Notas preliminares
El colgajo dorsal en bandera como plastia de transposición proximal con pedículo cutáneo del tipo "patrón axial" fue descrito por primera vez por Vilain en 19525,6.
Gracias a su radio de giro, el colgajo dorsal en bandera se utiliza sobre todo para cubrir defectos laterales de los dedos en la cara extensora de la primera y segunda falanges, así como del pulpejo del pulgar. El colgajo dorsal en bandera es insensible, por lo que la indicación de corrección del defecto en la cara flexora de la primera falange es muy limitada.
La ventaja del colgajo dorsal en bandera con respecto al colgajo digital cruzado desepitelizado ("invertido"), que también podría utilizarse para cubrir defectos dorsales de los dedos2, es su mayor radio de transposición. Igual que en el caso del colgajo digital cruzado invertido, el colgajo dorsal en bandera tampoco requiere anastomosis microquirúrgica alguna, con lo que está al alcance de cualquier cirujano sin experiencia en microcirugía.
La piel de la cara extensora de la primera falange está irrigada por la arteria digital dorsal, una rama terminal variable de la arteria metacarpiana dorsal. También puede haber ramas dorsales de las arterias digitales palmares. Las falanges segunda y tercera se irrigan sobre todo con ramas laterales de las arterias digitales palmares propias que discurren en dirección dorsal1,4. El retorno venoso sigue las venas cutáneas dorsales y las venas que acompañan a las arterias8. Algunos autores sostienen que el colgajo en bandera es fundamentalmente una plastia venosa3.
Principios quirúrgicos y objetivos
Cobertura de un defecto dorsal del dedo y del pulpejo del pulgar mediante un colgajo de transposición con pedículo proximal dorsal (colgajo en bandera) de la segunda falange del dedo contiguo. El pedículo del colgajo no debe ser más ancho que la mitad de la anchura del dedo y alcanzar como máximo el centro de la primera falange en dirección proximal. En el pedículo se encuentran la arteria digital dorsal, la rama dorsal del sistema vascular palmar que asciende por la zona proximal de la primera falange y las venas cutáneas dorsales. El procedimiento se hace en dos tiempos: el primero consiste en obtener el colgajo y cubrir el defecto y el segundo, en el que se corta el pedículo del colgajo, se realiza transcurridas tres semanas.
Ventajas
Plastia de colgajo segura gracias a una anatomía vascular relativamente constante en la primera falange del dedo.
Buenos resultados estéticos y funcionales.
Con una técnica correcta no son de esperar trastornos funcionales en la zona donante.
No se necesitan anastomosis vasculares microquirúrgicas. El colgajo dorsal en bandera también está al alcance de cirujanos sin experiencia en microcirugía.
Desventajas
Colgajo insensible.
Radio de transposición menor debido a la longitud limitada del pedículo.
Intervención en dos tiempos.
Requiere además un injerto cutáneo de espesor completo o parcial.
Zona donante expuesta.
A veces la zona donante, cubierta con un injerto cutáneo, deja una cicatriz poco estética.
Indicaciones
Defectos dorsales de tejidos blandos en la primera y segunda falanges hasta un tamaño de unos 3 ´ 3 cm.
Defectos de tejidos blandos en el pulpejo del pulgar.
Defectos de tejidos blandos de la cara flexora de la primera falange.
Contraindicaciones
Defectos extensos de tejidos blandos.
Heridas complejas de la mano con múltiples heridas en los dedos.
Operaciones o heridas previas en la cara extensora del dedo donante.
Necesidad de una plastia sensible.
Infecciones.
Falta de cooperación del paciente (inmovilización y fisioterapia).
Información para el paciente
Riesgos quirúrgicos habituales.
Procedimiento en dos tiempos.
El riesgo de necrosis parcial o completa del colgajo, cuya vitalidad depende de la irrigación sanguínea (riego insuficiente del colgajo por pliegue o trombosis en los vasos del pedículo).
Advertir de la necesidad de una semana de inmovilización.
Se necesitará un injerto cutáneo para cubrir el defecto de la zona donante.
Riesgo de problemas de cicatrización o de cicatrices poco estéticas en la zona donante.
Advertir de la posibilidad de pérdida o limitación de la sensibilidad.
Preparación para la intervención
Valoración clínica meticulosa del defecto que va a cubrirse, sobre todo en cuanto a su tamaño y profundidad tras el desbridamiento.
Comprobación de las condiciones de la piel y del riego de la zona donante potencial.
Instrumental
Instrumental para cirugía de la mano.
Instrumental para microcirugía.
Dermatomo o bisturí Humby para obtención de capas cutáneas.
Gafas de aumento.
Gomaespuma estéril y delgada para hacer una plantilla del tamaño y posición del colgajo.
Anestesia y posición del paciente
Anestesia de plexo; alternativamente anestesia intravenosa regional o anestesia general.
Decúbito supino; brazo extendido sobre apoyabrazos.
Isquemia de antebrazo.
Técnica quirúrgica
Figuras 1 a 6
Figura 1. Desbridamiento del defecto. Dibujo de los límites del colgajo y del pedículo del colgajo. Es importante observar que la anchura del pedículo debe medir como máximo la mitad de la anchura del dedo. El pedículo se encuentra al lado del defecto que va a cubrirse y debe incluir al menos una gran vena de la cara dorsal del dedo.
Figura 2. Recortar los contornos distal y lateral del colgajo. Disecar desde el extremo distal hacia el proximal protegiendo el peritenón de la aponeurosis extensora. El pedículo del colgajo no debe rebasar la mitad de la primera falange en dirección proximal para asegurarse de que la rama dorsal de la arteria digital palmar propia, que discurre en dirección dorsal a una altura variable de la articulación metacarpofalángica, queda en el colgajo. En el pedículo también quedarán la arteria digital dorsal y las venas cutáneas.
Figura 3. Tras abrir el torniquete y controlar el riego, el colgajo cutáneo levantado se traspone sobre el defecto y se sutura sin tensiones. El pedículo no se puede doblar más de 90º para no poner en riesgo el riego. La zona donante del colgajo y la cara palmar del pedículo se cubren con un injerto de piel de espesor parcial del antebrazo proximal (0,3 mm).
Figura 4. La zona donante del colgajo cubierta con un injerto se ocluye con un vendaje anudado durante 5 días. Aplicación de un vendaje de gasa estéril, pomada y una férula palmar para dos dedos en posición intrínseca-plus durante una semana.
Figuras 5a y 5b. Tras cortar el pedículo cutáneo (bajo anestesia local o de conducción) y practicar un discreto desbridamiento, se adapta definitivamente el colgajo a la zona de recepción (a) y se cierra la donante (b).
Figura 6. Sobre la articulación interfalángica del índice se aprecia la zona reparada, que es indolora y estética. La zona donante del dedo corazón también es indolora.
Tratamiento postoperatorio
Posición elevada de la mano operada.
Fisioterapia de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica distal de los dedos unidos en cuanto se quite la férula.
Inmovilización con férula de escayola durante una semana y después fisioterapia.
Retirada del vendaje anudado de la zona donante, cubierta con un injerto de espesor parcial, a los 5 días.
Retirada de puntos a los 12-14 días.
Controles periódicos del riego sanguíneo del colgajo.
Una vez asegurada la cicatrización de las heridas, nueva operación ambulatoria con sección del colgajo a las 3 semanas (posible con anestesia local o de conducción).
Cuidado de la cicatriz.
Errores, riesgos, complicaciones
Si se lesiona el peritenón o la aponeurosis extensora del dedo donante hay riesgo de trastornos de la cicatrización del injerto de espesor parcial o completo y de limitaciones del movimiento provocadas por adherencias entre el tendón y el injerto cutáneo.
Riego insuficiente del colgajo debido a un pliegue del pedículo: control de la posición de los dedos.
Limitaciones de movimiento y rigidez articular a causa de una posición incorrecta y dejadez en la terapia de movimiento: fisioterapia.
Pérdida del colgajo: esperar su demarcación; requiere una nueva cobertura del defecto.
Inflamación de tejidos blandos: tratamiento antiinflamatorio local y sistémico (mantener en posición elevada, antiinflamatorios no esteroideos).
Las infecciones se deben tratar según las normas de la cirugía séptica.
Resultados
En 2006 se trató con un colgajo dorsal en bandera a diez pacientes (todos varones) de una edad media de 39 años. Tres pacientes presentaban defectos en el pulpejo del pulgar. Los pacientes restantes tenían defectos de tejidos blandos en la cara extensora, distales y proximales a la primera articulación interfalángica del índice. Las causas principales fueron heridas de sierra radial y aplastamientos, además de infecciones. El período de control posquirúrgico medio fue de ocho meses.
Nuestros resultados coinciden básicamente con los datos publicados en la bibliografía3,7. Todos los colgajos cicatrizaron sin problemas ni pérdidas (fig. 6). Aunque el colgajo dorsal en bandera es insensible, en todos los colgajos se observó una sensibilidad a la presión, medida con un monofilamento definido (n.º 5,07) y expresada por los pacientes subjetivamente como una sensación de hormigueo. Seis pacientes reflejaron discriminación entre frío y calor y entre punta afilada o roma. La discriminación de dos puntos (medida con la estrella de Greulich) en el pulpejo del pulgar fue superior a 10 mm. El dolor medio medido en la escala analógica visual (EAV) fue de 0,3 (± 0,5) en reposo, y de 2,3 (± 2) bajo carga. El resultado estético medido con una escala de 1 a 10 (1 = aspecto muy agradable, 10 = aspecto deforme) se valoró con una media de 4,1 (± 2,2).
En todos los pacientes, los injertos cutáneos cicatrizaron sin dolor en la zona donante. En esta zona todos los pacientes conservaron una sensibilidad protectora (medida con el monofilamento). Cuatro pacientes podían distinguir entre frío y calor. El dolor medio (EAV) medido en la zona donante del colgajo del dedo corazón fue de 0,2 (± 0,4) en reposo y de 1,2 (± 2,4) bajo carga.
No se detectó ninguna limitación de la fuerza de pellizcado (medida con el pellizcómetro) comparada con el lado opuesto. Sólo en un paciente se observó una limitación del movimiento. Ésta afectaba a la articulación interfalángica proximal del índice tras extraer un colgajo para cubrir un defecto en el pulpejo del pulgar. La causa fue una fisioterapia inadecuada por falta de colaboración del paciente. Se valoró la afección funcional del paciente con la escala DASH ("Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire"). Alcanzó valores medios de 16,4 (± 15,9). Este valor relativamente alto no es una consecuencia de la plastia, sino que se debe al patrón primario de la lesión.
Correspondencia
Dr. Felix Stang
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