Introducción
Diferentes estudios1-3 han señalado que tanto el alcohol4,5 como su asociación con otras drogas durante la gestación1-6 causan diversos problemas para la madre y el niño, no solamente durante el período embrionario y fetal7-12, sino también durante el resto de sus vidas. Se ha sugerido que alteraciones funcionales y estructurales en la placenta13,14 y en el transporte de nutrientes al feto, así como los efectos tóxicos y teratogénicos del acetaldehído15,16 podrían ser, en parte, responsables del síndrome alcohólico fetal (SAF).
El consumo de alcohol, considerado la tercera causa de retraso mental en el mundo, es 100% prevenible1,17. Circunstancia que indica la importancia de disponer de una rápida detección del consumo en la mujer embarazada para limitar sus consecuencias sobre el recién nacido. Dentro del mismo orden de problemas el tabaquismo materno ha sido considerado como un factor de riesgo por sus efectos teratogénicos y señalado, asimismo, por sus determinaciones en la salud del período postnatal18,19.
El consumo de otras sustancias tóxicas durante el embarazo ha sido considerado por sus posibles efectos en el embrión y el feto. Los estudios sobre el consumo de cafeína muestran que dosificaciones superiores a 400 mg por día pueden afectar al peso del recién nacido20. Se ha sugerido que la ingesta de cafeína durante el embarazo aumenta el riesgo de abortos espontáneos21.
Sustancias ilícitas como la cocaína y la pasta base llegan a través de la placenta e incrementan los niveles de circulación de dopamina y norepinefrina, haciendo que el flujo de sangre hacia el feto disminuya. Los efectos sobre el metabolismo oxidativo llevan a anormalidades estructurales del sistema nervioso central22. La clínica y la experimentación demuestran una disminución del metabolismo oxidativo en esos neonatos23. El consumo de cocaína durante el embarazo puede expresarse como hipoxia y, por lo tanto, producir malformaciones en los órganos24 como la gastrosquisis y alteraciones neurológicas25,26.
El consumo de cannabis en la mujer gestante fue relacionado con la presentación tanto de partos prematuros como de malformaciones congénitas menores27. Se han mencionado entre sus efectos sobre el recién nacido los desórdenes neurológicos y del sueño, que fueron estudiados por Lester28 a través de los llantos de los neonatos de madres que usaron marihuana en forma exclusiva en Jamaica, sugiriendo que la misma afectaba a la integridad neurofisiológica.
En Uruguay, durante 2006 se realizó un estudio en embarazadas que analizó exclusivamente el uso de tabaco por medio de una encuesta29.
El presente estudio tiene como objetivo analizar el consumo de drogas legales e ilegales en las embarazadas atendidas en los dos hospitales públicos de mayor consulta obstétrica de Montevideo (Uruguay).
Material y método
El estudio se propuso establecer la naturaleza y magnitud del consumo de alcohol y otras drogas durante el embarazo. Los casos fueron seleccionados de dos de los principales centros asistenciales de Montevideo (Uruguay): el Hospital Pereira Rossell y el Hospital de Clínicas. Ambos atienden el 15% de los nacimientos totales del país y el 33% de los de Montevideo.
Se consideró la realización de una muestra coincidental que abarcó todos los casos presentados entre el 20 de abril de 2005 y el 5 de junio de 2005. Se realizó una encuesta que incluyó a las puérperas de los centros asistenciales seleccionados dentro de un lapso de cuarenta y ocho horas después del parto, a lo largo de 45 días consecutivos. Los datos se complementaron con información obtenida del registro permanente (SIP) de la atención perinatal30. En ese período se logró un total de 905 casos completos (encuesta y muestra de meconio).
El estudio consideró el examen de los casos a partir de marcadores biológicos, para lo cual se tuvo en cuenta que, además de la principal vía de metabolización del alcohol que es el metabolismo oxidativo, se cuenta con la existencia de una vía minoritaria representada por la esterificación de los ácidos grasos en ésteres etílicos. Por tanto, se decidió la aplicación de pruebas de detección de estos ésteres en meconio como registro objetivo de exposición prenatal al alcohol31,32 FAEE (fatty acid ethilic esters).
La cantidad exacta necesaria para producir un resultado positivo en meconio no ha sido hasta la fecha determinada, sin embargo se han encontrado resultados positivos en mujeres embarazadas que tomaban al menos una consumición por mes (30 cc de alcohol puro) en los últimos trimestres33,34.
Tras la revisión de los estudios publicados acerca de los puntos de corte35-39 utilizados para calificar una muestra como positiva (atribuible al consumo de alcohol materno), se utilizaron los criterios de Chan et al (2003)39 para el establecimiento de 2 nanomoles como punto de corte, al cumplir con las condiciones necesarias de sensibilidad y especificidad para fijar el punto de corte en esta medida.
Operativamente se interpretó como resultado positivo en meconio al registro de 2 nmol/gramo resultantes de la suma de los siete diferentes ésteres de ácidos grasos: etil palmitato, etil palmitolato, etil estearato, etil oleato, etil linolato, etil linoleato y etil araquidonato.
Todas las muestras de meconio fueron analizadas por cromatografía de gases con ionización de llama. Siete muestras FAEE negativas, así como 14 positivas fueron elegidas al azar y enviadas al United States Drug Testing Laboratory para que sus resultados fueran confirmados por cromatografía de gases-espectrometría de masa (GC-MS).
En relación con las determinaciones positivas de cotinina para el consumo de tabaco las muestras se consideraron positivas si presentaban $ 25 ng/g40. Se considera que en el consumo de tabaco de segunda mano exclusivo en la madre (presencia en madre como fumadora pasiva) si se observan concentraciones en meconio por debajo de 10 ng/g.
Se utilizaron 80 ng/g como puntos de corte para cocaína y benzoilecgonina, 100 ng/g para anfetaminas/mda, y 50 ng/g para tetrahidrocannabinol (THC).
El Hospital de Niños de Toronto (Hospital for Sick Children - Motherisk, www.motherisk.org) y la Universidad de Toronto (Ontario, Canadá) ofreció sus recursos para la determinación y colaboró también en la detección de tabaco y de otras drogas utilizando las técnicas de ELISA (Enzyme Linked Inmuno Sorbent Assay).
El programa estadístico utilizado fue SigmaStat 3.11 for Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois).
Resultados
El estudio incluyó a 905 mujeres jóvenes con una edad promedio (± desviación estándar [DE]) de 25,35 (± 6,5) años.
Las determinaciones en meconio, realizadas en el Hospital for Sick Children Motherisk y la Universidad de Toronto en mayo de 2007 sobre 824 casos señalaron que el 44,0% (tabla 1) de las muestras eran positivas para alcohol. Una selección al azar de siete muestras de meconio negativo y 14 con FAEE positivo, examinadas por los laboratorios de la Universidad de Toronto, fueron enviadas al United States Drug Testing Laboratory confirmando los resultados producidos.
Se registraron altas concentraciones de cada FAEE por separado, tanto como de los FAEE totales en los niños de bajo peso comparados con aquellos que presentaron peso adecuado al nacer. La concentración de etil linolato y etil linolenato fueron significativamente mayores en los recién nacidos de bajo peso (p = 0,027 y 0,017 respectivamente). Se constató que las madres de los recién nacidos con muestras de meconio de FAEE positivo fueron significativamente más jóvenes y tuvieron un IMC (Índice de masa corporal) más bajo (diferencias de p = 0,005 y p = 0,035, respectivamente).
Para el tabaco se usó una muestra de 112 muestras de meconios, 91 válidas. Las muestras se consideraron positivas con un nivel de cotinina mayor o igual a 25 ng/g. En el 51,8% de las muestras se detectó cotinina a estos niveles.
En relación con otras drogas, el número seleccionado por el Programa Motherisk de la Universidad de Toronto fue de 204. Se halló que el 8,3% fue positivo para anfetaminas y un 2,5% positivo para cocaína/pasta base usando 80 ng/g como puntos de cortes tanto para cocaína como para benzilecgonina (metabolito confirmatorio). El 2,0% fue positivo para marihuana utilizando cortes de THC de 50 ng/g.
Las encuestas realizadas a las madres mostraron que una de cada diez embarazadas nunca había realizado controles sobre su embarazo. En los casos que lo hicieron, el 31% lo había hecho con la partera (matrona). Acerca de la información recibida sobre los efectos de las drogas (tabla 2), indicaron que fueron informadas por el médico en el 27,5% de los casos. Recibieron información acerca de los riesgos del tabaco el 35,4% y de los riesgos de las drogas ilegales el 8,2%.
Discusión
El tema del uso de drogas en esta población del Uruguay se inscribe dentro de una problemática mundial que muestra sus múltiples cruzamientos con campos como el de la salud, la educación y el bienestar social; sin dejar de ver las relaciones con la economía y la seguridad que implican otros aspectos como los relacionados con su oferta.
Por otra parte, la problemática en América Latina indica una evolución particular basada en el arrastre de situaciones históricas vinculadas al abuso de las drogas legales y la instalación de nuevas sustancias y usos desde las drogas ilegales. Es decir, que a las problemáticas endémicas del abuso de alcohol, tabaco y automedicación psicotrópica se agregan por ondas epidémicas las sustancias ilícitas como la cocaína, la marihuana y más recientemente en algunos de los países la pasta base.
En Uruguay estos temas han movilizado diferentes recursos para su atención y tratamiento. Programas educativos, comunitarios y asistenciales tienen diferentes instrumentaciones y se puede decir que, en general, el tema es objeto de la mirada de la Salud Pública.
Sin embargo, dentro de este contexto internacional, regional y local se hallan lagunas significativas. El uso de alcohol y otras drogas en la población de mujeres embarazadas no ha sido un campo, hasta ahora, que haya focalizado prioritariamente recursos de investigación, prevención o asistencia. El presente estudio constituye la evaluación biomédica y social de este problema en nuestro país, por primera vez.
Los resultados obtenidos en el presente estudio indican la presencia del problema del consumo de alcohol y las drogas en el embarazo en general y, en particular, en los sectores de mujeres jóvenes. La obtención de estos datos requirió un enfoque integral que utilizó diferentes técnicas de medición, desde la encuesta y la entrevista médica, a los exámenes de muestras biológicas. Estos últimos aportaron una medición objetiva de la situación y precisaron el alcance del consumo materno de drogas legales sobre el feto. La generalización de estos datos al conjunto del país, Uruguay, debe realizarse con precaución, ya que los dos hospitales incluidos en el estudio sólo cubren el 15% de los partos del país.
El consumo de bebidas alcohólicas alcanza individualmente a cuatro de cada diez puérperas y la exposición al tabaco a cinco de cada diez. La medición en meconio indicó también la presencia de drogas ilícitas, donde la cocaína/pasta base se encontró en el 2,5% de los embarazos y la marihuana en el 2%.
Por otra parte, la exploración clínica de los recién nacidos mostró el impacto de estos consumos en signos y síntomas reconocibles como derivados del uso de alcohol y drogas en el embarazo. El SAF detectado en el uno por mil de los casos desde los servicios de la Clínica Neonatológica del Hospital Pereira Rossell de Montevideo muestra la existencia de este fenómeno en un medio donde es infrecuente su registro.
El consumo de alcohol considerando los niveles de FAEE en meconio y las semanas de gestación indicaron que el tiempo fue significativamente más prolongado en el caso del consumo positivo. Se ha señalado que esta relación puede considerarse en base al efecto tocolítico del alcohol, y a que fuera usado en los tratamientos para inhibir el parto prematuro años atrás, cuando se desconocía el efecto negativo del alcohol sobre el feto41.
Los procedimientos regulares de la Clínica Neonatológica del Hospital Pereira Rossell de Montevideo en la consulta estudiada observaron que en los recién nacidos de madres consumidoras de alcohol los valores de peso al nacer y el perímetro cefálico fueron inferiores que en las madres no consumidoras de alcohol.
El 22 de mayo de 2004, la Asamblea Mundial de la Salud, órgano decisorio supremo de la Organización Mundial de la Salud, hizo llegar a los países la necesidad de fijar políticas sanitarias que pongan de relieve «el peligro del uso de alcohol, particularmente en la juventud y el embarazo». En esta medida, la prevención en los grupos juveniles apuntaba a lograr que el consumo de alcohol y drogas durante la gestación fuera parte de la información que la mujer recibe del equipo de salud. Es decir, información clara, exacta, oportuna y, si es necesario, desde un equipo de tratamiento especializado. En el mismo sentido un informe de las Naciones Unidas1 recomendaba los cuidados prenatales de la mujer como la base de todos los programas de prevención/reducción del bajo peso al nacer. Por otra parte, la Organización Panamericana de la Salud41 ha señalado que la falta de atención prenatal es el principal factor de ese bajo peso al nacer.
Se desprende de los resultados de este estudio que los efectos de las drogas en el feto deben ser incorporados intensivamente en los cursos de pre y post grado de médicos y estudiantes de todos los sectores de la salud. Difusión que debe alcanzar asimismo el nivel comunitario, creando un nuevo umbral de información básica en la población general. Debe existir una red de detección precoz y tratamiento accesible y específico para jóvenes embarazadas tanto a nivel ambulatorio como con posibilidad de ingreso hospitalario. En el presente estudio el 33,5% de las muestra correspondió a madres menores de 22 años.
Los resultados llevan a reflexionar, por otra parte, si no pueden considerarse también como indicativos de una situación sanitaria específica de madres adolescentes que no han alcanzado aún todo su potencial físico, psicológico y social. Lo anterior merece considerar si el sistema de salud y el educativo tienen en la actualidad los recursos suficientes y las metodologías adecuadas para llegar con eficacia a este sector clave. Una llegada que requiere para cumplirse no sólo la acción desde el equipo interdisciplinar sino, también, la acción que parte de una comunidad educada en estos riesgos y capacitada para la protección de su salud. Teniendo en cuenta esto, puede ser importante considerar las estrategias necesarias para fortalecer las redes locales y la disponibilidad de elementos socioeducativos con que se cuenta para el cuidado y responsabilidad de la salud.
La muestra de mujeres estudiadas presentó hábitos de consumo de sustancias psicoactivas, legales e ilegales, durante el período de gestación. Estas sustancias tuvieron alcance efectivo sobre el feto. Los estudios realizados en meconios muestran que se detectaron metabolitos del alcohol en el 44% de los recién nacidos, del tabaco en el 51,8%, de las anfetaminas en el 8,3%, de la cocaína en el 2,5% y de la marihuana en el 2%.
Se ha observado una asociación entre los consumos de alcohol y tabaco (datos no presentados en este artículo) y el peso del recién nacido que justifican la exploración futura de los efectos del consumo de alcohol y otras drogas, durante el período de gestación, en Uruguay.
Los resultados obtenidos por encuestas y entrevistas a las madres de la muestra indican que el uso de alcohol y de drogas durante el embarazo no es percibido como una problemática prioritaria de la educación sanitaria de la embarazada.
Agradecimientos
Esta investigación se realizó gracias al apoyo de la Generalitat de Valencia (Dr. Bartolomé Pérez Gálvez) y los estudios biológicos fueron realizados con el apoyo del Hospital for Sick Children - Motherisk de Toronto.