Las desintoxicaciones ultrarrápidas
En España, al igual que en el resto de países desarrollados, las desintoxicaciones ultrarrápidas han sido y son objeto de creciente controversia y, por otra parte, de un uso cada vez más frecuente1-15. Probablemente, como ocurre en otros muchos aspectos de la biomedicina, deberá pasar el tiempo hasta que las ideas se aclaren y asienten, al mismo tiempo que la experiencia clínica nos mostrará su aplicación real1-2.
En este sentido, este artículo pretende ser una introducción hacia el complejo mundo de las desintoxicaciones ultrarrápidas en el que se analizarán aspectos conceptuales y metodológicos, al mismo tiempo que realizaremos una reflexión sobre estas técnicas y su futuro. Es por ello que algunos lectores observarán que el presente texto tiene similitudes con publicaciones nuestras anteriores sobre estos aspectos conceptuales y metodológicos1-2. En nuestra opinión son estos aspectos conceptuales, metodológicos y de buena práctica clínica determinantes a la hora de valorar estas técnicas.
Buena parte de la experiencia en nuestro país con las desintoxicaciones ultrarrápidas ha quedado reflejada en los dos números monográficos de la Revista Española de Drogodependencias16 que recogen la experiencia de la mayoría de los distintos centros que en España realizan estas desintoxicaciones, así como el estudio realizado por la Sociedad Española de Toxicomanías para la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas y que analiza, entre otros, aspectos relativos a cómo se realizan las desintoxicaciones ultrarrápidas en nuestro país, y las opiniones de los profesionales que las realizan hacia las mismas17. La presente publicación, fruto de la reunión celebrada en Madrid por la Sociedad Española de Toxicomanías y la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, contribuirá también a aumentar y mejorar nuestros conocimientos sobre esta técnica.
Finalmente, deseamos posicionarnos en el sentido que en base a la experiencia existente, y a la nuestra propia, es preciso potenciar estas técnicas, si bien sin olvidar nunca los principios de buena práctica clínica, que deben guiar nuestro quehacer cotidiano.
El fundamento de las desintoxicaciones ultrarrápidas
Tal como señala la Sociedad Americana de Psiquiatría18 «durante la desintoxicación de opiáceos se pretende reducir de manera segura los síntomas agudos de abstinencia y facilitar la incorporación del paciente a un programa de tratamiento a largo plazo (rehabilitación y reinserción) para los trastornos por consumo de opiáceos». Aunque el síndrome de abstinencia a opiáceos no es grave (en el sentido de que no compromete la vida), es percibido como una experiencia tremendamente desagradable por las personas que lo sufren. Tal como se presenta en la tabla I, el fundamento de las desintoxicaciones ultrarrápidas es que hoy en día y en base al arsenal terapéutico y tecnológico del que disponemos, muchos profesionales y pacientes prefieren un síndrome de abstinencia a opiáceos de mayor intensidad pero de menor duración, que no un síndrome de abstinencia de menor intensidad, pero de mucha mayor duración. El hecho clave es que el arsenal terapéutico de que disponemos nos permite controlar y minimizar el síndrome de abstinencia a opiáceos, aunque éste sea de gran intensidad. De hecho, la evolución de las distintas pautas de desintoxicación de pacientes dependientes de opiáceos ha sido hacia una reducción de su duración8-11.
No obstante, no hay que olvidar que la desintoxicación no sólo pretende superar el síndrome de abstinencia, sino que durante la misma se instauran intervenciones psicoterapéuticas19. El acortar y minimizar el síndrome de abstinencia a opiáceos puede no ser tan relevante en aquellos casos en los que la intervención psicoterapéutica durante la desintoxicación sea tan o más importante que el control de la sintomatología de abstinencia. Es por ello que las desintoxicaciones ultrarrápidas deben verse como una alternativa terapéutica más.
Las ventajas de las desintoxicaciones ultrarrápidas
El acortar el proceso de desintoxicación lo máximo posible ofrecería ventajas, tanto para el paciente (por ejemplo, menor estancia hospitalaria, menor desconexión con sus actividades habituales) como para el profesional sanitario (por ejemplo, más rápida instauración de naltrexona) y desde el punto de vista del sistema sanitario (por ejemplo, reducción del coste del proceso, mejor planificación de los recursos asistenciales). En la tabla II se presentan las ventajas de estas técnicas según Carreño, et al20.
Concepto de desintoxicación ultrarrápida
Aunque no hay un criterio unánimemente aceptado, por lo general las desintoxicaciones ultrarrápidas cumplen tres condiciones1,20:
* En este tipo de proceso se consigue la desintoxicación en menos de 24 horas (duración total del proceso, desde el inicio hasta el alta médica).
* Se administra al menos una dosis plena del antagonista (naltrexona 50 mg; en ocasiones se emplea también naloxona).
* Se emplea una amplia variedad de fármacos para controlar el síndrome de abstinencia a opiáceos.
Para no inducir a error, es preciso tener en cuenta que lo que caracteriza a las desintoxicaciones ultrarrápidas es, en nuestra opinión:
a) la rapidez, y
b) un óptimo control clínico de la sintomatología de abstinencia, así como la percepción de ello por el médico y el paciente.
Es por ello que el fin último es conseguir ambos objetivos en 24 horas, si bien eso no siempre es posible.
Como indican algunos grupos21,22, especialmente en el ámbito hospitalario, el proceso se alarga en el sentido de que el paciente ingresa un día antes con el fin de ser valorado y favorecer su estabilización, o se esperan otras 24 o 48 horas adicionales una vez finalizada la desintoxicación con el fin de dar el alta al paciente cuando éste se encuentra asintomático.
La denominación de la técnica
No existe tampoco consenso en la denominación de este tipo de desintoxicación. De manera ilustrativa se presenta en la tabla III algunas de las denominaciones que se emplean para este tipo de desintoxicación o como las personas que las realizan prefieren que se las denomine. Nosotros en el presente artículo hemos preferido la denominación de ultrarrápidas, si bien es quizás el término de ultracortas el que más se está popularizando.
Tipos de desintoxicaciones ultracortas o ultrarrápidas que se realizan en España
Bajo esta idea común de desintoxicación se realizan en España procederes completamente diversos y que nosotros solemos agrupar en cinco tipos1,2:
* Desintoxicaciones realizadas en el «domicilio» del paciente: en este caso los profesionales sanitarios dan al paciente y a la persona/s que van a supervisar la desintoxicación las instrucciones y la medicación necesaria para realizar la desintoxicación20,23.
* Desintoxicaciones ambulatorias: la desintoxicación se realiza en un centro ambulatorio de tratamiento a drogodependientes bajo supervisión de profesionales sanitarios24,25.
* Desintoxicaciones en hospital de día: el proceso de desintoxicación se realiza sin producir un grado de sedación tal que precise de los servicios de cuidados intensivos o de anestesia. La desintoxicación se produce en una habitación de un centro hospitalario bajo supervisión médica26.
* Desintoxicación hospitalaria bajo sedación: en este caso se produce al paciente un marcado grado de sedación que precisa sea realizado en colaboración con los servicios de cuidados intensivos, y de intensa monitorización21,27-30.
* Desintoxicación hospitalaria bajo anestesia: muy similar a la situación anterior, se requiere intubación del paciente e intensa monitorización22,31,32.
La eficacia de las desintoxicaciones ultrarrápidas
Uno de los aspectos claves es cómo se evalúa o se entiende el proceso de desintoxicación, o dicho de otra forma, cuándo se puede considerar que el paciente está desintoxicado.
Por lo general, y aunque no existe un criterio unánime, se suele considerar de manera arbitraria que un paciente está desintoxicado cuando le hemos administrado una dosis plena de antagonista (al menos 50 mg de naltrexona). Se comprende fácilmente que en el caso de las desintoxicaciones hospitalarias bajo sedación intensa y/o intubación el proceso no fracasa, existiendo un 100% de éxitos27,31. En el caso del resto de desintoxicaciones (domiciliarias, ambulatorias, en hospital de día), el porcentaje de desintoxicaciones con éxito se aproxima también al 100% (una vez que ya se ha administrado naltrexona, difícilmente se puede revertir el proceso), si bien existen casos muy infrecuentes en los que no se ha podido finalizar la desintoxicación20,26.
Algunos grupos consideran como factor determinante además el que el paciente no muestre síntomas de abstinencia a opiáceos tras la administración de la última dosis de naltrexona durante la fase de desintoxicación21,22.
Bajo esta perspectiva el «éxito» de las desintoxicaciones ultracortas es tremendamente superior al resto de las distintas modalidades de desintoxicación a corto plazo: compárese el porcentaje de 100% de éxito de las ultrarrápidas frente a un promedio de un 50% de las desintoxicaciones ambulatorias y un 70% de las desintoxicaciones hospitalarias33. Sin embargo, desde un punto de vista clínico no es «suficiente» el hecho de haber administrado una dosis plena de naltrexona para decir que el paciente ya está desintoxicado1,2.
El curso de la desintoxicación ultrarrápida
Con el fin de producir la desintoxicación según las distintas técnicas se administra naltrexona (y a veces también naloxona). Es habitual la administración de agonistas alfa-2 con el fin de minimizar la respuesta adrenérgica y controlar la sintomatología del síndrome de abstinencia. La sedación se suele inducir con midazolam junto a propofol, cuando se realiza la desintoxicación bajo sedación profunda o anestesia, o benzodiacepinas de vida media intermedia cuando se realiza bajo sedación superficial. En todos los casos una diversa variedad de fármacos se emplean para controlar los síntomas del síndrome de abstinencia a opiáceos. En la tabla IV se presenta a modo de ejemplo la medicación utilizada por nosotros en esta técnica realizada bajo anestesia31, y en la tabla V la utilizada por Carreño, et al20 en las desintoxicaciones domiciliarias.
La seguridad de las desintoxicaciones ultrarrápidas
Los distintos grupos que realizan estas desintoxicaciones refieren pocos síntomas de abstinencia, y que éstos son fáciles de controlar con la medicación16. No obstante, según el estudio realizado por la Sociedad Española de Toxicomanías17 el 31,9% de los pacientes presentaba sintomatología residual tras la desintoxicación y se necesitaban de media 2,1 días tras la desintoxicación para controlarla.
En nuestra opinión las desintoxicaciones ultrarrápidas (hospitalarias) son seguras. En la figura 1 se presentan los resultados de la puntuación del síndrome de abstinencia según la escala utilizada (tabla VI) que puntúa de 0 a 30 puntos, considerándose de 0 a 10 como síndrome de abstinencia a opiáceos leve (éxito terapéutico), y de más de 20 puntos como síndrome de abstinencia a opiáceos severo (fracaso terapéutico, y necesidad de continuar bajo sedación-anestesia profunda)21,22,31. Los resultados se refieren a pacientes sometidos a desintoxicaciones ultrarrápidas bajo anestesia y se diferencia entre metadona y heroína. En todos los casos el síndrome de abstinencia a opiáceos fue leve y la duración total del proceso fue de 24 horas (ingreso hospitalario-alta médica).
Figura 1. Evolución de la valoración del síndrome de abstinencia a opiáceos en pacientes sometidos a desintoxicaciones ultracortas bajo anestesia.
Problemas éticos
Las desintoxicaciones ultracortas han sido objeto de una controversia acerca de aspectos éticos y de buena práctica clínica, en dos áreas:
Por una parte, una de las cuestiones sobre la cual no existe consenso es, si este proceso debe o puede realizarse simplemente bajo un mínimo control por parte de los profesionales sanitarios (caso de las desintoxicaciones domiciliarias), o por el contrario es preciso recurrir a un marcado control, vigilancia y monitorización del paciente (desintoxicaciones hospitalarias). Existen opiniones francamente encontradas1,2,34,35. En el ámbito internacional las desintoxicaciones ultracortas bajo sedación profunda han sido criticadas por ser agresivas y «quizás» someter a estos pacientes a unos riesgos innecesarios.
En la tabla VII se presentan las diferencias entre las desintoxicaciones producidas bajo sedación profunda y superficial. Una de las cuestiones claves, en nuestra opinión, está en que cuando se realiza bajo sedación profunda (unidad de cuidados intensivos) o bajo anestesia, los profesionales que trabajan en drogas deben ceder el protagonismo a otros profesionales.
Por otra parte, se ha criticado la publicidad que se ha realizado de este tipo de desintoxicaciones34,35. En cualquier caso, y como es norma habitual, los pacientes y familiares deben de ser adecuadamente informados de las distintas alternativas, y de los riesgos y beneficios de la técnica.
Indicaciones de las desintoxicaciones ultrarrápidas en pacientes dependientes de opiáceos
Un aspecto también importante está en establecer cuáles son los pacientes más idóneos en los que se pueden realizar estas intervenciones. Según nuestra experiencia, los criterios que hacen candidatos a los pacientes para ser desintoxicados mediante esta técnica se presentan en la tabla VIII. Pensamos que son pacientes tributarios aquellos que sólo dependen de opiáceos, y en particular de la heroína. Son aspectos a tener en cuenta el que el paciente necesite con rapidez desintoxicarse (problemas laborales o judiciales), que hayan fracasado en otras modalidades de desintoxicación, y es conveniente que tengan una buena integración social1.
En la tabla IX se presentan también los criterios que desaconsejan utilizar esta modalidad de desintoxicación. En nuestra opinión los más importantes son la dependencia a múltiples sustancias, y en consumo de metadona a dosis elevadas (más de 50 mg día)1.
La evolución clínica a medio plazo
Los datos disponibles en nuestro país indican que aquellos que son sometidos a desintoxicaciones ultrarrápidas presentan unas tasas de recaídas similares a los sometidos a otro tipo de desintoxicaciones20.
El futuro de las desintoxicaciones ultracortas o ultrarrápidas en España
Sin lugar a dudas se apuesta por ellas en el sentido de ser una opción más dentro de nuestro arsenal terapéutico, y que suponen la técnica de elección para determinados pacientes1. En un sistema sanitario como el español, y que ha creado una red específica de tratamiento para drogodependientes, parece lógico que cada Comunidad Autónoma posea al menos una unidad de referencia (pública y/o privada) que realice estas desintoxicaciones.
Como ya hemos señalado con anterioridad1, en cualquier caso es el médico (y el equipo terapéutico en general) el que tras valorar los beneficios y riesgos de esta modalidad de desintoxicación y la situación clínica de cada paciente, el que debe decidir si procede o no su realización19,36.