Introducción
Desde mediados de los años cincuenta hasta la actualidad el movimiento de la terapia familiar de orientación sistémica ha experimentado una notable evolución tanto en el ámbito de las teorÃas como en el de las técnicas en las que se sustenta. Tal evolución supone, por un lado, una mejor comprensión de los procesos y los mecanismos a través de los cuales se producen los cambios en las conductas humanas, y, por otro lado una mayor aplicabilidad a un amplio rango de problemas psicológicos y psicopatológicos.
Si bien inicialmente el enfoque relacional encontró sus mayores valedores en teóricos e investigadores norteamericanos, pronto comenzó igualmente a enraizar y florecer en el resto del mundo, pero particularmente en Europa. En efecto, las ideas sistémicas y sus aplicaciones al campo de la conducta humana fueron muy bien acogidas por determinados clÃnicos ubicados en diferentes lugares de nuestro continente, cobrando una importancia relevante en este sentido los trabajos procedentes de Italia. La escuela de Milán ha producido interesantes obras fundamentadas en sus hallazgos y en su modelo de intervención1-3, y autores como Andolfi4,5 y Cancrini6,7 han resultado igualmente fructÃferos en la conceptualización y en el tratamiento de determinados trastornos psicopatológicos y de conducta desde la perspectiva sistémica. No queremos olvidar otros importantes autores europeos como Stierlin, Caillé, Neuberger, Moni Elkaim, etc. alguno de los cuales, con sus importantes aportaciones, han creado escuela.
Sin embargo, y aunque la producción Europea en Terapia Familiar Sistémica se ha consolidado como una importante fuente de ideas y recursos técnicos asentados en este enfoque, no ha ido acompañada de los mismos esfuerzos para conocer en la práctica su potencial utilidad y eficacia. La perspectiva de los investigadores norteamericanos, más centrada quizá en la evaluación constante de las intervenciones que realizan y probablemente mejor dotada de recursos económicos, se ha traducido en una mayor productividad relativa al conocimiento de la eficacia de los abordajes familiares. Por tanto, el objetivo de este trabajo, revisar los resultados que se han publicado sobre la aplicabilidad y utilidad de los abordajes terapéuticos basados en las técnicas de terapia familiar, se ha nutrido principalmente del material publicado en el ámbito norteamericano.
Consideraciones de partida
Conocer la eficacia empÃrica de los abordajes basados en la familia nos lleva a tener que definir el objeto de análisis. En efecto, existen múltiples enfoques psicoterapéuticos que utilizan intervenciones familiares como parte de los mismos y que no responden a lo que aquà vamos a definir como abordajes relacionales. Aún a riesgo de resumir demasiado, entendemos que las Terapias Familiares constituyen un grupo heterogéneo de técnicas que se fundamentan en unos principios teóricos y epistemológicos comunes. Entre los primeros, lo más destacable es la noción de contexto, propugnada por Bateson8, según la cual las conductas humanas son bits de comunicación que solamente pueden cobrar significado dentro del contexto donde se producen. Dicho de otro modo, una conducta forma parte de un sistema de acciones y retroacciones que la condicionan y con las que co-evoluciona, y solamente si conocemos dicho contexto podremos conocer el significado de dicha conducta o acontecimiento. De ahà se deduce la importancia de actuar en el contexto donde se produce la conducta-problema (sÃntoma) con el objetivo de poder intervenir sobre el mismo para que se haga innecesario dicho sÃntoma. Entre los principios epistemológicos comunes y actuales de las intervenciones basadas en la familia solamente vamos a destacar el relacionado con la observación del observador. Si el contexto que rodea una conducta nos puede permitir darle un significado, el mismo acto de asignación de significado que hace el observador (terapeuta) igualmente está condicionado por su propio contexto. Dentro de la amplia gama de significados que pueden ser atribuidos a un sÃntoma el observador va a seleccionar aquellos que a él le permitan aprehenderlo. Y esto tiene más que ver con cómo conoce el observador que con el acto conocido. Estas ideas nos introducen de lleno en lo que se ha denominado cibernética de segundo orden y han dado lugar a un salto cualitativo en la manera de hacer terapia familiar.
Como hemos comentado antes, si bien el patrimonio teórico es compartido por diferentes autores y grupos de trabajo, es la puntuación sobre determinados aspectos del modelo la que establece que se hayan decantado por la utilización de las distintas técnicas, que han dado lugar a reconocidos enfoques o escuelas de terapia familiar. Por citar algunas de ellas mencionaremos la Terapia Familiar Estructural, el Enfoque Estratégico, la Terapia Familiar Estratégica de Milán, la Terapia Familiar Estructural Estratégica, la Terapia Familiar Multidimensional, la Terapia Familiar Multisistémica, la Terapia Breve o centrada en Soluciones, la Terapia basada en la Narrativa, etc.
Dentro de los abordajes terapéuticos utilizados en drogodependencias la terapia familiar y la terapia cognitivo-conductual han sido evaluadas como las que ofrecen más evidencias empÃricas de su eficacia9,10. Sin embargo no se encuentran demasiados ensayos clÃnicos que comparen ambos modelos de tratamiento entre sÃ.
Trabajos revisados
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline y en la LibrerÃa Cochrane, con objeto de conocer los trabajos que se han publicado durante los últimos años en relación con la eficacia de las intervenciones basadas en la familia en diferentes patologÃas mentales. Igualmente hemos tenido acceso a documentación relevante sobre el tema publicada en la página oficial en internet de la Asociación Americana de Psicólogos y en la página oficial del National Institute on Drug Abuse (NIDA).
Decidimos acotar la búsqueda a los artÃculos publicados durante los 15 últimos años. Los descriptores utilizados, en diferentes combinaciones, para realizar las búsquedas han sido: 1. Terapia Familiar; 2. Resultados de tratamiento; 3. Trastorno por abuso y dependencia de sustancias; 4. Trastorno de conducta; 5. Trastornos mentales; 6. Revisión bibliográfica; 7. Metaanálisis; 8. Eficacia del tratamiento, y 9. Efectividad del tratamiento.
De todos los trabajos encontrados se han revisado 17, seleccionados la mayorÃa de ellos por cumplir el criterio, en primer lugar, de ser publicados como meta-análisis y, en segundo lugar, como revisión bibliográfica sobre la eficacia de la terapia familiar en distintos trastornos mentales y especÃficamente en drogodependencias. También hemos incluido un estudio de seguimiento sobre pacientes con trastorno esquizoafectivo y un ensayo clÃnico sobre anorexia nerviosa para ayudarnos a destacar algunos aspectos relevantes (tabla 1). Asimismo nos ha parecido oportuno dividir la información sobre la eficacia de los tratamientos basados en la familia en dos apartados: uno genérico sobre la utilidad de dichos abordajes en diferentes trastornos mentales y un apartado más especÃfico sobre su eficacia en drogodependencias.
Entre las dificultades metodológicas encontradas al realizar esta revisión destacarÃamos:
1º. No hay demasiados trabajos clÃnicos que comparen los diferentes enfoques técnicos de terapia familiar entre sÃ. Los trabajos publicados en los que se comparan resultados de diferentes enfoques de terapia familiar frente a otros abordajes terapéuticos también son escasos. Por ello y a los efectos de poder hacer esta revisión, hemos considerado la necesidad de unificar los distintos enfoques familiares evaluados bajo el epÃgrafe, este sÃ, común, de intervenciones basadas en la familia.
2º. El otro grupo de dificultades importantes tiene relación con que los abordajes familiares pueden utilizarse en cada trastorno en combinación con otras medidas terapéuticas, bien de tipo farmacológico, como en el caso de la Esquizofrenia, o bien de tipo psicoterapéutico, como la terapia grupal, grupos de familiares u otras técnicas de terapia individual que se emplean en los tratamientos de las conductas adictivas. Por tanto, algunos estudios hacen referencia a la eficacia de añadir o no terapia familiar al tipo de intervención de base. En la descripción que hemos realizado hemos constatado esta circunstancia cuando ha aparecido en algún estudio.
Eficacia del modelo
Eficacia del abordaje relacional. Consideraciones generales
Al mismo tiempo que se ha ido extendiendo la utilización de la terapia familiar en diferentes trastornos de comportamiento y en enfermedades mentales, se han ido prodigando los estudios tendentes a evaluar y comprobar la eficacia de tales técnicas en dichos procesos patológicos. Nos parece interesante destacar especialmente el esfuerzo realizado por algunas entidades en relación con la necesidad de conocer exactamente el impacto de las técnicas psicoterapéuticas sobre los trastornos psicopatológicos o de conducta a los que se dirige supuestamente su acción.
En 1995 el Grupo Operativo sobre Promoción y Difusión de Procedimientos Psicológicos de la División 12 de la Asociación Americana de Psicólogos (APA)11, publicó un informe (el primero de tres) en el cual se identificaban una serie de intervenciones psicológicas y tratamientos validados de forma empÃrica. El esfuerzo realizado por la APA era contemporáneo y se correspondÃa con el interés suscitado a partir del movimiento inicialmente conocido como «Medicina Basada en la Evidencia». Aunque se desarrollaron de forma independiente, las recomendaciones del Grupo Operativo de la APA, son claramente consistentes con los postulados que sustentan el movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia. Posteriormente se ha ido ampliando la lista de técnicas psicológicas y psicoterapéuticas examinadas para conocer el impacto de su uso y se ha completado esta información con estudios realizados en Estados Unidos, Canadá e Inglaterra fundamentalmente. El primer informe concernÃa a las intervenciones realizadas con adultos, pero los posteriores han incluido intervenciones realizadas con niños y adolescentes, personas con dolor crónico, tercera edad, problemas familiares y conyugales, etc.11 y en diferentes patologÃas psiquiátricas. Los criterios para identificar las intervenciones o procedimientos terapéuticos empÃricamente basados son bastante estrictos y de todos ellos destacarÃamos como imprescindibles: diseños experimentales con comparación intergrupos, muestras suficientemente amplias y bien especificadas, aleatoriedad, tratamientos o intervenciones psicológicas bien establecidas, identificadas y descritas, resultados de los tratamientos evaluados superiores a los obtenidos por pacientes de un grupo control (que pueden estar en una lista de espera o recibiendo un tratamiento alternativo), etc. Con relación al mayor o menor grado de cumplimiento de estos criterios por parte de los estudios revisados, el informe del Grupo Operativo clasifica los tratamientos en tres grandes categorÃas. Los tratamientos evaluados que se encuadran en la categorÃa I deben estar basados en al menos dos rigurosos ensayos clÃnicos randomizados, realizados por grupos de investigación diferentes y en los que se demuestra su superioridad en la comparación a condiciones de placebo u otro tratamiento genuino. Los tratamientos que se encuadran en la categorÃa II deben basarse en al menos un ensayo clÃnico controlado y randomizado en el cual el tratamiento realizado debe ser superior al grupo control (placebo u otro tratamiento genuino). La categorÃa III es completamente heterogénea y abarca tratamientos que aceptan un bajo nivel de evidencia en los estudios realizados aunque sus resultados pueden considerarse prometedores (estudios de series de casos, seguimientos, etc.). No obstante, el hecho de que un determinado tratamiento no aparezca en las CategorÃas I y II puede significar que no se han realizado suficientes estudios sobre el mismo que cumplan los criterios de exigencia marcados.
En la categorización propuesta por el Grupo Operativo de la APA sobre tratamientos psicológicos basados en evidencias empÃricas, encontramos que la Terapia Familiar cumple los criterios de la CategorÃa I y de la categorÃa II en el tratamiento de la Esquizofrenia. Es decir, hay más de dos ensayos clÃnicos que evidencian la utilidad de intervenir con terapia familiar a largo plazo en la esquizofrenia.
En efecto, ya se habÃa mostrado anteriormente en trabajos sobre la esquizofrenia, que añadir tratamiento familiar a los habituales tratamientos biológicos, mejoraba sustancialmente la evolución del cuadro, al menos en lo relativo a la disminución de las tasas de recaÃdas12, pero también en la reducción de sÃntomas, en la integración social y en el bienestar subjetivo del paciente. En un metaanálisis realizado en 1994 con seis ensayos clÃnicos aleatorios sobre abordaje terapéutico de la esquizofrenia, los autores13 concluyeron que los pacientes que recibieron terapia familiar aumentaron las tasas de cumplimiento del tratamiento farmacológico y disminuyeron significativamente el tiempo de hospitalización cuando se producÃan las recaÃdas. En esta misma lÃnea, un nuevo metaanálisis publicado recientemente14 demuestra que añadir terapia familiar en el tratamiento de la esquizofrenia se asocia con una reducción de un 20% en las tasas de recaÃdas tras el alta hospitalaria en los tres años posteriores a la misma, asà como que el paquete terapéutico que incluye tratamiento psicofarmacológico para el paciente y tratamiento psicoterapéutico para su familia era claramente superior al tratamiento biológico solo. Estos resultados vienen a corroborar anteriores hallazgos de utilidad y eficacia de la Terapia Familiar en la Esquizofrenia13,15,16. No obstante, todavÃa no se ha aclarado que grado y tipo de involucramiento familiar en la psicoterapia es necesario para qué tipo de pacientes esquizofrénicos y en qué etapa de su enfermedad17. Algunos trabajos permiten asà mismo observar evidencias discretas de la utilización de la Terapia Familiar en los Trastornos Bipolares (CategorÃa III del listado de la APA).
En el área de la anorexia los resultados son contradictorios, habiendo estudios que han constatado la importancia del papel de la terapia familiar para el abordaje de este trastorno y otros estudios que no han hallado diferencias entre los diversos tipos de intervenciones familiares18. Las evidencias de la utilidad de la Terapia Familiar en la anorexia se ubican en la CategorÃa III del listado de la APA. Los tratamientos familiares para la obesidad han obtenido resultados inconsistentes: hay estudios que muestran su inoperancia y algún estudio que en seguimiento a largo plazo (5 a 10 años tras la intervención familiar) alcanza resultados prometedores11,19.
Sin embargo, los hallazgos más sólidos (basados en estudios mejor diseñados y con mayores muestras) que sustentan la eficacia de los abordajes psicoterapéuticos familiares, se han realizado con trastornos de conducta17. En efecto, diferentes estudios han mostrado que la aplicación de terapia familiar logra disminuir de forma considerable conductas antisociales y de oposición en jóvenes y adolescentes. En una revisión de estudios (ensayos clÃnicos aleatorios) sobre la eficacia de la terapia multisistémica en delincuencia juvenil20, se ha demostrado una reducción considerable en la actividad criminal, la violencia, la cantidad de detenciones y el número de encarcelamientos. El autor arguye que la ventaja de utilizar este tipo de abordaje terapéutico está relacionada con que la intervención sistémica a diferentes niveles se enfoca sobre las causas que, al menos de forma empÃrica, se han correlacionado con las conductas antisociales (déficit en la disciplina y en las relaciones afectivas dentro de la familia, en el grupo de pares y en el funcionamiento social Âincluyendo el escolar y el laboralÂ), además de utilizar estrategias flexibles en el ambiente natural donde aparece el problema. Diamond17 al respecto comenta que «los programas clÃnicos que tratan este tipo de problemas sin usar intervenciones basadas en la familia como un componente del paquete terapéutico, están ignorando seriamente los hallazgos cientÃficos contemporáneos».
Otros programas de investigación demuestran resultados de igual forma positivos al aplicar terapia familiar en poblaciones de adolescentes con problemas de abuso y dependencia de drogas, aunque haya otras aproximaciones terapéuticas que igualmente puedan ser beneficiosas para este problema17. Menos éxito, sin embargo, ha tenido la terapia familiar por sà sola para reducir los sÃntomas del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), si bien hay datos de que su asociación a otros tipos de abordajes terapéuticos puede ser de gran utilidad (incluyendo el psicofarmacológico). Las evidencias de la utilidad del tratamiento familiar en el TDAH lo ubican en la categorÃa II del listado de la APA11.
Por último, hay evidencias consistentes de la utilidad de la terapia familiar en los Trastornos Psicofisiológicos de niños y adolescentes, encontrándose en la literatura cientÃfica estudios que reúnen criterios de las categorÃas I y II del listado del Grupo Operativo de la APA11.
Como ya se ha comentado, parece importante en este momento de la investigación determinar en qué tipos de patologÃas resulta más eficaz emplear técnicas de terapia familiar. El metaanálisis realizado por Diamond et al en 199616 y que abarcaba una selección de trabajos realizados sobre esquizofrenia, depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, otros trastornos de conducta y drogodependencias, concluye que, especialmente, las terapias que cuentan con la familia como uno de los pilares de la intervención han resultado eficaces en el abordaje de la esquizofrenia, los trastornos de conducta y las drogodependencias. No obstante es preciso resaltar de nuevo que muchos de los trastornos mentales no incluidos en estas conclusiones no cuentan con investigaciones rigurosas y a gran escala para llegar a inferencias consistentes sobre la utilidad y eficacia de la Terapia Familiar en su abordaje terapéutico.
En 1993, Shadish et al21 realizaron un complejo, riguroso y completo metaanálisis sobre 163 estudios relativos a la eficacia y la eficiencia de los abordajes familiares en diferentes patologÃas mentales. La conclusión más importante de dicho trabajo es que las terapias familiares y de pareja eran significativamente más efectivas que no hacer tratamiento y al menos tan efectivas como otras formas de psicoterapia.
Algunos autores como Diamond y Siqueland17 se plantean la necesidad de responder en un futuro a la siguiente cuestión: en un trastorno especÃfico ¿que es lo esencial que está relacionado con el funcionamiento familiar y que podrÃa ser modificado por la terapia o el abordaje familiar? Procesos importantes de la vida familiar como tipo y expresión de hostilidad, crÃtica, estilos de comunicación, apego y autonomÃa y manejo de la conducta, pueden tener una mayor importancia relativa en cada trastorno especÃfico. Entendiendo mejor estos procesos, los tratamientos podrÃan dirigirse hacia esos mecanismos de forma más eficiente y efectiva.
Eficacia del abordaje en drogodependencias
Como ya se ha comentado en el párrafo anterior, hay estudios que establecen de forma inequÃvoca la eficacia de ciertos tipos de intervenciones psicoterapéuticas familiares para problemas de delincuencia y otros trastornos de conducta11,17,20. Estos hallazgos tienen implicaciones importantes para el problema del consumo de sustancias de los jóvenes y adolescentes dada su fuerte relación con esos problemas de conducta.
En 1995 el National Institute On Drug Abuse, en su monografÃa n.º 15622 dedica un capÃtulo a una revisión sobre los tratamientos basados en intervenciones familiares en consumidores de drogas y drogodependientes adolescentes y jóvenes. En dicho trabajo los autores hacen una amplia revisión sobre el estado de la cuestión de la que aquà destacarÃamos los siguientes aspectos:
 Hay estilos de intervención que reúnen suficientes evidencias de la eficacia del trabajo familiar con delincuentes juveniles y con drogodependientes23.
 Estas evidencias están basadas en algunos ensayos clÃnicos aleatorios24-28. Aunque algunos de ellos tienen imperfecciones metodológicas, hay otros con mÃnimos problemas de esta Ãndole y muestran significativos avances sobre el tratamiento familiar de los problemas de conducta y drogodependencia en adolescentes y jóvenes.
 Igualmente se ha demostrado que la Terapia Familiar ayuda a retener a los pacientes en los programas de tratamiento28 más que los tipos de intervenciones comunes. La relativamente baja proporción de abandono en las intervenciones que se basan en el trabajo familiar es especialmente importante dada la compleja naturaleza del problema de la adicción y la dificultad para retener a los pacientes en el tratamiento.
 Los resultados terapéuticos de la intervención familiar son superiores cuando se comparan con los tratamientos basados en terapia grupal, educación de padres o intervención multifamiliar26,27.
No obstante estos hallazgos, los autores del informe (22) nos señalan que los estudios que utilizaron en su revisión tenÃan ciertos lÃmites como por ejemplo carecer de suficiente información sobre comorbilidad y tener dificultades para valorar algunas de las dimensiones-criterios definidos por la APA en el DSM-III-R para el diagnóstico de los trastornos por abuso o dependencia de sustancias. Algunos estudios tampoco definÃan el tipo de sustancia de abuso de los pacientes o las medidas o escalas para evaluar la severidad del trastorno. La mayorÃa de las muestras estaban formadas por hombres, de raza europea-americana y no eran suficientemente grandes para medir la influencia del género o la etnicidad.
A pesar de todo ello, es indudable que los ensayos clÃnicos revisados hasta la fecha de la realización del informe del NIDA22 demuestran la eficacia de la intervención familiar para reducir el uso de sustancias entre los adolescentes y jóvenes asà como para retener durante más tiempo a los pacientes y a sus familias en los programas terapéuticos (variable asociada a un mejor pronóstico a medio-largo plazo).
Las intervenciones basadas en la familia que han recibido más atención para su evaluación, dado que han sido especÃficamente diseñadas para actuar en adolescentes y jóvenes con trastornos de conducta (incluyendo la toxicomanÃa) son la Terapia Familiar Estructural Estratégica (TFEE)26, la Terapia Familiar Multidimensional (TFMD)29 y la Terapia Familiar Multisistémica (TFMS)30. Tanto la TFMS como la TFMD son modelos de abordaje que representan una nueva generación de técnicas basadas en la terapia familiar sistémica y en las teorÃas sobre ecologÃa social y del desarrollo. Desde esta perspectiva la conducta individual se considera contextualizada dentro de una red de interconexiones de sistemas sociales, incluyendo el propio individuo, la familia, la escuela, el vecindario, los pares, la comunidad y el ámbito cultural. Todos estos sistemas sociales de referencia pueden, potencialmente, tener impacto sobre el uso de drogas de los adolescentes y también sobre otras conductas problemáticas relacionadas, y por tanto, bien guiados, también pueden convertirse en factores protectores. A través de ensayos clÃnicos aleatorios, tanto la TFMS como la TFMD han mostrado su eficacia para reducir el uso de drogas y las conductas problemáticas asociadas31.
En 1997, Stanton y Shadish32 publicaron un meta-análisis cuyo objetivo era comprobar los resultados que se obtienen en los tratamientos de drogodependientes cuando se utilizan técnicas de intervención familiar (tabla 2). Dicho trabajo analiza en profundidad un total de 15 estudios seleccionados que cumplen los siguientes criterios: a) el sÃntoma de primer interés es la adicción, b) incluyen dos o más condiciones de comparación de las que al menos una de ellas es cualquier clase de intervención familiar o de pareja, y c) los casos eran aleatoriamente asignados a las diferentes condiciones de tratamiento. La muestra completa de este metaanálisis asciende a 1.571 casos, habiendo sido sometidos a tratamiento un total aproximado de 3.500 individuos. Por tanto se trata de un trabajo amplio y metodológicamente riguroso cuyos principales resultados fueron:
 Los estudios clÃnicos controlados sobre la utilización de terapia familiar en pacientes drogodependientes en su mayor parte se atienen a un buen nivel en la calidad de sus diseños.
 Los pacientes que recibieron terapia familiar o de pareja manifiestaban de forma significativa, menor uso de drogas después del tratamiento que los que recibieron otros tipos de terapia no-familiar, tanto en adultos como en adolescentes drogodependientes.
 Igualmente, en los casos en los que se empleó terapia familiar aumentó la tasa de retención en tratamiento y hubo menos abandonos.
 EspecÃficamente, recibir terapia familiar fue más eficaz que recibir consejo individual, terapia grupal y otros tratamientos usuales. Ello no quiere decir que otros abordajes no sean eficaces, aunque estos podrÃan tener mejores resultados si se les añade terapia familiar (por ejemplo, al Programa de Mantenimiento con Metadona).
 La terapia familiar, en comparación con la Psicoeducación Familiar logra mejorar las relaciones conyugales y la integración social tras el tratamiento. En comparación con los grupos de padres ninguna de las dos intervenciones se mostró más eficaz que la otra, aunque son escasos los estudios y las muestras que realizan esta comparación.
 En este meta-análisis no ha sido posible comparar si dentro de las técnicas de Terapia Familiar hay algunas superiores a otras, ya que son escasos los trabajos que abordan esta cuestión.
Recientemente33 se ha publicado una nueva revisión de ensayos clÃnicos que evalúan la eficacia de las intervenciones fundamentadas en la terapia familiar para el tratamiento de adolescentes drogodependientes (tabla 3). Dicha revisión incluye 16 ensayos clÃnicos y cuatro estudios en desarrollo (sólo cinco de esos trabajos forman parte del meta-análisis publicado por Stanton y Shadish en 1997).
Las conclusiones de esta nueva revisión vienen a corroborar los anteriores hallazgos ya mencionados.
 Las terapias basadas en la familia con jóvenes drogodependientes logran más éxito en conseguir comprometer a las familias en los procesos de tratamiento que las intervenciones estándar.
 Asimismo, la adherencia y permanencia al tratamiento es mayor en los programas terapéuticos que incluyen la intervención desde la perspectiva familiar.
 Los abordajes familiares consiguen reducir el nivel de consumo de drogas post-tratamiento y a este respecto se muestran más eficaces que la terapia individual, la terapia de grupo de adolescentes, y la psicoeducación familiar. Además las intervenciones basadas en la familia son igual de efectivas que los grupos de padres o la terapia familiar con una persona. Igualmente reducen las conductas disfuncionales asociadas (por ejemplo, disminuye el número de detenciones post-tratamiento, la agresividad y las conductas antisociales).
 Cinco estudios revisados incluÃan la evaluación de comorbilidad psiquiátrica pre y post-tratamiento y todos ellos encontraron reducciones de sÃntomas psiquiátricos en los adolescentes tratados.
 Los adolescentes drogodependientes que fueron tratados con intervenciones familiares lograron un mejor funcionamiento escolar que los que realizaron tratamientos alternativos.
 La terapia familiar consigue mejorar de forma significativa el funcionamiento en la familia (comunicación, ambiente, flexibilidad, disminución de conflictos, etc.) de los adolescentes drogodependientes.
Un problema que no ha sido abordado en ninguno de estos estudios revisados es la permanencia de los resultados del tratamiento a largo plazo. En efecto, alterar la poderosa trayectoria del abuso de drogas durante la adolescencia es una difÃcil tarea ya que las recaÃdas son comunes entre los adolescentes33. Según estos autores hay mucho que aprender sobre el mantenimiento a largo plazo de los resultados terapéuticos de las intervenciones familiares. La duración o la intensidad del tratamiento familiar a aplicar para lograr los cambios sobre el uso de drogas y las conductas asociadas permanece todavÃa desconocido. Tampoco se sabe si las sesiones de seguimiento mejoran la durabilidad de los resultados obtenidos.
Además, pocos estudios comparan los diferentes modelos de intervenciones familiares, con lo cual se desconoce qué aspectos o componentes de cada intervención o combinaciones de ellos pueden ser en última instancia las que tengan una mayor influencia sobre los cambios. A este respecto resulta necesario realizar ensayos clÃnicos en cuyos diseños se contemplen estas posibilidades, asà como la cantidad, frecuencia, duración e intensidad de la intervención familiar para lograr determinados cambios33.
Por último, otro elemento importante a considerar es el papel que el terapeuta desempeña en todo el proceso. Se conoce, aunque no está bien valorada, medida, ni estudiada la particular influencia de la relación terapéutica con la permanencia del paciente y su familia en el tratamiento. Por tanto, podrÃa estudiarse el nivel de competencia del propio terapeuta como una medida de la eficacia de los resultados terapéuticos.
Conclusiones
1. El campo de la evaluación de la eficacia de las terapias basadas en la familia resulta especialmente difÃcil por dos tipos de razones: a) dentro de lo que se han denominado abordajes sistémicos relacionales hay diferentes técnicas de intervención que, aunque basados en un paradigma teórico común, enfatizan distintos aspectos del modelo, y b) en muchos tipos de patologÃa, se utilizan los tratamientos basados en la familia junto a otros recursos terapéuticos, como los farmacológicos, o las terapias individuales, grupales o los grupos de familiares.
2. Aún contando con estas dificultades, los ensayos clÃnicos efectuados hasta este momento, comparando los abordajes basados en la familia frente a otros tipos de intervención terapéutica, han demostrado su eficacia al igualar al menos los resultados conseguidos con otros tipos de técnicas, asà como a confirmar su superioridad al añadirlos a otros tratamientos en trastornos tales como la esquizofrenia, los problemas conyugales, los trastornos de conducta de jóvenes y adolescentes y las drogodependencias.
3. En drogodependencias, las terapias basadas en la familia han mostrado su eficacia para conseguir aumentar el compromiso de los pacientes y sus familias con los programas de tratamiento, asà como para aumentar la adherencia al tratamiento (incrementar la retención) y disminuir el uso de sustancias postratamiento, mejorar el funcionamiento familiar y la normalización de los pacientes en cuanto a su incorporación social.
4. Quedan algunas cuestiones importantes por aclarar dentro de los abordajes familiares: a) si hay algún tipo de técnica que sea más eficaz que otro; b) cuando se combinan con otros tipos de intervenciones, cual es la fracción de mejorÃa atribuible directamente al abordaje familiar, y c) sobre qué aspectos de la disfunción que supone el trastorno (la conflictiva familiar Âestructura o dinámica familiarÂ, la integración socio-escolar-laboral, los trastornos de comportamiento asociados, etc.) ejerce más influencia el tipo de intervención familiar.
5. Por último, es preciso responder a algunas preguntas que tienen relación con cómo se implementan las terapias basadas en la familia (por ejemplo, la cantidad y frecuencia de sesiones familiares; la realización de sesiones de seguimiento; los aspectos concretos en los que se centran, etc.) y con el papel que juega el terapeuta para lograr los objetivos terapéuticos marcados. A este respecto es preciso recordar que la relación terapéutica (la calidad del trato entre el terapeuta y sus clientes), por cierto escasamente evaluada en todos los trabajos revisados, parece tener gran importancia en determinar la adherencia de los pacientes a los programas terapéuticos34-36, factor este asociado a los resultados a medio-largo plazo cuando hablamos de trastornos o patologÃas con tendencia a la cronicidad.