo de PR de Marlatt está basado en tres supuestos clave del cambio conductual. El primer supuesto consiste en considerar que las causas de un hábitoadictivo y los factores que intervienen en el proceso decambio conductual de dicho hábito están gobernadosy mediatizados por principios diferentes. El segundosupuesto hace referencia a que el cambio del hábitoadictivo implica tres etapas básicas diferentes:

1) Establecimiento de un compromiso y motivaciónpara el cambio. Se requiere una participación activa delpaciente en todo el proceso a seguir, así como su compromiso personal para cambiar.

2) Instauración del cambio. Este modelo de PR enfatiza las diferencias entre la fase de “tratamiento” y lafase denominada de “mantenimiento de la abstinencia”. Es en la primera fase —instauración del cambio o tratamiento— en la que habitualmente el paciente, después de tomar la decisión de cambiar, aprende una serie de estrategias de autocontrol y las lleva a cabo a finde conseguir la abstinencia. Se requiere una participación lo más activa posible por parte del paciente al tener que adquirir y llevar a la práctica las estrategias deautocontrol.

3) Mantenimiento del cambio a largo plazo. Además del aprendizaje de estrategias de autocontrol, habitualmente se requiere también la adquisición y mantenimiento de un nuevo estilo de vida para conseguir unadecuado y prolongado mantenimiento de la abstinencia. Se considera igualmente importante el desarrollode una actitud constante de “vigilancia cognitiva”, esdecir, de una actitud exploradora permanente tanto delas posibles situaciones de alto riesgo que van apareciendo a diario, como de las “decisiones aparentemente irrelevantes” que conllevan cambios conductualesque, de pasar desapercibidas, pueden abocar a un proceso de recaída.

El tercer supuesto de este modelo de PR consideraque es durante la etapa de mantenimiento de la abstinencia cuando se puede observar clínicamente unamayor variabilidad de los resultados terapéuticos a largo plazo. En general, a los pacientes les resulta mássencillo lograr la abstinencia que el mantenerse abstinentes durante un largo período de tiempo.

Como punto inicial, se admite que el individuo experimenta una sensación de control mientras se mantiene abstinente, o mientras se ajusta a otras reglasque gobiernan la conducta objetivo. Cuanto más largoes el período de abstinencia, mayor es la percepciónde autocontrol que tiene el individuo. A medida queaumenta la duración de la abstinencia (o período deuso controlado), y el individuo puede afrontar eficazmente cada vez más situaciones de riesgo, la percepción de control se incrementa de forma acumulativa e,inversamente, disminuye la probabilidad de recaída.Este control percibido continuará hasta que la persona se encuentre en una situación de alto riesgo. Unasituación de alto riesgo se define en términos generales como cualquier situación (incluyendo las reacciones emocionales a la situación) que representa unaamenaza para la sensación de control del individuo yaumenta el riesgo de recaída.

¿Qué ocurre si un individuo no afronta con éxito unasituación de alto riesgo? Es posible que el sujeto nohaya adquirido nunca las capacidades de afrontamiento necesarias, o que las respuestas de miedo o ansiedad hayan inhibido las respuestas adecuadas para ello.Quizás el individuo no reconozca la situación como peligrosa y, por tanto, no responda al riesgo inherente antes de que sea demasiado tarde. Los déficit de motivación también minan las estrategias de afrontamientoadquiridas. Independientemente de la causa, a medidaque disminuye la autoeficacia en las situaciones de altoriesgo que van apareciendo, las expectativas de afrontar satisfactoriamente la próxima situación de alto riesgo que se presenta también disminuyen. Si la situaciónincluye la tentación de realizar la conducta problemacomo resultado de un intento de afrontar el estrés involucrado, el escenario se prepara para una probable recaída. La probabilidad de recaída aumenta si el individuotiene expectativas de consecuencias positivas en relación con los efectos de cocaína en cuestión. Con frecuencia el individuo anticipa los efectos positivosinmediatos de la sustancia, una anticipación fundamentada en experiencias anteriores, mientras ignora o nopresta atención a las consecuencias negativas involucradas a más largo plazo. El aliciente de la gratificación inmediata se convierte en la figura dominante delcampo perceptivo, y la realidad de las consecuenciascompletas del acto pasa a ocupar un segundo término.Por muchas razones, el hecho de consumir una sustancia se ha asociado durante mucho tiempo con el afrontamiento del estrés. Las creencias del tipo «seguramente una dosis me ayudará a superarlo» o «si pudieraconsumir tan sólo un poco, me sentiría mejor, más relajado» son típicas. Las expectativas de las consecuencias positivas son un determinante principal del uso decocaína y de otras formas del abuso de sustancias. Lasexpectativas desempeñan un papel principal como determinantes del modelo de recaída en el modelo de PR.

El requisito de abstinencia es un imperativo absoluto. Una vez que se ha cruzado la línea no hay caminode vuelta. Desde esta perspectiva de todo o nada, la in-gesta de una única dosis es suficiente para violar la regla de la abstinencia; una vez cometido, el fallo no puede ya deshacerse. Después de una experiencia de fallo,el individuo experimentará, probablemente, una disminución de la autoeficacia, asociada frecuentemente conuna sensación de desamparo y una tendencia a rendirse pasivamente a la situación. Frases como «es inútil,no puedo hacerlo» representan una reacción frecuente.Para explicar esta reacción ante la transgresión de unimperativo categórico, los autores del modelo de PRhan postulado un mecanismo denominado «efecto deviolación de la abstinencia» o EVA. Se postula que el EVA se presenta bajo las siguientes condiciones. Antes del primer fallo, el individuo se ha comprometido personalmente a un período de abstinencia, ya sea indefinido o limitado. La intensidad del EVA variará en función de diversos factores, incluyendo el grado decompromiso anterior o esfuerzo realizado para mantener la abstinencia, la duración del período de abstinencia (cuanto más largo sea el intervalo, mayor será elefecto) y el valor subjetivo o importancia de la conducta problema para el individuo. Los autores del modelode PR plantean la hipótesis de que el EVA se caracteriza por dos elementos cognitivo-afectivos clave: la disonancia cognitiva (conflicto y culpa) y un efecto de atribución personal (culpar al yo como causa de larecaída).

Además, Marlatt considera que, de hecho, los consumos puntuales tras un período de abstinencia pueden ser considerados o redefinidos cognitivamentepor el paciente como experiencias de aprendizaje, apartir de las cuales pueden instaurarse nuevas estrategias de afrontamiento a las situaciones de alto riesgoque los han desencadenado, lo que permite aumentarlas expectativas de autoeficacia.

Antecedentes encubiertos y preparación de las recaídas

En la discusión actual sobre los determinantes inmediatos de las recaídas y las reacciones frente a ellas, lassituaciones de alto riesgo se entienden como las situaciones precipitantes o estimulantes, asociadas con ellapso inicial o primer fallo tras un período de abstinencia o de uso controlado. En muchos de los episodiosde recaída que los autores han observado en su programa de investigación, el primer lapso estaba precipitadopor una situación de alto riesgo que el individuo encontraba de forma inesperada. En muchos casos, el sujeto no esperaba que ocurriera la situación de alto riesgo o estaba en general insuficientemente preparadopara afrontar con éxito las circunstancias a medida queiban apareciendo. Con frecuencia, los individuos se encuentran de pronto con situaciones que se van intensificando rápidamente y que no pueden controlar de forma efectiva.

Sin embargo, en otros episodios de recaída, la situación de alto riesgo aparece como el último eslabón deuna cadena de acontecimientos previos al primer fallo.¿Por qué algunos individuos parecen prepararse suspropias recaídas? Desde una perspectiva de coste-bene-ficio, una recaída puede entenderse como una eleccióno decisión muy racional en el caso de algunos individuos. El beneficio aparecerá rápidamente: el resultadode la gratificación inmediata. Para muchos, la recompensa de la gratificación instantánea compensa suficientemente el coste de los potenciales efectos negativos que pueden o no producirse en algún momento delfuturo.

Las distorsiones cognitivas como la negación o laracionalización facilitan la preparación del propio episodio de recaída: se puede negar tanto el intento de recaer como la importancia de las consecuencias negativas a largo plazo. También existen muchas excusas para racionalizar el acto con indulgencia. En el entrenamiento de PR se enseña al sujeto a distinguir las situaciones y decisiones que le ponen en camino y en peligro de planificar encubiertamente actos que le puedenllevar a la recaída, así como a identificar y modificarlas «decisiones aparentemente irrelevantes» que porcasualidad pueden llevar al sujeto justo delante del portal de su antiguo proveedor de la sustancia. El sujeto hade aprender a descubrir los pródromos, los signos tempranos de alarma para esas situaciones potenciales derecaída.

En otros casos, la recaída se produce tras una decisión explícita de vuelta al consumo y/o tras la planificación del consumo. En un estudio llevado a cabo los autores observaron que poco más de la mitad de los sujetos recaídos pasaron por esa fase de decisión y/o planificación del consumo50,51.

Estrategias de evaluación e intervención

En palabras de Marlatt12, «El trabajo en prevenciónde recaídas exige la implicación del paciente comoco-terapeuta, a quien se le otorgan la mayor parte delas responsabilidades que se precisan para poder llevar a cabo los cambios necesarios. La recuperaciónde las adicciones se convierte de esta forma en una tarea de aprendizaje programado que implica la adquisición de nuevas habilidades». En la programación de laPR se presentan las líneas maestras de las estrategias deevaluación e intervención. Se incluyen las estrategiasdiseñadas para enseñar al cliente cómo anticipar yafrontar la posibilidad de una recaída, cómo reconocery afrontar las situaciones de alto riesgo que pueden precipitar un fallo, y cómo modificar sus cogniciones yotras reacciones y prevenir, de este modo, que un desliz aislado se convierta en una recaída absoluta. Dado que estos procedimientos se centran explícitamente enlos precipitantes inmediatos del proceso de recaída, losautores se refieren a ellos como estrategias específicasde intervención. En segundo lugar, se tratan las estrategias diseñadas para reequilibrar el estilo de vida del individuo, y para identificar y afrontar los determinantesencubiertos de la recaída; estos procedimientos se denominan «estrategias globales de autocontrol».

Tanto las estrategias específicas como las estrategias globales de autocontrol en la PR pueden clasificarse en tres categorías principales: entrenamiento enhabilidades, reestructuración cognitiva y reequilibrioen el estilo de vida. Las estrategias de entrenamiento en habilidades o capacidades incluyen tanto las respuestas conductuales como las cognitivas para afrontar las situaciones de alto riesgo. Los procedimientos de reestructuración cognitiva están diseñadospara proporcionar al individuo cogniciones alternativas relacionadas con la naturaleza del proceso decambio del hábito (es decir, para entenderlo como unproceso de aprendizaje), introducir estrategias deimaginación para desarrollar la capacidad de afrontamiento con el fin de controlar los deseos irresistibles (craving) y reconocer las primeras señales de aviso yreestructurar las reacciones al lapso inicial (reestructuración del EVA). Finalmente, las estrategias de re-equilibrio del estilo de vida (cambio de actividades,horarios, relaciones, relajación, ejercicio, etc.) estándiseñadas para fortalecer la capacidad global deafrontamiento del individuo y para reducir la frecuencia e intensidad de las urgencias y de los deseosirresistibles que a menudo son el producto de un estilo de vida desequilibrado.

Un aspecto esencial para enseñar a los individuosa controlar las situaciones de alto riesgo de formaefectiva es capacitarlos para identificar y anticiparestas situaciones. En la tabla 2 se describen las situaciones prototípicas definidas por Marlatt y colabora-dores12,52. Actualmente, sin embargo, la identificaciónde las situaciones de alto riesgo se ha convertido enuna cuestión individual que requiere procedimientosidiográficos de evaluación. Siempre que sea posible,los individuos realizarán un registro de sus conductasadictivas durante un período de línea base antes del tratamiento. Los procedimientos de automonitorización oautorregistro ofrecerán un método eficaz para evaluarlas situaciones de alto riesgo. Los registros realizadosen un período corto -una o dos semanas- pueden, confrecuencia, resaltar las influencias situacionales y losdéficit de habilidades de afrontamiento que subyacen aun patrón de conducta adictiva.

Tabla 2. Situaciones de alto riesgo

En la evaluación de la autoeficacia, el individuo sepresenta con una lista de situaciones de recaída potenciales. Para cada situación, el individuo utiliza una escala de puntos para estimar su expectativa subjetiva deafrontarla satisfactoriamente. Las puntuaciones a lo largo de un amplio rango de situaciones capacitan al individuo para identificar tanto las situaciones problemáticas como los déficit de habilidades que requierenentrenamiento. Los resultados de estos tipos de evaluación pueden, posteriormente, distar el foco de los procedimientos de entrenamiento en habilidades o capacidades. Se han desarrollado escalas de autoeficacia para los problemas de conductas adictivas: DTCQ53-55 yCACD56 que nos aportan el perfil de autoeficacia deladicto para hacer frente a cada una de las situaciones deriesgo y su resistencia a la tentación de consumo de cocaína.

Los procedimientos de evaluación llevados a cabocuidadosamente capacitarán al sujeto para identificarmuchas situaciones de riesgo. Posteriormente, el individuo debe aprender un enfoque alternativo para responder pronto a estas situaciones. Un primer paso eneste nuevo enfoque es reconocer que las situacionesde alto riesgo se perciben mejor como estímulos discriminativos que señalan la necesidad de un cambioconductual, del mismo modo que las señales de tráfico señalan la necesidad de realizar una acción alternativa. Cuando se entienden de este modo, dichas situaciones pueden verse como coyunturas en las que esnecesario realizar una elección más que como peligrosinevitables e incontrolables a los que hay que resistir. Desde esta perspectiva, la elección previa de evitar oacercarse a situaciones arriesgadas se hace más fácilpara el individuo. Sin embargo, la evitación rutinariade situaciones concretas de alto riesgo es poco realista.Por consiguiente, los individuos deben adquirir habilidades de afrontamiento que los capaciten para controlar estas situaciones.

El entrenamiento en habilidades necesarias para laidentificación de los déficit en habilidades o capacidades de afrontamiento es la piedra angular del programade tratamiento de PR. Cuando el individuo carece de habilidades de afrontamiento se le pueden enseñar diversas técnicas terapéuticas. El contenido del programade entrenamiento en habilidades es variable y su aplicación dependerá de las necesidades del individuo. Lasposibles áreas de contenido incluyen: asertividad, control del estrés, entrenamiento en relajación, control dela ira, habilidades de comunicación y habilidades sociales generales. Además de estas áreas de contenido,el enfoque de PR incluye, rutinariamente, el entrenamiento en habilidades de resolución de problemas más generales. La ventaja de esta última característica esque proporciona al individuo un conjunto de habilidades extremadamente flexibles, que pueden generalizarse a lo largo de diversas situaciones y áreas problemáticas.

El hecho de equipar al individuo con habilidades generales de resolución de problemas evita la necesidadde depender excesivamente de la memorización y ejecución de procesos conductuales relativamente mecanizados que con frecuencia tipifican los programas deentrenamiento en habilidades centrados en el contenido. Con relación al entrenamiento en habilidades, losprocedimientos de enseñanza actuales se fundamentanen el trabajo de McFall57. El rango de métodos incluyeel ensayo conductual, las instrucciones, el entrenamiento, el feedback evaluativo, el modelamiento y elrole playing. Además, el trabajo de Meinchenbaum58 sobre las autoinstrucciones cognitivas ha demostradoser especialmente eficaz para enseñar a los individuosautoafirmaciones constructivas. Para poner a prueba yconsolidar las habilidades adquiridas recientemente, laasignación de tareas para realizar en casa es un ingrediente esencial en el entrenamiento en habilidades o capacidades.

Para la consecución de un estilo de vida equilibrado,debe alentarse al individuo a que disponga de unos momentos de ocio durante el día para que se comprometaa realizar actividades gratificantes, que merezcan lapena, incluyendo lo que los autores denominan «adicciones más positivas». Se consideran adicciones «negativas» las que sientan bien al principio, pero que producen daño a largo plazo. Por el contrario, las adicciones«positivas» serían aquellas que producen incomodidada corto plazo y conllevan beneficios a largo término.

Las actividades que tienen potencial para convertirse en una adicción positiva incluyen la meditación, eldeporte y los procedimientos de relajación. La meditación y otras técnicas de relajación ofrecen un métodode fácil aprendizaje y disponibilidad inmediata para alcanzar una experiencia constructiva de high. El jogging y los regímenes de ejercicio regular requieren másejecución física y probablemente estarán más sujetosa un horario (especialmente si se realizan en grupo),pero también proporcionan fuentes de satisfacción personal constructiva. Algunas investigaciones han demostrado que un programa regular de ejercicio aeróbico (por ejemplo, correr) se asocia con una reducciónsignificativa de las conductas adictivas de drogas.

A pesar de la eficacia de estas técnicas para contrarrestar los sentimientos de deprivación que podrían predisponer al individuo a una recaída, las urgencias y losdeseos irresistibles pueden aparecer todavía ocasionalmente. Cuando se enseña a los individuos a afrontar las experiencias de urgencia y de deseos irresistibles, es importante subrayar que la incomodidad asociada con estos acontecimientos internos es natural. Con frecuencia, la persona que está sometida a deseos irresistiblestiene tendencia a sentir que la incomodidad continuaráaumentando hasta que su resistencia se colapse bajo elpeso aplastante de un deseo arrollador. Cuando trabajamos con este tema, señalamos que los deseos irresistibles están, a menudo, provocados por los EC, estos aumentan de intensidad, alcanzan un pico máximo y luegodisminuyen. A este respecto, los deseos pueden sercomparados con las olas del mar: crecen, forman lacresta y caen; utilizando esta metáfora, animamos a losindividuos a esperar a que pase el deseo, a aguardar a ladisminución y a resistir durante el período de máximaincomodidad producida por dicho deseo.

Hay que destacar que los deseos irresistibles puedenno operar siempre a nivel consciente, sino que en ocasiones están enmascarados por distorsiones cognitivasy mecanismos de defensa. Incluso entonces, puedenejercer una influencia importante, permitiendo que lasdecisiones aparentemente irrelevantes conduzcan al individuo más cerca de la recaída. Para contrarrestar este hecho, se entrena al individuo para que pueda ver a través de estos autoengaños, reconociendo su verdaderosignificado. Una charla explícita con uno mismo puedeayudar a que las decisiones aparentemente irrelevantescobren su auténtico valor. Un objetivo importante deestas técnicas de control de los deseos es capacitar alindividuo para que pueda exteriorizar los deseos irresistibles y los perciba con objetividad51. Otro modo de alcanzar esta objetividad consiste en alentar al individuo a etiquetar cuidadosamente el deseo tan prontocomo aparezca en la conciencia. Los deseos de consumo deben entenderse como eventos naturales que ocurren en respuesta a los estímulos ambientales y del estilo de vida, más que como señales del fracaso deltratamiento e indicadores de recaídas futuras.

Atribuciones causales

La atribución causal es una variable cognitiva decreciente interés. Si bien los orígenes en el estudio deestas variables hay que buscarlos en 1958, de la manode Heider59, es a partir de la década de los años 70cuando su estudio cobra mayor auge y rigor. Son muchos los autores y las teorías que hablan de la atribución causal60-62, si bien todos ellos destacan una serie deideas o principios que comentamos a continuación.

Las atribuciones causales se definen como las explicaciones causales que dan las personas a los hechos o sucesos que les ocurren. Cuando un determinado acontecimiento ocurre (por ejemplo, el padecimiento de unaenfermedad, el despido del trabajo, el consumo de drogas, etc.), la persona se pregunta implícita o explícitamente por qué, a qué se debe. Las respuestas a estaspreguntas, la percepción de lo que ha causado tal evento, es lo que se conoce como atribución causal. Sonpercepciones, lo que quiere decir que las causas que sededucen no son reales, sino subjetivas. Pero, a pesar desu carácter subjetivo, se constituyen en creencias firmes que condicionan las reacciones emocionales dela persona, las expectativas que se forma respecto alfuturo y la forma en que se comporta ante el suceso.Dependiendo de a qué causa atribuya un hecho, la persona sentirá, anticipará y se comportará de un modo u otro.De ahí la importancia que se adjudica en el enfoque cognitivo a las atribuciones.

Las causas a las que se pueden atribuir los sucesos,sean positivos (en cuyo caso, los llamaremos éxitos) onegativos (los llamaremos fracasos), pueden ser muchas y diferentes según las personas. No obstante, antetal diversidad, Weiner propuso una clasificación de lasmismas a partir de tres claves: el grado de implicaciónpersonal, la estabilidad y el control. Es decir, las causas pueden ser:

1) Atendiendo a la implicación personal: internas oexternas. Hablamos de este tipo de causas cuando lapersona se atribuye el suceso a sí misma (la inteligencia, el carácter, etc. son ejemplos de causas internas) o,por el contrario, cuando lo atribuye al ambiente, a unfactor externo (influencia de los demás, dificultad dela tarea, etc.).

2) En función de su estabilidad pueden ser: estableso inestables. Si la causa que ha producido el suceso espermanente, crónica (por ejemplo: aptitudes, alteración biológica o genética, etc.), decimos que es unacausa estable. Si por el contrario, la causa es temporal,variable, hablamos de causas inestables (esfuerzo,cansancio, etc.).

3) Atendiendo al grado de control pueden ser: controlables o incontrolables. Una causa es controlable cuando está bajo el control de la persona, cuando éstatiene algún tipo de poder o dominio sobre la causa(habilidades, esfuerzo, etc.). Sin embargo, decimosque la causa es incontrolable cuando la persona nopuede cambiarla o modificarla porque está más alláde su control (la suerte, una alteración biológica, porejemplo).

Las atribuciones causales, en tanto que creencias firmes, influyen en el estado emocional (animan o desalientan), en las expectativas respecto al futuro y a unomismo (volverá a suceder o todo cambiará, soy capaz de conseguirlo o soy un inútil), y en la conducta (activa, de evitación o resignación). Es de esperar que también influyan en los resultados y en la adaptación personal y social de la persona. Bajo esta premisa, que lasatribuciones condicionan las emociones, las expectativas y la conducta de las personas, se han llevado a cabodiversos estudios en adicciones. Algunos de estos estudios buscaban identificar qué factores se asocian a lasrecaídas y/o al mantenimiento de la abstinencia50,51,63-70 y se plantearon si las creencias que tiene el adicto sobresu problema, su evolución, sus recaídas, etc. no estarían condicionando los resultados que obtiene en el tratamiento. Este condicionamiento se debería a la influencia que, según el enfoque cognitivo conductual,ejercen las creencias en la forma en que las personasafrontan los problemas, en el esfuerzo que despliegan yen la perseverancia que mantienen. Entre estas creencias destacan, además de las expectativas de autoeficacia, las atribuciones causales. Tomando como marco el modelo atribucional de Weiner, la relación entre estos dos tipos de cogniciones es muy estrecha: dependiendo de la causa a la que se atribuya un hecho (ennuestro caso, la recaída o la abstinencia de un adicto ala cocaína), la expectativa futura o de autoeficacia serámayor o menor. Por ejemplo, si un adicto a la cocaínaatribuye su recaída a que él padece una enfermedad ouna alteración incurable (causa que se puede clasificarde interna, estable e incontrolable), la expectativa deser capaz de resistir el impulso a tomar cocaína serámuy pequeña. Por el contrario, si cree que recayó pordescuido, porque no se ha comprometido seriamentecon el tratamiento o porque no ha adquirido todavía lassuficientes habilidades para hacer frente a las tentaciones (la causa, en este caso, es interna, inestable y controlable), la expectativa de que resista los deseos deconsumo de cocaína en un futuro será mayor.

En función de si las atribuciones desaniman o alientan, se puede hablar de atribuciones desadaptativas(primer caso) o de atribuciones adaptativas (segundocaso). En la tabla 3 se presentan las características quedeben tener las atribuciones adaptativas y desadaptativas en la abstinencia de cocaína. La relación que seespera conseguir en el tratamiento clínico entre la autoeficacia y las atribuciones es como sigue: los cocainómanos que tengan poca autoconfianza en su capacidad para resistir los deseos de consumo atribuirán susrecaídas a causas internas, estables e incontrolables, ysus períodos de abstinencia a causas externas, inestables e incontrolables. Por el contrario, los cocainómanos que confíen en ser capaces de superar los deseosde consumo atribuirán sus recaídas a causas internas,inestables y controlables, mientras que sus períodos de abstinencia los atribuirán a causas internas, estables y controlables.

Tabla 3. Estilos de atribución causal adaptativos y desadaptativos para la valoración de la abstinencia y la recaída

La autoeficacia

La expectativa de autoeficacia es una de las variables cognitivas que ha ido adquiriendo una atención yun protagonismo cada vez mayores en el tratamientode las adicciones. Concretamente en la fase de deshabituación, en la que el paciente, una vez acometida la desintoxicación y suspendido el consumo de drogas, trata de mantener la abstinencia no interrumpida. La razónde este protagonismo es la siguiente: esta expectativarefleja la creencia, la seguridad que tiene el adicto depoder resistir los deseos de consumir drogas que confrecuencia experimenta, y que constituyen uno de losprincipales obstáculos en su recuperación. Diversos estudios han señalado la relación que existe entre la confianza de resistir los deseos de consumo y el resultadodel tratamiento.

La experimentación de deseos o tentaciones de consumo es una constante en la mayoría de los adictos,en general, y de los cocainómanos, en particular. Cuando éstos se someten o terminan un tratamiento,esta variable se presenta como uno de los antecedentesmás claros de la recaída. Pero, de acuerdo con el concepto de expectativa de autoeficacia y la teoría en laque se fue desarrollando, no basta con la sola experimentación de deseos, sino que es la creencia de ser ono capaz de resistir dichos deseos lo que influirá sinérgicamente en el hecho de que el adicto reinicie ono el consumo de cocaína.

El origen del concepto de expectativas de autoeficacia y posterior desarrollo se debe a la observación realizada por Bandura71 de que las teorías psicológicassuelen tener como principal objetivo que los sujetosadquieran durante el tratamiento conocimientos y habilidades para solucionar sus problemas y conseguir unabuena adaptación psicosocial. En el caso de los cocainómanos, se pretende que éstos conozcan qué es la cocaína, la dependencia de esta droga, sus consecuencias,qué hacer para evitar daños colaterales al consumo, adquirir estrategias para superar sus deseos de consumo y no consumir. Si bien estos logros son necesarios paraconseguir una buena recuperación, Bandura dirá queno son suficientes. La persona no siempre actúa de forma óptima aunque conozca qué es lo que debe hacer ydisponga de las habilidades necesarias; es preciso quetambién se lo crea, esto es, que desarrolle y adquiera lacreencia o la confianza suficiente de que es capaz deutilizar esas habilidades para afrontar eficazmente susproblemas. Esta creencia se denomina «expectativa deautoeficacia», o simplemente autoconfianza, y toma laforma de «soy capaz», «me siento seguro de poder lograrlo», «tengo dudas, no confío demasiado en mí mismo», etc.

Hay una marcada diferencia entre disponer de capacidades y ser capaz de utilizarlas: objetivamente sepuede ser capaz de realizar una actividad y realizarla dehecho; por otro lado, se puede ser incapaz por limitaciones objetivas y ser, efectivamente, un incapaz; perotambién se puede ser suficientemente capaz (o aprender a serlo) y actuar como si uno no lo fuera, con losconsiguientes resultados de fracaso. Ello es debido, almenos en parte, a que la persona duda de sí misma e infravalora sus capacidades, es decir, no las desarrolla ono las utiliza, y se comporta y obtiene resultados comosi realmente fuera incapaz. A este respecto, Banduraplantea que: «La creencia de autoeficacia comparte conel resto de creencias y otras actividades cognitivas lacaracterística de influir en la conducta a niveles no muyconscientes. Es decir, los individuos no suelen ser muy conscientes de lo mucho que les condicionan susideas, su forma de interpretar y anticipar los hechos.Pero la poca conciencia de esta influencia no resta importancia al hecho, es más, puede aumentar el riesgode conductas desadaptativas, porque al ser la personarelativamente inconsciente de la influencia de sus pensamientos, éstos pueden ir asentándose libremente,cada vez con mayor fuerza, hasta el punto de ser automáticos y dirigir sus conductas de forma automática».

La autoeficacia se presenta, por tanto, como un elemento que media entre el conocimiento, las habilidadesobjetivas y la acción. Es una variable mediadora quecondiciona la conducta y el esfuerzo y, por consiguiente, el resultado71-76.

Autoeficacia en la deshabituación de cocaína: programa de prevención de recaídas

Básicamente, el interés de la autoeficacia en el tratamiento de la cocaína se debe al condicionamiento queejerce en el adicto en su actitud y comportamiento durante el proceso de recuperación. Si, como planteaBandura71, la autoeficacia condiciona la conducta deladicto ante su tratamiento, el esfuerzo que hace, el estado de ánimo que experimenta y el tipo de creenciasque tiene, es de esperar que también condicione el resultado de la intervención terapéutica. Desde esta perspectiva, las expectativas de autoeficacia constituyenuna variable clave en el programa de PR desarrolladopor el grupo de Marlatt52,77-79. Estos autores, basándoseen los principios del enfoque cognitivo conductual, explican el porqué del mantenimiento de la abstinencia yde la recaída en pacientes adictos ya desintoxicados yen fase de deshabituación, y proporcionan intervenciones terapéuticas para anticipar y prevenir la posibilidad de la recaída.

Cinco son los elementos clave del Programa cogni-tivo-conductual de prevención de recaída de Marlatt:situaciones de alto riesgo, afrontamiento, expectativas de autoeficacia, expectativas de efectos positivos y atribuciones. De acuerdo con este programa y enfoque, unadicto que termina un tratamiento experimenta una percepción de control sobre su problema mientras mantiene la abstinencia. La sensación de control continuará,según Marlatt, hasta que el adicto se encuentre con unasituación que se ha dado en llamar de «alto riesgo», yque es una situación peligrosa, amenazante, porque,por su asociación al consumo anterior de drogas, incita al drogodependiente a consumir de nuevo.

Si el adicto es capaz de afrontar de manera eficazesta situación de riesgo, desarrolla una creencia de autoeficacia, de confianza en las propias capacidades paraabordar esta situación y otras en un futuro. Ambos,afrontamiento adecuado y expectativas de autoeficacia, disminuyen significativamente el riesgo de una recaída (fig. 4). Por el contrario, si el adicto se tropiezacon una situación para la cual no dispone de respuestasde afrontamiento adecuadas, probablemente experimentará una disminución de su autoeficacia, de su seguridad para manejar esa situación sin consumir. Si,además, cree o anticipa que consumiendo drogas va aconseguir ciertos efectos positivos (superación del craving o de un estado emocional negativo, aprobación del grupo, etc.), la probabilidad de hacer un primerconsumo aumenta. Es decir: afrontamiento incorrecto,autoeficacia reducida y anticipación de efectos positivos favorecen el consumo de drogas.

Figura. 4. Modelo cognitivo conductual del proceso de recaída. Adaptada de: Marlatt GA, Gordon JR12.

Siguiendo con el modelo de Marlatt, que este primerconsumo desemboque en una recaída (entendida comoun consumo continuado e incontrolable) depende delas expectativas que el adicto tenga respecto de losefectos positivos de la droga y de la interpretación quehaga de este consumo; en concreto, si las expectativasdel consumo son positivas y si atribuye el consumo dedrogas a causas incontrolables (como que él es un adicto y siempre lo será), la probabilidad de recaída aumenta considerablemente.

Resumiendo este modelo cognitivo conductual delproceso de recaída, la probabilidad de que el adictose mantenga en abstinencia depende esencialmentede estos factores: afrontamiento adecuado de las situaciones de riesgo y desarrollo de expectativas deautoeficacia. Por el contrario, la probabilidad de recaída depende de que no se afronten correctamentelas situaciones de riesgo, que se reduzcan las expectativas de autoeficacia, que se anticipen efectos positivos del consumo de drogas y de que se atribuya elprimer consumo a causas incontrolables, lo que disminuye a su vez la autoeficacia.

Si bien el modelo de Marlatt propone que la formacon que el adicto afronta una situación de riesgo afecta a la autoeficacia, también la autoeficacia percibidaafecta a la forma con que se hace frente un problema.Dependiendo de la confianza que tenga el adicto en símismo, su actitud y comportamiento ante una situaciónque incita al consumo variará: si aquélla es baja, esprobable que vacile y se muestre indeciso o pasivo,por ejemplo, ante la presión de antiguos consumidores; por el contrario, si confía en sí mismo, puede mostrar más firmeza y resistencia y rechazar la droga. La autoeficacia se presenta tanto como un consecuente de laacción y los resultados obtenidos, como un antecedenteque condiciona la acción y los resultados subsiguientes.

Siguiendo el planteamiento de Bandura, podemosproponer que la autoeficacia condiciona el comportamiento y los resultados que un cocainómano obtieneen su tratamiento del siguiente modo:

1) A nivel cognitivo. Las expectativas de autoeficaciapromueven en estos pacientes pensamientos que pueden ser facilitadores o inhibidores. Los adictos a la cocaína que confían en sus capacidades tienden a pensar ya anticipar de forma más positiva las situaciones de riesgo que se les presentan, así como los resultados que sesiguen de ellas. Por el contrario, los adictos a la cocaína que tienen una baja autoeficacia piensan demasiado en sus deficiencias y exageran la magnitud de sus limitaciones y/o de las dificultades que tienen que afrontar.

2) A nivel afectivo. Las creencias sobre las propiascapacidades afectan al nivel de estrés, ansiedad o depresión que los adictos experimentan en situacionesamenazantes. Según Bandura, la amenaza no es unapropiedad fija de los sucesos sino más bien una propiedad que adjudicamos a las situaciones, y que relaciona las capacidades personales percibidas y lo potencialmente aversivo de la situación. Si esto es así,podemos suponer que los adictos que creen que pueden ejercer control sobre posibles amenazas o presiones evocan menos emociones aprensivas y no se dejanperturbar o influir demasiado por ellas. En cambio,aquellos que creen que no pueden enfrentarse eficazmente a esas situaciones, experimentan altos niveles deestrés y ansiedad. Como resultado, o bien distraen suatención de lo que debería ser el comportamiento adecuado, o bien evitan enfrentarse con esos entornos noaprendiendo a superar sus deseos de consumo.

3) A nivel conductual. La percepción de autoeficaciainfluye en tres aspectos: la elección de conductas, el grado de esfuerzo y la constancia. Los adictos a la cocaínaque se sienten capaces de resistir los deseos de consumotoman medidas concretas y activas para tratar de hacerlos frente, desarrollan esfuerzos más intensos y no desisten con tanta facilidad de su empeño en mantener la abstinencia que los adictos que se sienten inseguros; éstos,en contraposición, renuncian antes en el intento de superar sus deseos de consumo, sus esfuerzos son menores yterminan adoptando conductas pasivas o de evitación.

En definitiva, el concepto de autoeficacia se presenta como un concepto suficientemente robusto para servalorado en la práctica clínica. Hace referencia a la capacidad que cree tener una persona drogodependientede permanecer en abstinencia, de no realizar la conducta de consumo, e implica la utilización de diversas respuestas o formas de afrontamiento, y todo ello en unavariedad de situaciones que se han confirmado como dealto riesgo por su capacidad de precipitar la recaída.

Estadios de cambio y autoeficacia

En una elaboración previa, Bandura72 afirmó que laautoeficacia funciona como un elemento unificador esencial para entender el cambio conductual. Ante estos postulados, Prochaska y Prochaska6 se interesan porla relación existente entre estadios de cambio y autoeficacia, argumentando que la aplicación de la teoría dela autoeficacia a las conductas adictivas no es una tarea simple80. Estos autores consideran que frecuentementese evalúan las respuestas de los sujetos a la valoración que realizan del grado de confianza respecto a su capacidad para abstenerse, reducir o controlar la conductaen el contexto de distintos estímulos relevantes. Las evaluaciones de la eficacia se relacionan más claramente con los problemas para lograr el mantenimiento con los problemas de las recaídas en estas conductas12,81. Prochaska y Prochaska6 concluyen del modo siguiente: «las evaluaciones de autoeficacia reflejan laposición dentro de cada estadio y pueden ayudarnos aentender algunos aspectos del potencial de cambio queposee un individuo determinado, de todos modos la capacidad predictiva de la autoeficacia es mucho más marcada en los estadios finales de cambio que en los iniciales. Por ello, las evaluaciones de eficacia pueden serpredictoras de la conducta hacia el cambio únicamentecuando el individuo ha emprendido alguna acción. Antes del estadio de actuación, las evaluaciones de eficacia son menos precisas, o tienen menor relevancia. Tener en cuenta el estadio es importante para comprenderla forma en que la percepción de la autoeficacia influye en el cambio de la conducta adictiva. La información que hemos recogido hasta este momento revelaque las evaluaciones de eficacia son tan específicas decada estadio que los investigadores y los clínicos debenser prudentes al valorar e interpretarlas en individuossituados en distintos estadios de cambio».

Tipos de autoeficacia

En 1995, surgen en la literatura científica dos publicaciones que revisan los trabajos que se han ido realizando en el campo de las adicciones en relación con elconcepto de autoeficacia, tanto en el ámbito de la prevención DiClemente, Fairhurst y Piotrowski82, comodel tratamiento Marlatt, Baer y Quigley83. La reflexión sobre estos estudios y el propio concepto de autoeficacia lleva a estos dos equipos de trabajo a proponer que,a diferencia de lo sostenido hasta el momento, la auto-eficacia es multifacética. Esto es, no existe un solo tipode autoeficacia sino varios, dependiendo de en quéconducta o momento del desarrollo de una adicción nos fijemos. La autoeficacia se presenta, a juicio de estosautores, como un concepto rico, elástico, susceptiblede poder aplicarse a diferentes conductas (abstinencia,consumo moderado), y momentos del origen y desarrollo de las drogodependencias (antes de la adicción,durante el tratamiento, después de una recaída).

DiClemente, Fairhurst y Piotrowski82, el primer grupo, diferencian cinco tipos de autoeficacia:

1) Autoeficacia de afrontamiento, que se refiere a lacapacidad para el afrontamiento eficaz de situaciones,como, por ejemplo, resistir la presión de los amigos para tomar cocaína o hablar con alguien cuando se está enfadado o decepcionado en vez de recurrir a las drogas.

2) Autoeficacia centrada en el tratamiento, que evalúa la capacidad para llevar a cabo las conductas o estrategias relevantes para el tratamiento, como son laauto-observación o el control de estímulos.

3) Autoeficacia de recuperación, referida a la capacidad para recuperarse de un desliz o recaída.

4) Autoeficacia de control, que se centra en la capacidad para controlar o moderar el consumo de sustancias en una variedad de situaciones de riesgo.

5) Autoeficacia para la abstinencia, que evalúa la capacidad o confianza para abstenerse de tomar drogasen las situaciones que incitan a ello.

Marlatt, Baer y Quigley83, aunque reconocen útil latipología de DiClemente, Fairhurst y Piotrowski82, señalan que es limitada y que existe un considerable solapamiento entre sus tipos o clases de autoeficacia. Eslimitada porque se centra en el tratamiento de las adicciones y PR, y algunos de sus tipos se solapan porquela autoeficacia referida al tratamiento incluye la autoeficacia para el afrontamiento, la recuperación despuésde deslices, la resistencia contra la tentación, etc. Basándose en la tipología de DiClemente y colaboradores,proponen las cinco categorías siguientes:

1) Autoeficacia de resistencia, definida como los juicios sobre la propia capacidad para evitar el primerconsumo de drogas.

2) Autoeficacia para la reducción de daño, referida ala capacidad para reducir los riesgos una vez iniciado el consumo.

3) Autoeficacia para la acción, que se define como lacreencia sobre las propias capacidades para conseguirtras el tratamiento el objetivo deseado, sea la abstinencia o el consumo moderado. Esta autoeficacia se refiere al logro del cambio, no a su mantenimiento. De caraal mantenimiento del logro, los autores proponen otraautoeficacia, que la diferencian a su vez en dos:

4) Autoeficacia de afrontamiento, que se refiere a lacapacidad para hacer frente a situaciones de riesgo sinrecurrir al consumo de drogas.

5) Autoeficacia de recuperación, que hace referencia a la capacidad de sobreponerse una vez producidoel desliz o la recaída.

Los tres últimos tipos de autoeficacia pertenecen alámbito del tratamiento, y responden al modelo de proceso de cambio propuesto por Prochaska y DiClemente36. De este modo, y enlazando con lo ya dicho enapartados anteriores, la autoeficacia para la acción, diferenciada por Marlatt y colaboradores83, haría referencia a la fase de acción, al inicio del cambio. Reflejaríala confianza del individuo en ser capaz de abstenerse o moderar el consumo, dependiendo del objetivo que sepropusiera. Los otros dos tipos de autoeficacia, la deafrontamiento y la de recuperación, se referirían almantenimiento en el tiempo de este objetivo. La auto-eficacia de afrontamiento reflejaría la confianza del individuo en ser capaz de afrontar con éxito las distintassituaciones que le incitan a volver a su antiguo patrónde consumo. Dicho en otras palabras, y considerandocomo objetivo la abstinencia, indicaría la capacidad deese individuo para mantener la abstinencia independientemente de las situaciones en que se encuentre. Porel contrario, la autoeficacia de recuperación entraría enjuego cuando la persona ha sufrido un desliz o una recaída; reflejaría su capacidad para sobreponerse y evitar volver a su antiguo patrón de consumo.

Expectativas de resultado

El término «expectativas de resultado» fue acuñadopor Bandura71 para referirse a la anticipación de lasconsecuencias que trae consigo la realización de unaconducta. Es, por tanto, una variable cognitiva más,junto con la propia expectativa de autoeficacia, las atribuciones causales y la expectativa de lugar de control.Las expectativas de resultado hacen referencia a unproceso mental en el que la persona anticipa los resultados que se derivarán de hacer una u otra conducta.Como cognición que es, se asume desde el enfoquecognitivo conductual que condicionará la forma en quela persona actúe y/o el rendimiento que manifieste.

A pesar de ser una variable cognitiva, Bandura noconcedió demasiada importancia a este concepto en ladeterminación de la conducta71. En su opinión, el tipode consecuencias que la gente anticipa depende de losjuicios que hace sobre sus capacidades para afrontarexitosamente una determinada situación (autoeficacia).Aquellas personas que se consideran muy eficaces esperarán resultados favorables, mientras que las que albergan dudas sobre sí mismas esperarán un rendimiento mediocre y unos resultados negativos. De acuerdocon Bandura, los resultados son inherentes o están muyvinculados a la conducta o eficacia de la persona, almenos en la mayoría de las situaciones cotidianas. Esdecir, a conductas eficaces, le corresponden resultadospositivos; y a conductas ineficaces, resultados negativos. De aquí que el autor deduzca que es el sentimiento de eficacia, de seguridad en uno mismo y en las propias capacidades lo que más determinará la conductaque adopte el individuo o el rendimiento que presente,y no la mera anticipación de resultados.

Pero, si bien esto es cierto, también lo es que no entodas las situaciones los resultados son inherentes a los actos o, al menos, algunos individuos no creen que estosea siempre así. Hay situaciones en las que un individuo puede sentirse muy eficaz pero no comportarsecomo tal porque duda de que vaya a conseguir los resultados que él quisiera. Resumiendo lo expuesto, lasexpectativas de resultado son un concepto diferente eindependiente de las expectativas de autoeficacia, aunque pueden estar en ocasiones relacionadas entre sí.Del mismo modo que las de autoeficacia, las expectativas de resultado condicionan, al menos parcialmente,el proceso de deshabituación de cocaína.

En relación con las adicciones, el papel que podrían tener las expectativas de resultado en el tratamiento de estetrastorno ha sido puesto de manifiesto por Solomon y Annis84. A pesar de que se asume que la eliminación de laconducta adictiva trae consigo consecuencias positivaspara el propio afectado (tales como una mejora de la salud física y psicológica, una mejoría en las relaciones familiares, un mayor rendimiento laboral, mejores relaciones con los amigos, etc.), estos autores sostienen que estacreencia puede no ser compartida por todos los pacientesadictos. Esto es, algunos pacientes pueden anticipar, unavez lograda la abstinencia, consecuencias negativas oconsecuencias que no merece la pena valorar (aburrimiento, molestias físicas o psíquicas, apatía); igualmente,pueden anticipar que, a pesar de estar abstinentes, es improbable que tengan las consecuencias tan positivas queseñalan los terapeutas (recuperación de la familia, el trabajo, estado de ánimo, etc.). Como es obvio, es de esperar que estas creencias provoquen una actitud pasiva antesu problema, una pobre participación en el tratamiento yuna alta tasa de recaídas. Parafraseando a Solomon y Annis84, «Si un paciente anticipa que la abstinencia (...) lesupondrá aislamiento social o dificultades para ser espontáneo o asertivo, entonces ese objetivo no será atractivopara él y será improbable que lo mantenga».

Por todo ello, contraviniendo parcialmente a Bandura, la anticipación de consecuencias (positivas o negativas) no es algo inherente a la percepción de eficacia(alta o baja), sino que pueden darse situaciones en lasque ambas expectativas sean independientes, por ejemplo, alta autoeficacia con expectativas de resultado negativas. Es el caso de cocainómanos que no se mantienen en abstinencia de forma continua no porque dudende su autoeficacia para hacerlo, sino porque las consecuencias que anticipan si dejan la droga son para ellosmuy negativas, desagradables (como aburrimiento, malestar, ansiedad, depresión, torpeza, etc.). Existen adictos que estiman que no merece ya la pena dejar la droga porque o lo han perdido todo y es imposiblerecuperarlo (falta de consecuencias positivas), o porque sólo anticipan consecuencias negativas.

Concluyendo, ambas expectativas se consideran factores esenciales para el tratamiento y la recuperacióndel cocainómano: es preciso que los adictos superensus dudas respecto a su capacidad o incapacidad de resistir los deseos de consumir (alta autoeficacia) y quevaloren las consecuencias que van a obtener al dejarlas drogas como positivas (expectativas de resultadopositivas).

Conclusión

Los procesos de los que hablan las teorías conductual, cognitiva y cognitiva social facilitan nuestra comprensión de cómo se inician y mantienen las conductasadictivas, las dificultades en el cese de consumo, losfactores implicados en las recaídas y los cambios necesarios a efectuar a lo largo del tratamiento en el mantenimiento de la abstinencia de cocaína. Estos procesosson el marco de referencia cognitivo-conductual de lasadicciones. A los adictos de cocaína que reciben terapiacognitivo-conductual se les instruye para que interioricen su conducta de consumo como una conducta aprendida y no como una enfermedad que no pueden cambiar. Para modificar el consumo, se les prepara desarrollando habilidades de afrontamiento y autocontrol.Las consecuencias del ejercicio de estas habilidades, asu vez, permiten el desarrollo de la propia percepcióndel manejo del consumo, la cual influye en el procesode alcanzar la meta del tratamiento.

Si bien el desarrollo y descripción de la aplicacióndel tratamiento cognitivo-conductual de la cocaínaha mantenido un foco central en las variables más cognitivas, desde el punto de vista metodológico se comparte con otros autores un modelo integrador85,86. Una puesta en práctica integrada que contemple una adecuada evaluación del adicto en tratamiento87,88, de laaplicación y combinación de los componentes de la terapia cognitiva conductual5 con programas de reforza-miento comunitario más incentivo10,89,90, y la aplicaciónde los conocimientos actuales en neurobiología de lasadicciones91 y su aplicación terapéutica43.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Correspondencia:

J.M. LLORENTE DEL POZO. Hospital de Día de Toxicomanías Foronda-Osakidetza. 01196 Foronda. Álava. España. Correo electrónico: jllorente@cop.es, juanmiguel.llorentedelpozo@osakidetza.net

Recibido: 25-09-2008 Aceptado para su publicación: 6-10-2008

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