Definición y objetivo de la vigilancia
La vigilancia de las infecciones nosocomiales se define como la valoración de los casos de infección demostrada según criterios clínicos, microbiológicos y epidemiológicos (tabla 1). Incluye también el análisis de los datos para poder planear y establecer medidas. La vigilancia es posible únicamente con la colaboración conjunta de epidemiólogos hospitalarios, microbiólogos y clínicos. Es de vital importancia transmitir los datos obtenidos a las diferentes divisiones quirúrgicas4.
Sólo una pequeña parte de las infecciones nosocomiales aparecen como una epidemia; siendo en estos casos fácilmente aparentes. La mayoría de infecciones nosocomiales son endémicas, y su extensión es menos evidente2. El objetivo de la vigilancia no sólo consiste en mejorar la detección de las infecciones nosocomiales, sino que es la base para realizar intervenciones en aras a reducir el número de infecciones. El resultado de la vigilancia puede demostrarse solamente con la valoración de los resultados de las medidas adoptadas.
Métodos de vigilancia
Debemos distinguir entre vigilancia activa, la que realiza personal especialmente entrenado no asociado a una especialidad quirúrgica, y vigilancia pasiva, la que realiza el personal de los diferentes equipos quirúrgicos3. La vigilancia activa se basa en documentación disponible del paciente así como datos obtenidos del personal encargado del cuidado del enfermo; en general son datos objetivos, pues la persona encargada de la recogida de datos no forma parte en el cuidado del paciente. El mayor problema de la vigilancia pasiva es que supone un trabajo adicional para el personal encargado del cuidado del paciente y puede ser que no disponga del tiempo necesario. Se recomienda una vigilancia prospectiva, pues permite una actuación inmediata. Una vigilancia retrospectiva, aunque requiere menos tiempo, se obtiene de la recogida de datos de la historia clínica. Existen sistemas establecidos de vigilancia en diferentes países como el Nacional Nosocomial Infeccion Surveillance (NNIS) en EE.UU.1 o el Hospital Infection Surveillance System (KISS) en Alemania7.
Vigilancia de infecciones de heridas quirúrgicas
Para obtener datos objetivos y comparables es un prerrequisito utilizar una definición aceptada. Las definiciones de los centros de control de enfermedades y epidemiología (CDC) se usan ampliamente en todo el mundo5 (tablas 2 a 4). Se recomienda escoger intervenciones estándar que se realicen con frecuencia y que permitan establecer una base. Ha de tenerse en cuenta el riesgo individual de cada paciente por lo que el riesgo debe estratificarse según los riesgos inherentes. Se da un punto a cada una de las diferentes situaciones que conllevan un mayor riesgo:
* Escala de riesgo quirúrgico ASA >= 3.
* Duración de la cirugía > 75% del tiempo habitual para determinado procedimiento.
* Herida clasificada como contaminada o sucia/infectada.
El porcentaje estratificado de heridas infectadas se calcula como un cociente del número de pacientes con infección estratificados según tipo de intervención, puntuación ASA, duración de la cirugía y clasificación de la herida (dato del numerador) y todas las intervenciones estandarizadas estratificadas según los diferentes factores de riesgo (dato del denominador). Las intervenciones realizadas por endoscopia deben analizarse por separado.
Con la ayuda de los valores de referencia de los registros nacionales (NNIS o KISS), el número de infecciones esperadas por cada grupo de riesgo puede calcularse: (Dato referencia por determinado grupo de riesgo = 100) x número de intervenciones en nuestro grupo de riesgo.
El cociente entre el número de infecciones observadas (numerador) y el número de las esperadas (denominador) obtiene el porcentaje de infección estandarizada. Si se acerca a 1 el número de infecciones observadas es igual al de las esperadas: Si es > 1 es que el número de infecciones observadas es mayor a las esperadas según los datos de referencia.
La duración estándar de la vigilancia son 30 días. Este requerimiento es difícil de conseguir debido a la corta estancia hospitalaria actual. La detección de infección en el paciente de alta hospitalaria es costosa y los datos menos fiables. A pesar de esto no se ha recomendado un método de vigilancia específico. Sería ideal una colaboración de los servicios intrahospitalarios con los extrahospitalarios para poder detectar mejor las infecciones después del alta hospitalaria. Cuando existen sistemas de vigilancia extrahospitalaria eficaces, la incidencia de infección de herida en el postoperatorio después del alta hospitalaria ocupa una tercera parte de las infecciones6.